病歷書寫規(guī)范和核心制度

1、病歷書寫規(guī)范與 醫(yī)療核心制度,,,,六安市立醫(yī)院 江宏杰,病歷書寫的意義,真實反映患者病情反映醫(yī)療質量、學術水平和管理水平判定法律責任的重要依據醫(yī)療保險付費的憑據醫(yī)院等級評審的基礎資料,,病歷書寫應適應新形勢,醫(yī)療事故處理條例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關于民事訴訟證據的若干規(guī)定 —— 舉證倒置,,患者對病歷資料的知情,中國大陸 復印病歷中的客觀資料中國臺灣

2、 復印病歷中的客觀資料法國 復印美國 查閱、復印荷蘭 查閱、復印瑞典 查閱、復印意大利 查閱、復印比利時 查閱、復印,,病歷書寫相關規(guī)定核心醫(yī)療制度在病歷中的體現陜西省住院病歷評分標準,病歷書寫注意事項,用中文書寫，使用規(guī)范用語無錯別字、自造字及

3、非國際通用的中文和英文縮寫內容真實完整，重點突出,,病歷書寫注意事項,用藍黑墨水書寫出現錯字時,用雙橫線劃在錯字上不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡,,所有情況下都能劃雙橫線進行修改嗎？,多處修改的病歷的證據作用如何？,病歷書寫注意事項,醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！需修改時：用紅筆注明“取消”字樣，并簽名其他不能劃雙橫線修改的記錄及內容……,,病歷書寫注意事項,實習生書寫的各項記錄，須經上級醫(yī)師審閱和作必要的修改和補充，并簽名，

4、注明日期若修改內容較多，應將該記錄重抄上級醫(yī)師應用紅筆審改實習生書寫的病歷實習生書寫完相應記錄后，應主動請帶教老師審簽病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名,,術語及用語辨析,心肺腹未見異常繼觀/繼觀病變生命體征平穩(wěn)COPD，SLE待上級醫(yī)師查房慢支，高血壓，紅斑狼瘡, 蛛血, 冠心病診療計劃：完善各項檢查,,病歷首頁的書寫,實際住院天數　　　可依據體溫單病程天數–1計算　　　住院不足24小時者，計為1天入院時情

5、況 危：病人生命體征不平穩(wěn)，須立即搶救 重：急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性 中毒和意外損傷 一般：除危、重以外的其他情況,,病歷首頁的書寫,主要診斷，其他診斷醫(yī)院感染名稱損傷和中毒的外部原因ICD-10：指國際疾病分類第十版 藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱 HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab診斷符合情況搶救,,病歷首頁的書寫,治愈的判定衛(wèi)生部《疾病療效評定標準

6、》中，有九種不能評定為治愈的疾?。悍涡牟　⒐谛牟?、風心病、高心病、慢性腎小球腎炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒癥、此外，矽肺、肺氣腫等疾病亦不應判定為治愈惡性腫瘤能判定為治愈的條件：經手術根治且無明顯轉移灶發(fā)現良性腫瘤能判定為治愈的條件：病灶手術切除,,病歷首頁的書寫,手術、操作名稱：指手術和非手術操作（診斷性和治療性）名稱手術、操作編碼：ICD-9-CM-3,,病歷首頁的書寫,手術切口分類Ⅰ類 無菌切口 充分

7、無菌準備下，手術部位可以做到無菌的切口：軀干及不切開空腔臟器的胸腹部手術切口，如顱腦、視覺器、四肢等Ⅱ類 可能沾染的切口手術中必須切開或離斷與體表相聯通并有沾染可能的空腔臟器之手術切口：消化道、呼吸道、泌尿道；會陰、陰囊等不易徹底消毒皮膚的切口,,病歷首頁的書寫,Ⅲ類 沾染的切口臨近感染區(qū)域組織及直接暴露于感染物的切口：各部位的膿腫切開等,,病歷首頁的書寫,愈合等級甲級 愈合優(yōu)良，即沒有不良反應的初期

8、 愈合乙級 愈合欠佳，即愈合有缺點（如血 腫、積液、皮膚壞死、切口破裂 等），但切口未化膿丙級 切口化膿，即因化膿須將縫合的 切口分開或切開引流,,病歷首頁的書寫,闌尾切除術膽囊切除術腦膿腫清除術清宮術疝修補術扁桃體摘除術腦膜瘤切除術,舌癌根治術清創(chuàng)縫合術骨折切開復位術肺葉切除術包皮環(huán)切術 剖宮產術輸卵管切除術

9、,,病歷首頁的書寫,輸血病人輸血前的9項檢查特殊檢查項目指病人在本次住院期間進 　行的CT、MRI、彩色多普勒檢查以及其 他單價超過100圓的檢查項目,,病歷首頁的書寫,住院病案中三級醫(yī)師負責制的體現 正/副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師/進修醫(yī)師/研究生實習醫(yī)師已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的進修醫(yī)師以及研究生實習醫(yī)師，若未將執(zhí)業(yè)地點轉至本院，其書寫的各種記錄應有帶習老師簽名“科主任”欄簽

