ribbed手術步驟課件

1、LINK® Ribbed解剖型非骨水泥全髖假體,非骨水泥全髖關節(jié)置換適應癥,活動范圍較大，生活質量較高的患者骨質生長潛能良好無明顯的骨質疏松標準的髖關節(jié)正側為X光片顯示骨骼無畸形手術醫(yī)生對非骨水泥全髖關節(jié)的理解也是非常重要的選擇因素,,術前準備,一般的常規(guī)準備術前1日常規(guī)給抗生素，禁忌在患處注射，以防感染。術前2小時備皮；術前當夜灌腸；術前12小時禁食 作好嚴密的術前設計，包括假體的類型、規(guī)格和安置的位置。可以結

2、合LINK公司術前設計軟件使用 充分利用X光模版，避免術中反復插入髓腔銼造成骨質（尤其是松質骨）丟失或術中發(fā)生骨折,關節(jié)手術前X光片拍攝的要求需要近期拍攝的兩側髖關節(jié)的前后位片、患側正位片、患側側位片、髖關節(jié)的股骨外展內旋15º位片兩側髖關節(jié)的前后位片，可以進行正常側和患側的對照，并判斷骨盆有無側傾和前傾。患側正位，要求帶標記攝片，即在大腿外側，大粗隆遠端粘貼一個10cm金屬標記的尺子，這樣可以了解X線放大誤差，較正確的

3、測量髖臼和髓腔的大小?；紓润y關節(jié)的側位片，可以觀察髖關節(jié)的頭臼覆蓋；最好能行髖關節(jié)的外展內旋15º位拍片，以便更好地觀察股骨頸的情況,手術器械,Ribbed柄全套器械,T.O.P 髖臼部分,手術器械,手術步驟,側臥位時，患側在上， 腋下墊起，以不影響下部上肢循環(huán)為度。上面的上肢放于側臥架上，并用約束帶固定。腹、背側下部，用軟面沙袋墊穩(wěn)，特別是肩、臀部要墊牢，避免滾動，并在肩胸部用約束帶固定下肢要交錯放置，且關節(jié)處要墊以軟墊，

4、以免壓傷及影響下肢循環(huán),,,手術步驟,側臥位架前方最好頂在恥骨聯合上，后方放在骶骨將患者固定于側臥位以髖關節(jié)后外側入路為例。 切口起自髂后上棘遠端約10cm處，沿臀大肌纖維方向至股骨大轉子后緣，繼轉向股骨干方向，向下延伸約5cm,手術步驟,切開皮膚、皮下脂肪和闊筋膜張肌、大粗隆滑囊, 沿肌纖維間隙分開部分臀大肌纖維,遇到臀上及臀下動靜脈血管的分支予以結扎,不要粗暴撕裂臀大肌纖維和血管,使血管回縮難以尋覓, 用中號肌肉拉勾兩只相對,顯露

5、附于股骨轉子間窩的髖關節(jié)外旋肌群及其表面的脂肪組織,坐骨神經一般不需要顯露,只是用紗布鈍性向下推移包繞坐骨神經的脂肪層即可保護坐骨神經,否則容易引起出血及術后粘連,手術步驟,將下肢伸直內旋，顯露外旋肌群在大粗隆后方的止點,在外旋肌的止點處切斷，即切斷梨狀肌.上下孖肌.閉孔內肌. 股方肌,用線縫上并牽向后側以利于縫合并可保護坐骨神經,手術步驟,鈍性分離關節(jié)囊外的脂肪組織，顯露關節(jié)囊。分別于髖臼緣和股骨粗隆間切開關節(jié)囊并作大部切除從遠端向

6、近端沿股骨頸方向切開關節(jié)囊至髖臼緣,手術步驟,使髖關節(jié)屈曲、內收、內旋，腳心朝上，一般即可以使關節(jié)脫位。如果脫位困難可以用一把拉勾放在股骨頸的下方同時往上拉。如果關節(jié)僵硬則可以先行股骨頸截骨可以用截骨板或髓腔銼確定截骨平面,,手術步驟,股骨距的長度應根據術前設計，一般于小粗隆上方保留股骨距1～1.5cm垂直股骨頸截骨用電動擺鋸或往復鋸截斷股骨頸截骨時一定要與股骨頸的冠狀面垂直,同時還要盡量與假體領的方向一致,這樣一般才能使用磨平器后

