糖尿病周圍神經病

1、糖尿病周圍神經病診斷和治療共識,,引 言,糖尿病周圍神經病(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病的常見并發(fā)癥常見類型：遠端對稱性多發(fā)性周圍神經病 (distal symmetric polyneuropathy, DSPN) 和自主神經病,內 容,臨床癥狀和體征 輔助檢查 診斷標準 鑒別診斷 治療,臨床癥狀和體征,病 史 體 格 檢 查 注 意 事 項,病

2、 史,問診要點：肢體麻木、疼痛等感覺異常：感覺異常的性質、分布范圍和發(fā)生發(fā)展的規(guī)律感覺障礙是否符合周圍神經分布肢體疼痛是否符合神經痛的特點自主神經受累：排汗異常、腹瀉、便秘、性功能障礙肢體肌肉無力和萎縮：通常相對較晚,體 格 檢 查,感覺檢查：有無振動覺、痛覺、觸壓覺、溫度覺減退及痛覺過敏通常以下肢遠端更為明顯，嚴重者可有感覺共濟失調運動檢查：肌力及肌營養(yǎng)狀況通常出現相對較晚,體 格 檢 查,腱反射檢查

3、：通?？沙霈F腱反射減低或消失尤以跟腱反射為著自主神經功能檢查：注意有無足部皮膚發(fā)涼、干燥以及變薄、潰瘍注意患者臥位和立位的血壓和心率變化等,注 意 事 項,重視下肢的感覺障礙和腱反射檢查詢問患者有無偏食、飲酒史、藥物或毒物接觸史以及家族史等，從而有助于對病因進行鑒別。注意與中樞神經系統感覺通路病變、功能性疾病或內外科相關疾病進行鑒別。,輔 助 檢 查,生化檢查 神經電生理檢查 影像學檢查 神經或皮膚活體組織檢查

4、 其他自主神經功能測定,生 化 檢 查,血糖相關檢查：糖耐量試驗 (OGTT) 和糖化血紅蛋白測定 (周圍神經病患者常規(guī)進行)為明確病因或鑒別，可選擇性進行下列檢查，如：血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤篩查、免疫指標、免疫固定電泳、甲狀腺功能、葉酸和維生素B12檢測等，必要時可進行毒物篩查、腰椎穿刺腦脊液檢查等。,神經電生理檢查,神經電生理檢查意義：能夠確認周圍神經病變輔助判斷其類型以及嚴重程度發(fā)現其亞臨床周圍神經病變,神經電生理檢查

5、,1. 神經傳導測定2. 針極肌電圖檢查3. F波和H反射4. 皮膚交感反應測定5. 定量感覺測定6. 其他：心率變異度測定、痛覺誘發(fā)電位,神經傳導測定,針極肌電圖檢查,可見異常自發(fā)電位：運動單位電位時限增寬、波幅增高，大力收縮時募集減少。證實運動神經軸索損害發(fā)現亞臨床病變協助不同神經病變分布類型的定位自主神經或感覺神經受累為主時陽性率較低,F波和H反射,可有潛伏期延長 以下肢神經為著,皮膚交感反應

6、測定,有助于發(fā)現交感神經通路的異常。表現為潛伏期延長，波幅降低或引不出波形。,定量感覺測定,可以定量評估深感覺和痛溫覺的異常，常用于DPN的臨床研究；對于痛覺纖維的評估，有助于小纖維神經病變的判斷；對糖尿病自主神經病的診斷有輔助作用。,其他神經電生理檢查,心率變異度測定可反映副交感神經的功能，是診斷小纖維受累為主周圍神經病變的主要方法之一。痛覺誘發(fā)電位也可以評估痛覺通路的異常，目前主要用于臨床研究。,影像學檢查,神經根或叢病變者

7、，排除脊柱與椎管內病變和盆腔內占位性病變。,神經或皮膚活體組織檢查,皮膚活體組織檢查有助于小纖維神經病的診斷，在糖尿病自主神經病的診斷中具有一定價值。神經活體組織檢查主要用于鑒別其他疾病，并非診斷DPN的常規(guī)手段，僅在病因診斷困難的情況下根據病情選擇。,其他自主神經功能的測定,測定臥位和立位或Valsalva試驗引起的血壓變化和心率變化，可以反映心臟自主神經功能；B超檢測膀胱殘余尿和尿動力學測定有助于排尿困難的鑒別診斷。,糖尿病