10、字者的條件 ⑴科主任；⑵科主任指定的負責人,,三級查房內容,主任/ 副主任醫(yī)師查房及時解決疑難病歷的診斷和治療。審查新入院、疑難病例或危重患者的診斷、治療計劃審查重大手術的適應癥及術前準備情況決定重大手術及特殊檢查治療重點幫助主治醫(yī)師解決診療工作中未能解決的問題抽查醫(yī)囑、護理執(zhí)行情況與病歷書寫質量,三級查房內容,主治醫(yī)師查房對所管病人進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明確、分型不清、治療效果不好的患

11、者進行重點查房對出院、轉院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師檢查下級醫(yī)師病歷書寫質量及其他醫(yī)療質量，及時發(fā)現問題并給予指導檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果,三級查房內容,住院醫(yī)師查房重點巡視重危、疑難、診斷不清、新入院及手術患者，同時巡視一般患者審查各種檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑負責指導實習醫(yī)師書寫病歷并予以修改詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行負責書寫病歷相關

12、內容,入院記錄書寫要求（1）,由住院醫(yī)師于病人入院后24小時內完成一般項目填寫齊全主訴體現主要癥狀或體征及持續(xù)時間，能導出第一診斷現病史必須與主訴相關，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陰性或陽性資料等,,入院記錄書寫要求（2）,既往史、個人史、月經生育史、家族史齊全體格檢查項目齊全有?？?/p>

13、或重點檢查診療計劃：擬作的檢查項目 初步治療措施初步診斷,,住院病歷中的幾個“診斷”,病人入院，醫(yī)師書寫入院病歷或住院病歷時，應用“初步診斷”字樣病人出院時，診斷與入院時完全一致時，應在入院病歷或住院病歷相應格式中書寫出院診斷若病人出院時診斷與入院時不一致或不完全一致時，應書寫修正診斷若病人死亡，應書寫死亡診斷，并注明日期,,住院病歷出現“入院診斷”字樣是否應該,病程記錄書寫要求（1）,首次病程記錄應

14、在患者入院8小時內由住院醫(yī)師完成，內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃四部分日常病程記錄可由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫病?；颊吒鶕∏殡S時書寫，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘一般病人每天或隔日一次病情穩(wěn)定的慢性病患者每周2次,,病程記錄書寫要求（2）,及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結果異常的處理措施記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿

15、有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當天的病程記錄,,病程記錄書寫要求（3）,病?；颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞夅t(yī)師的意見,,三級查房記錄書寫要求,病程記錄須及時準確的反映三級查房情況住院醫(yī)師應詳盡記錄上級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等,,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（1）,首次查房記錄時間要求病危者—入院后當天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小時以內遇節(jié)假日及雙休日

16、可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房,,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（2）,首次查房記錄內容要求核實下級醫(yī)師書寫病史有無補充體征有無新發(fā)現陳述診斷依據與鑒別診斷分析提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑,,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（3）,常規(guī)查房記錄病危者 至少每天一次病重者 每日一次或隔日一次一般病人 每周1?2次,,主任醫(yī)師查房記錄書寫要求,主任、副主任醫(yī)師首次查房記錄時間要求72小時以內（三

17、級醫(yī)院）病程記錄中的上級醫(yī)師查房記錄要求病 危 者——每天病 重 者——48小時以內病情穩(wěn)定者——7天內,,上級醫(yī)師查房記錄書寫要求,不同級別上級醫(yī)師首次查房時間順序主治醫(yī)師在前正副主任醫(yī)師在后,,危重患者搶救制度,一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師或職稱最高的醫(yī)師主持及時向危重患者家屬或代理人講明病情或預后，充分履行告知義務……,,搶救記錄書寫基本要求,病情變化情況搶救時間及措施參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)

18、技術職務、在現場的患者親屬姓名及關系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求搶救記錄時間具體到分鐘如因搶救危急患者，未能及時書寫，應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明,,手術審批權限,特殊手術需填寫《術前小結及手術計劃核準書》，報請業(yè)務院長批準后，在醫(yī)務科備案重要器官的切除可能導致毀容或致殘的可能引起司法糾紛的疑難手術被手術者系外賓、華僑……高干、名人…………,,術前討論,病情較重、手術難度較大（中等以上手術）、致殘

19、或新開展的手術副主任以上醫(yī)師主持術前討論詳細內容記入《術前討論記錄本》病歷中的術前討論記錄最終討論結果：術前診斷及診斷依據、術前準備情況、擬行手術方案及麻醉選擇、可能出現的意外及防范措施、總結意見、記錄人及記錄時間等,,與手術相關病歷的書寫要求,手術前術前一天有主管醫(yī)師查看病人的病程記錄術前一天有第一術者查看病人的記錄麻醉師查看病人的記錄術前小結術前討論（中等以上的手術）手術同意書以及麻醉同意書，患者和告知醫(yī)師的簽名