7、均勻磨除股骨頸周緣的骨質,否則, 有可能截骨平面磨平之后，前后緣或上下緣一側過高或過低，不能使假體頸領完全與截骨面接觸,,手術步驟,將下肢伸直內旋，配合使用髖臼拉鉤充分顯露髖臼區(qū)域。通常髖臼拉鉤的位置為：第一只插在髖臼前上方，牽開縫匠肌、股內側肌；第二只插在髖臼后上方，牽開臀??；第三只置于髖臼前下方清除髖臼周圍的骨贅和關節(jié)囊以及髖臼內的軟組織，注意保護髖臼橫韌帶,注意：由于關節(jié)盂唇上的骨贅會引起關節(jié)活動時候的碰撞，所以必須要切除。在

8、假體安放過程中，凡能影響安裝假體，或影響關節(jié)活動度的骨贅均應該切除。盂唇在上外杯之前需要切掉，否則會造成顯露不好，并影響外杯的植入。另外，如果不切除盂唇，上外杯時，盂唇上的軟組織有可能被帶入髖臼內，會影響固定效果。外杯裝好以后，小心地用骨刀或咬骨鉗把多余的骨質清除。如果上外杯之前切骨贅，有可能會破壞骨性髖臼的形狀，影響T.O.P.杯的固定,不能切除髖臼的橫韌帶T.O.P杯是非水泥固定，固定靠壓配以及初始穩(wěn)定，初始穩(wěn)定不好，假體容易松

9、動，造成骨長入的失敗。髖臼橫韌帶可以保持髖臼對外杯的緊張度，它可以對植入的臼杯達到一個更好的壓配作用，如果把橫韌帶切掉，會影響髖臼的彈性橫韌帶下方有一個動脈分支，一旦切斷橫韌帶，容易損傷這條血管，血管回縮將造成手術中止血困難,髖臼顯露困難的原因：切口的問題，體位的原因，顯露不充分，病人肥胖、出血，都可以造成顯露困難。較常見的原因是后方入路時，后關節(jié)囊切除比較徹底，但是前關節(jié)囊在髖臼緣上的止點沒有切除，當關節(jié)囊有攣縮的時候，會造成顯露

10、不好當病人患有先髖或者陳舊骨折時，往往伴有髂腰肌的攣縮，需要將髂腰肌切斷，才能使髖臼的顯露清楚后入路時，需要將外旋肌群切斷，比如梨狀肌、上下仔肌等，但是當股方肌比較發(fā)達、肌肉力量比較強大時，肌肉不切斷，會造成不能內旋，有的時候也會影響髖臼的顯露,手術步驟,用髖臼銼磨削髖臼軟骨，髖臼銼自小到大直到顯露出髖臼的軟骨下骨（即界面有較均勻的點狀出血）,手術步驟,使用髖臼銼時應注意： 將髖臼銼完全植入髖臼內后再開動動力，避免損傷髖臼的邊緣

11、注意保持髖臼銼的方向（外翻55°，前傾15°） 切忌使用髖臼銼時做搖擺狀動作,用髖臼銼的時候，外翻的角度應該是55度，因為要求的T.O.P.外杯植入時外翻角度是55度根據T.O.P.杯“雙赤道”設計的理念，由于骨性髖臼的入口平面是外翻55度。當外杯外翻55度時，外杯和骨性髖臼的接觸是最大、最好的，而應力傳導的方向也是最合理的。而設計內杯是放在45度的外翻位置上，這樣解決了頭臼覆蓋的問題,髖臼銼使用的注意事項：

12、可以從小號髖臼銼開始，然后逐漸加大號，也可開始就用比股骨頭小兩號的銼需注意髖臼的底部尤其是圓韌帶窩的周圍，很容易形成骨質增生，當用比較大的髖臼銼時，髖臼底部圓韌帶窩的增生或者是圓韌帶窩周圍的軟骨很難銼到，所以要從小號銼開始用小號銼時，要注意使用時的力度和方向。銼圓韌帶窩周圍軟骨時尤其要注意，只需將周圍軟骨磨去即可，窩內有時需要植骨。如果把圓韌帶窩銼平，可能會造成髖臼其他處大部分的骨質銼得太深,骨性髖臼不是一個真正的半圓，和髖臼銼的形