8、周圍神經病的診斷標準,糖尿病周圍神經病診斷的基本條件糖尿病周圍神經病的分類,糖尿病周圍神經病診斷的基本條件,明確患有糖尿病存在周圍神經病變的臨床和(或)電生理的證據排除導致周圍神經病變的其他原因,糖尿病周圍神經病的分類,1．遠端對稱性多發(fā)性周圍神經病2．糖尿病自主神經病3．糖尿病單神經病或多發(fā)單神經病4．糖尿病神經根神經叢病5．其他糖尿病相關周圍神經病,遠端對稱性多發(fā)性周圍神經病,最常見類型隱襲起病，緩慢發(fā)展，臨床表現對

9、稱，多以肢體遠端感覺異常為首發(fā)癥狀，可呈現手套-襪套樣感覺障礙早期即可有腱反射減低，尤以雙下肢為著可伴有自主神經受損表現早期肌無力和肌萎縮通常不明顯,糖尿病自主神經病,以自主神經病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。一般隱襲起病，緩慢發(fā)展。表現有排汗異常、胃腸道癥狀、性功能減退、排尿困難、直立性低血壓以及靜息時心動過速等。由于小纖維受累，發(fā)生心絞痛或心肌梗死時可無心前區(qū)疼痛的表現，發(fā)生嚴重心律失常時猝死的風險增加。,糖尿病單神經病或多發(fā)單神經病,

10、以正中神經、尺神經、腓總神經受累多見，常隱襲發(fā)病，也有急性起病者。在神經走行易受嵌壓部位(如腕管、肘管、腓骨小頭處)更容易受累。腦經神亦可受累，如動眼神經、外展神經、面神經等，通常為急性起病。,糖尿病神經根神經叢病,也稱糖尿病性肌萎縮或痛性肌萎縮少見常見于腰骶神經根神經叢分布區(qū)急性或亞急性起病，表現為受累神經支配區(qū)的疼痛和感覺障礙，相繼出現肌肉無力和萎縮，以下肢近端為主，可以單側或雙側受累。診斷時需要首先除外其他原因的神經根或

11、神經叢病變。,其他糖尿病相關周圍神經病,糖尿病前周圍神經病是糖耐量異?；蚩崭寡鞘軗p相關的周圍神經病，臨床特點和DPN相似。糖尿病治療相關的周圍神經病較為少見通常在采用胰島素或其他方法過于快速地控制血糖后出現，主要表現為急性遠端對稱性神經痛，疼痛往往較為難治，部分患者在1~2年后可自發(fā)緩解。,鑒別診斷,當臨床存在明顯的肢體無力或神經電生理顯示傳導速度明顯減慢時，診斷DPN應該慎重臨床常需要與其鑒別的疾病包括：慢性炎性脫髓鞘性多

12、發(fā)性神經根周圍神經病、營養(yǎng)缺乏、中毒、異常球蛋白血癥、甲狀腺功能減退、惡性腫瘤、結締組織病、感染性疾病以及遺傳病等。DPN為排除性診斷，但臨床表現典型時，通常不需要進行各種復雜的檢查。,糖尿病周圍神經病的治療,1. 病因治療2. 針對發(fā)病機制的治療3. 神經營養(yǎng)修復藥物4. 對癥治療5. 預防,病 因 治 療,積極控制血糖和糖化血紅蛋白水平，保持血糖穩(wěn)定建議將糖化血紅蛋白控制在7％以內，但具體控制程度應個體化,針對發(fā)

13、病機制的治療,抗氧化應激作用的藥物：如α-硫辛酸改善代謝紊亂類藥物：如醛糖還原酶抑制劑各種改善微循環(huán)的藥物但是，臨床研究顯示當DPN發(fā)生后，目前尚無藥物能夠逆轉周同神經病變的進展。,神經營養(yǎng)修復藥物,臨床可選擇多種B族維生素類(如硫胺素和甲鈷胺等)作為針對神經營養(yǎng)修復的輔助治療藥物。,對 癥 治 療,神經痛臨床有多種藥物可以改善患者神經痛的癥狀，如阿米替林、加巴噴丁、普瑞巴林、度洛西汀、文拉法辛等。,對 癥 治 療,自主神經病變