靜脈血栓栓塞防治進展

1、靜脈血栓栓塞癥防治進展,,,近年來國際靜脈血栓栓塞癥領域迅猛發(fā)展,?靜脈血栓栓塞癥(VTE)備受關注血栓領域?qū)W術機構(gòu)血栓領域相關雜志血栓領域相關專家?靜脈血栓栓塞防治研究不斷開展臨床研究不斷開展循證指南不斷更新VTE防治網(wǎng)絡體系初見端倪,,靜脈血栓栓塞癥主要表現(xiàn)形式1、肺栓塞（PE)2、深靜脈血栓形成（DVT),VTE國際現(xiàn)狀,美國VTE的發(fā)生例數(shù)>90萬/年，其中有29.64萬例死亡，23.60萬例PTE和37

2、.64萬例癥狀DVT。歐盟6個主要國家VTE的發(fā)生例數(shù)>100萬/年，其中有37萬例死亡，29.59萬例PTE和46.57萬例癥狀DVT國內(nèi)流行病學研究資料顯示，腦卒中住院患者DVT發(fā)生率21.7%；,,ICU患者DVT發(fā)生率15.12%；關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率20.6%-58.2%；股骨干骨折和髖部骨折術后DVT的發(fā)生率分別為30.6%和15.7%。現(xiàn)今，全球VTE發(fā)生率居高不下，中國也高達300萬例/年，且存在高

3、漏診率、高誤診率。,我國靜脈血栓防治領域面臨的挑戰(zhàn),?觀念問題√ 認識嚴重不足：醫(yī)務人員、公眾、政府、媒體?規(guī)范問題√ 臨床表現(xiàn)無特異性，易漏診和誤診√不同學科對PTE-DVT的診治水平差異較大,,?預防問題√預防意識淡薄，人群預防率低，預防措施不足?----構(gòu)建靜脈血栓栓塞癥規(guī)范防治體系迫在眉睫！,省內(nèi)已經(jīng)在全院建立血栓預防體系的醫(yī)院,徐州醫(yī)科大附屬醫(yī)院蘇州大學附屬一醫(yī)院蘇州大學附屬二醫(yī)院南通醫(yī)學附屬醫(yī)院南京省人民

4、醫(yī)院南京鼓樓醫(yī)院南京軍總醫(yī)院,2016年11月18日我院成立血栓小組,1、制定《院內(nèi)靜脈血栓護理小組工作目標》2、建立院內(nèi)靜脈防栓小組3、制定防栓小組各項規(guī)范4、召開動員會進行防栓知識培訓,,?醫(yī)院內(nèi)VTE防治和管理體系建立√提高意識；普及知識 定期培訓√規(guī)范診治；會診與轉(zhuǎn)診 加強管理√繼續(xù)教育學習班 質(zhì)量控制,,,,不重視

5、預防VTE的原因,常將VTE作一般的術后反應，認為VTE 發(fā)生率低而未加重視擔心用抗栓藥物引起出血等副作用；認為預防性抗栓治療會增加患者的醫(yī)療費用，卻很少考慮發(fā)生VTE所需較高的額外費用；對VTE帶來的危害認識不足；國內(nèi)普遍臨床醫(yī)生對VTE的重要性都有所了解，但是行動太少,國際上有諸多學會關注VTE的防治,?國際血栓與止血（ISTH）?美國胸科醫(yī)師學院（ACCP）?歐洲心臟病學會（ESC）?美國心臟病學會（AHA）?美國

6、內(nèi)科醫(yī)師學院（ACP）?美國胸科學會（ATS）、英國胸科學會（BTS）?涉及相關專業(yè)學會：骨科、血管、婦產(chǎn)、腫瘤、血液、ICU等,規(guī)范和發(fā)展：臨床診治與預防關鍵技術,?診斷關鍵技術的規(guī)范化：方案、推廣落實PTE相關診斷技術：CTPA,V/Q,PAA;UCGDVT相關診斷技術；深靜脈超聲檢查，核素，X線造影D-dimer規(guī)范化檢測技術易栓癥檢測體系,,?治療關鍵技術的規(guī)范化抗凝：傳統(tǒng)抗凝藥物；新型抗凝藥物溶栓：新50mgr

7、t-PA溶栓方案的應用；中危PTE的溶栓指征?預防技術的規(guī)范與應用藥物、機械、聯(lián)合,預防DVT措施有哪些？,1、踝泵運動 （重點講一下） 2、彈力襪3、充氣壓力泵4、藥物治療5、靜脈保護,踝泵運動（足背伸跖屈運動）,1、雙足同時完成10-20次/組，臥床期間24小時內(nèi)不少于15組平臥、膝部伸直最大限度伸直（跖屈3-5秒）最大限度背屈

