icu患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

1、ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,急診外科 丁慧,概念,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。,為什么需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,1.自身疾病的影響：因疾病而進(jìn)行的手術(shù)及有創(chuàng)操作。自身傷病的痛苦。2.環(huán)境因素：病人被約束在床上，燈光長明，各種噪聲（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），以及鄰床病人的搶救或死亡等惡性刺激，易使患者睡眠剝奪。3.對未來命運(yùn)的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心，對死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心

2、等。,不良后果,應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng) ：高血糖、心動過速和代 謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療：不配合增加患者自殘發(fā)生率：意外拔管,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義,減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時間創(chuàng)造條件；消除人機(jī)對抗，減輕或消除病人焦慮、煩躁甚至譫妄，防止病人的無意識行為干擾治療，以保證治療的順

3、利；幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的回憶；控制抽搐,I病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價,對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證ICU病人理想的鎮(zhèn)靜水平，既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時、系統(tǒng)地進(jìn)行評估和記錄，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥，以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平,病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價

4、,疼痛評估鎮(zhèn)靜評估譫妄評估,疼痛評估,1、語言評分法(Verbal rating scale, VRS)： 按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至 10 分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度2、數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS)： NRS是一個從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛 0

5、 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 不痛 痛但可忍受 疼痛難忍1,3、視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS)： 用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS 已被證實(shí)是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方

6、法。 不痛 疼痛難忍 0 100,疼痛評估,4、面部表情評分法：（Faces Pain Scale， FPS）: 由六種面部表情及0-10 分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。5、術(shù)后疼痛評分法(Prince - He

7、nry 評分法),疼痛評估,鎮(zhèn)靜評估,常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法,Ramsay鎮(zhèn)靜分級,1級 病人焦慮、煩躁不安2級 病人合作、清醒入睡3級 病人僅對指令有反應(yīng)4級 病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)敏捷5級 病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)遲鈍6級 深睡或麻醉狀態(tài)提出最早，應(yīng)用最廣泛，分級明確，易于掌握(British Journal

8、of Intensive Care. 1992,516),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的評價,充分鎮(zhèn)靜 Ramsay評分3、4級診斷和治療性操作 Ramsay評分5、6級,Riker 鎮(zhèn)靜和躁動評分 SAS,分值 描述 定義 7 危險躁動 試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上掙扎 6 非常躁動

9、 需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動 焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又 迅即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動1 不能喚醒

10、對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,,,,,SAS評分：分級更細(xì)，更實(shí)用于機(jī)械通氣的患者。,譫妄評估,ICU精神錯亂評估法（CAM~ICU） 1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2．注意力散漫3．思維無序4．意識變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄,ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物,種類：嗎啡哌替啶芬太尼 地佐辛 噴他佐辛

11、 苯二氮卓類藥物 安定 咪唑安定 氯硝安定異丙酚氟哌啶醇,理想的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥,理想的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)： 起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)：作用迅速且持續(xù)時間可預(yù)測對呼吸、循環(huán)影響小具有遺忘作用，以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用無藥物蓄積作用實(shí)施治療簡單、藥供方便且價格低廉具有拮抗劑,阿片類藥物 ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物,嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用

12、于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者。用法 持續(xù)給藥 負(fù)荷量0.03－0.2mg/kg 維持量1－3mg/h 間斷用藥 1－2h重復(fù),芬太尼 人工合成，是嗎啡作用的100 倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿過血腦屏障，被推薦為二線藥物用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定和無法耐受嗎啡副作用的患者應(yīng)持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果 負(fù)荷量1－3μg/kg 維持量1－3 μg

13、/kg .h瑞芬太尼 新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功能不全病人,阿片類藥物 ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物,哌替啶（杜冷?。?鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量使用時，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān) ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶,阿片類藥物 ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物,副作用 呼吸抑制、低血壓、胃腸道惡心和嘔吐

14、 戒斷癥狀納洛酮 最常用的對抗阿片類副作用的藥物,阿片類藥物 ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物,地佐辛,鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于噴他佐辛，是κ受體激動劑，也是μ受體拮抗劑。成癮性小。皮下、肌內(nèi)注射吸收迅速，肌注30分鐘內(nèi)生效，靜注15分鐘內(nèi)生效。5～10mg的鎮(zhèn)痛效力相當(dāng)于哌替啶50～100mg。t1/2為2.2～2.8小時。在肝臟代謝，用藥8小時內(nèi)80%以上經(jīng)尿排泄。用于術(shù)后痛、內(nèi)臟及癌性疼痛。用法：肌注：開始時10mg，以后每隔3～6小時，2.