20、按規(guī)定應有的審批或授權記錄,,與手術相關病歷的書寫要求,手術后手術記錄：24小時內完成，術者或由術者委托第一助手完成，術者應簽名術后首次病程由參加手術的醫(yī)師在術后即時完成術后連記三天病程術后三天內有上級醫(yī)師查看病人的記錄,,與手術相關病歷的書寫要求,麻醉記錄單麻醉醫(yī)師查看病人的記錄應記錄出院前一天手術病人的情況，包括癥狀、體征、術后傷口情況及有無引流管、拆線否、以及需要向病人及家屬交代的內容,,階段小結書寫要求,長期住院病歷

21、應每月作一次病情階段小 結，對原診斷的修改及新診斷的提出均應說明理由階段小結格式同出院記錄，只是將出院 醫(yī)囑改成診療計劃交接班記錄、轉科記錄均可代替階段小結,,出院記錄書寫要求(1),由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師于病人出院24小時內完成一般項目：姓名、性別、年齡、入院日 期、手術日期、出院日期主訴入院時情況（簡要病史、主要的體格檢查、輔助檢查）入院診斷,,出院記錄書寫要求(2),診療經過出院

22、診斷出院醫(yī)囑出院時需向病人交代的出院后注意事項： 如定期復查血象、監(jiān)測血糖、在醫(yī)師指 導下逐量遞減激素用量、隨診日期等出院時帶藥藥名及用法,,對住院病人加強告知,入院須知自動離院責任書委托授權書特殊檢查、治療、手術同意書醫(yī)保病人特殊治療、特殊用藥同意書高價值醫(yī)療耗材使用同意書放棄搶救患者近親屬的意見及簽名病危通知書、死亡認定書,,住院期間能否請假？,入院須知,您的責任護士是：病房護士長是：您的主管醫(yī)師

23、是：您的主治醫(yī)師是：病員簽字：■■■家屬簽字：■■■日 期：■■■,住院病人授權委托書,……住院期間，我委托 負責我的一切診療事宜。委托授權人： 年 月 日我已明白我的權利與義務和授權范圍，同意接受委托。被授權人：姓名：

24、 年齡： 性別： 身份證號： 家庭住址： 電話： 與委托人關系：,患者,被授權人,被授權人,被授權人的權利和義務,被授權人的權利被授權人的義務如何保證此后所簽患方知情同意書的有效性？,特殊檢查、治療和用藥建議書,常見缺陷：缺患方意見－－

25、 “同意或不同意”,手術志愿書,1～20項為手術并發(fā)癥21項為特殊耗材等的告知22項為如不進行手術，可能的風險（!）常見缺陷：對1～20項采取“√”的方式告知醫(yī)師非手術醫(yī)師/管床醫(yī)師家屬或代理人簽字欄的簽字者非被委托人,,行為違法,不履行告知義務,知情同意的過程,了解的過程尊重的過程溝通的過程,三個：,告知的標準,全面告知通俗告知精確告知真實告知,四

26、項：,告知的附加“兜底式”條款,知情告知應當采取非窮盡式列舉方式在列舉的主要問題后增加 “其他可能出現的不良后果”等類似內容如有，最終判決結果可能是完全相反的，至少有較大的抗辯空間,“兜底式”條款后能否補充內容？,對知情同意的認識,并發(fā)癥的特點：可預見性、不確定性、 相對可避免性并發(fā)癥的免責條件：風險預見義務；風險告知義務；

27、 風險回避義務；醫(yī)療救治義務,知情同意是一紙同意書嗎？,有了知情同意書，一旦出現并發(fā)癥，醫(yī)師能免責嗎？,保證手術同意書的合法性,告知者：手術醫(yī)師患 方：患者本人和授權委托人項目完整無涂改“其他”項目后不可添加具體告知內容變更手術內容及術式時注意事項,關于手術同意書屬醫(yī)療合同，是否應一式兩份的爭論,知情告知常見缺陷,未簽署知情告知同意書項目不全/錯位/錯誤由未被授權者簽署知

28、情同意書無授權委托書由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師履行告知事宜非手術醫(yī)師、第一助手或管床醫(yī)師履行告知事宜,病歷中必須由住院醫(yī)師書寫的記錄,入院記錄首次病程記錄階段小結交接班記錄,搶救記錄出院記錄死亡記錄,病程記錄與其他記錄的關系,醫(yī)囑檢查報告單■護理記錄與其他記錄的一致性,住院病歷完成時限,即時6小時內8小時內當天次日48小時內72小時內24小時內,每天1次每天1～2次連記3天每周2次每月1次7天內出院后

29、3天內記錄時間具體到分鐘,病歷質量控制的三個環(huán)節(jié),基礎質量環(huán)節(jié)質量終末質量,病歷質量的責任人,院長是醫(yī)院醫(yī)療質量的第一責任人科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任人醫(yī)療質量監(jiān)控部門負責對全院醫(yī)療質量進行監(jiān)控科主任對出科病歷質量負責（轉科病歷？）各級各類醫(yī)務人員要對所書寫、審簽的醫(yī)療文書負責：醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員等,住院病歷質量控制,醫(yī)院病歷質量按百分制進行評價≥90分為甲級89.9～75分為乙級＜75分為丙級醫(yī)院等級評審要