8、（背伸3-5秒）,踝泵運動（足背伸跖屈運動）,以踝關節(jié)為中心，做360°環(huán)繞膝關節(jié)伸屈運動,臨床研究對臨床實踐的指導作用,?高危因素與高危人群的篩查?適宜的診治技術與流程?標準規(guī)范的治療策略?特殊情況下的治療策略?治療相關不良并發(fā)癥的識別與處理,醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥防治的具體實施,醫(yī)院內(nèi)患者VTE風險和出血風險評估患者VTE預防的路徑及策略實行VTE藥物和物理預防的患者/家屬告知醫(yī)院內(nèi)VTE預防措施的實施、檢

9、測與評估?出血并發(fā)癥早期識別及處理VTE的臨床處理疑診與確診VTE患者的臨床管理策略,每一位住院患者都存在形成VTE的潛在危險,,,?靜脈血流瘀滯 高齡>40years 制動 腫瘤壓迫淋巴血管 心肌梗塞 心力衰竭 癱瘓臥床,Virchow三聯(lián)征,?血管內(nèi)皮損傷創(chuàng)傷手術DVT病史中心靜脈置管腫瘤放療或化療,?血液高凝狀態(tài)凝血激活雌激素應用家族史腎病綜合征輸血易栓癥,對每一

10、位住院患者同樣應評估潛在出血危險,?患者因素：年齡≥75歲；凝血功能障礙?基礎疾病活動性出血，既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史未控制的高血壓（SBp>180mmHg或DBp>110mmHg）可能導致嚴重出血的顱內(nèi)疾病糖尿?。簮盒阅[瘤；嚴重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等,,合并用藥：抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等?介入操作：4h前或12h內(nèi)接受手術、腰穿或硬膜外脊椎麻醉,應告知患者及家屬院內(nèi)VTE的潛在風險,簽署知情同

11、意書,應根據(jù)不同風險程度選擇預防措施,,低危,小手術內(nèi)科患者能夠活動,,普通預防（盡早活動，避免脫水）,出血風險,中危,高危,外科手術伴有VTE危險因素普外科，脊柱外科婦科，泌尿外科心、胸、血管外科內(nèi)科，臥床或危重患者伴有其他高危因素,抗凝藥物預防有禁忌癥時物理預防,全髖關節(jié)置換術全膝關節(jié)置換術髖部骨折大創(chuàng)傷脊髓創(chuàng)傷盆腔、腹腔、胸腔惡性腫瘤根治術,藥物預防和機械物理預防,物理預防 出血風險降低后聯(lián)合藥物預防,

12、,,,醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓預防的主要目標人群,骨科大手術髖關節(jié)置換術、長骨骨折手術等其他外科手術普外及腹盆腔：胃腸、泌尿、婦產(chǎn)、減肥、血管等心臟手術、胸外科手術、開顱手術、重大創(chuàng)傷等非外科手術患者內(nèi)科急性病住院、惡性腫瘤、長途旅行者、易栓癥,住院患者VTE的藥物與物理預防的具體措施,藥物劑量與方案選擇低分子肝素、磺達肝癸鈉、阿哌沙班達比加群、利伐沙班、LDUH調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑、阿司匹林間歇充氣加壓（IPC）。有條件

13、盡量每日應用18小時以上，最少2個小時圍手術期使用抗血栓壓力帶GCS或聯(lián)合間歇充氣加壓IPC進行防治,,時機把握與療程問題內(nèi)科住院患者：7-10天或直至危險因素去除外科患者：至少10-14天，盡量延長至術后35天,疑診VTE的臨床管理策略,,疑診DVT,疑診PTE,臨床低度或中度可疑血漿D-二聚體或下肢深靜脈超聲檢查臨床高度可疑直接進行下肢深靜脈超聲檢查,臨床低度或中度可疑D-二聚體（D-Dimer）正常值？胸片、心電圖

14、、血氣分析等檢查臨床高度可疑者特異性檢查：CTPA、核素等,確診VTE的臨床管理策略,低血壓休克 判斷標準 心臟驟停 開放靜脈通路

15、 處理策略 制動 心肺復蘇準備 請相關科室會診，進入PTE規(guī)范診治程序 針對不同的患者制定相應的個體化防治措施,急性DVT、低危PTE和中危PTE請相關

16、科室會診，進入DVT和PTE規(guī)范診治程序,急性高危,｛,全方位推進醫(yī)院內(nèi)VTE防治體系的建設,業(yè)務與管理措施并舉推動VTE防治的雙臂減少醫(yī)療糾紛VTE是極具有價值的業(yè)務與管理領域VTE預防重于治療多科室合作,,,具體活動計劃,,,病人以性命相托 我們怎能不誠惶誠恐 如臨深淵，如履薄冰。 --張孝騫,,,謝