15、5～10mg。靜注：開始5mg，以后每隔2～4小時，2.5～10mg,地佐辛,不良反應(yīng)常見惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、頭暈、厭食、定向障礙、幻覺、出汗、心動過速。靜注可引起呼吸抑制，納洛酮可對抗此抑制作用。冠心病人慎用。,。,噴他佐辛,第一個臨床應(yīng)用的阿片受體激動/拮抗型鎮(zhèn)痛劑能提供包括嗎啡、杜冷丁等阿片類藥物相接近的鎮(zhèn)痛作用胃腸外給藥能產(chǎn)生快速強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用，起效時間比嗎啡、杜冷丁短中樞抑制作用輕，特別是在呼吸抑制和惡心嘔吐方面都比其他

16、阿片樣藥物輕沒有低血壓反應(yīng)藥物依賴性比其他阿片樣藥物小不影響情緒半衰期適中，其適宜的半衰期適用于各種手術(shù)，手術(shù)后遺作用迅速消除可肌注、皮下、靜脈、泵入等多種途徑給藥,其他鎮(zhèn)痛藥,曲馬多 可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs) 代表藥物如對乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛局麻藥物 目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因,

17、苯二氮卓類藥物--ICU中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物,安定 長效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3 分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。,咪唑安定（咪達(dá)唑侖、速眠安）特點(diǎn)：消除半衰期短 1.5-2.5h，適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜水溶性 局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng) 藥效為安定的3倍，30-90s起效順行性遺忘作用強(qiáng) 解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用,苯二氮卓類藥物--ICU中應(yīng)用最廣泛

18、的鎮(zhèn)靜藥物,副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降，脈搏增加重癥肌無力者慎用使用劑量 負(fù)荷量 0.03-0.3mg/kg 維持量 0.04-0.2mg/kg.h,苯二氮卓類藥物--ICU中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物,力月西?在ICU的給藥方法,先給予負(fù)荷量，20-30秒內(nèi)靜脈輸注2-5mg，觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度，隨后持續(xù)靜滴0.03-0.2mg/kg/

19、h。 經(jīng)驗(yàn)用藥的劑量調(diào)整：白天用量一般為4.7mg/h，用藥期間定期判斷意識情況 ；晚上用量一般為7.4mg/h，以保證鎮(zhèn)靜催眠效果。,苯二氮卓類藥物--ICU中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物,氯羥安定 是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。起效較慢，半衰期長，不適于治療急性躁動氟馬西尼 苯二氮卓類藥物特異性拮抗劑,異丙酚,高度脂溶性 起效迅速（1—2 分鐘），作用短暫（10-15 分鐘）。鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝

20、產(chǎn)物無藥理活性，停藥后清醒快，質(zhì)量高，不良反應(yīng)發(fā)生率低經(jīng)中心靜脈給藥 初始速度0.5mg/kg.h 據(jù)臨床反應(yīng)5－10分鐘增加0.5 mg/kg 維持于0.5－3.0 mg/kg.h,氟哌啶醇,丁酰類神經(jīng)安定藥 通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用用于ICU成年危重患者譫妄治療的首選藥物 間斷靜脈注射 2－10mg 2-4h可重復(fù)副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關(guān)的Q

21、T間期延長，增加室性心律失常的危險，應(yīng)用過程中須監(jiān)測ECG。,ICU鎮(zhèn)痛治療推薦意見,持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級）。 局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測（C級）。,對血流動力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）。

22、 急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級）。 瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級）。,ICU鎮(zhèn)痛治療推薦意見,對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。 （C級） 需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 （B級） 短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級)長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營養(yǎng)支持的總熱量中。(C級),I

23、CU鎮(zhèn)痛治療推薦意見,分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,基礎(chǔ)治療:患者的體位、姿勢的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期 對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,,對躁動不

24、安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全, 必要時加以床欄, 予約束帶綁住其手或肩部, 防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,在準(zhǔn)備實(shí)施鎮(zhèn)靜治療時，必須對患者實(shí)施基本生命指標(biāo)的監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,鎮(zhèn)靜藥的給藥方式以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且

25、無需頻繁用藥的病人,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,每日喚醒計(jì)劃每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時間和ICU停留時間。病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,譫妄狀態(tài)必須及時治療一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙。對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會加重譫妄癥狀,Thank