13、狀有一定的區(qū)別。用髖臼銼的目的，是把軟骨剔掉，顯露出軟骨下骨；并將骨性髖臼的形狀跟髖臼銼的形狀做成一致髖臼銼磨完以后，一定要使髖臼形成一個真正的半圓，即與髖臼銼和外杯的形狀一致。如果形狀不一致，壓配的效果就不好磨髖臼的最終目的是為了獲得一個比較好的金屬外杯的壓配效果,對于髖臼發(fā)育不良的病人，由于髖臼變淺，所以在手術前應先了解髖臼底部的情況，是否允許加深髖臼底部，來實現再造一個半圓的目的如果在造髖臼半圓形骨床時，按照標準操作，將髖臼

14、銼的的邊緣與骨性髖臼的邊緣平齊再磨髖臼時，勢必會造成臼底磨漏。由于不能實現壓配，這種情況不能用T.O.P.杯,手術步驟,試模。通常情況下所選試模的外徑比最后使用的髖臼銼規(guī)格大2mm一定要使金屬試模對骨性髖臼形成壓配效果，即試模用錘打入低于髖臼入口平面1～2mm后，試模柄可以無需手扶而固定在髖臼內,手術步驟,打開所選髖臼假體(與試模型號相同）的金屬外杯，連接相對應的金屬外杯植入托和植入桿,手術步驟,將髖臼植入定位器連接在金屬外杯植入桿上

15、，注意髖臼切跡的位置，有節(jié)奏地將髖臼假體錘入，切忌使用暴力，直到髖臼假體與骨性髖臼完全吻合，期間注意髖臼假體的外翻(55°)和前傾(15°),外杯植入器中間的桿,正常情況一般會超出外杯觀察孔一到兩個螺紋。如果長出很多，仍需要把外杯植入器擰緊去打入，但觀察孔處的骨質被人為地造了一個缺損，這時需要通過觀察孔向缺損處植骨。如果不擰緊外杯就操作的話，由于受力不均勻，器械很容易被打壞,假體打入困難時的注意事項：T.O.P.杯

16、的直徑不包括突起來的齒，如果包括突起來的齒，直徑會大出1.5至2毫米。所以在打真正的假體之前，需要用同型號的、大一個型號的五角試杯反復測試一下此外，還涉及到髖臼的骨質情況。如果髖臼的骨質情況比較硬，彈性很差，髖臼的邊緣骨贅可能都比較硬，如果選大一號的，實際上假體的直徑要比髖臼銼大出四個毫米，這時候植入外杯確實比較困難，所以要反復用試模去試,手術步驟,旋下金屬外杯植入桿，取除金屬外杯植入托用測深尺通過金屬外杯的觀察孔確認是否與骨性髖臼

17、完全吻合，必要時可通過觀察孔植入骨泥,,手術步驟,根據假體植入后的穩(wěn)定情況決定是否使用髖臼螺釘使用髖臼螺釘時，先將髖臼螺釘封堵螺帽取下，通過萬向導鉆用萬向智能鉆頭經髖臼螺釘孔鉆孔，用測深尺確認所用髖臼螺釘的長度，用萬向內六角改錐將髖臼螺釘旋入，注意髖臼螺釘的螺帽不能高出金屬外杯的表面，以免影響內杯的植入,打髖臼螺釘時注意事項：在打孔時，不要鉆得太深。鉆得太深，由于鉆頭比螺釘孔要細很多，會造成釘孔的方向不好把握。經驗是只需將軟骨下骨這

18、一層打透，有一定深度即可。髖臼螺釘是松質骨自攻絲螺釘，只需注意方向完全可以擰入不能打到對側皮質，臼杯螺釘應釘在松質骨中。髖臼螺釘是松質骨螺釘，如果打到對側皮質會產生危險。這是由于對側皮質是骨盆內壁，而骨盆內有動靜脈走行，如果打透皮質的話，會發(fā)生危險,在用髖臼銼修整髖臼以后，可能會發(fā)現，軟骨下骨有囊性的改變。這時一定要把囊壁的內容物挖出來，然后植骨。如果沒有看到這個囊性改變或沒有摸到，臼杯螺釘正好打到囊性改變中，可能會造成有的螺釘松動

19、如果第二釘感覺特別松，而第一釘已經打好了，這時應該把松的釘子取出來，用小骨粒往里塞，塞到釘眼里邊。而打好的、牢靠的釘子不必再重新打入，只要保持其不松動即可。打釘子的時候，如果第一個釘子打歪，或者是擰不上勁，在重新擰釘的時候，一定要在釘眼里面塞上骨頭，才能重新擰釘，這樣會避免螺釘松動,手術步驟,用相應的內杯試模置入，通過金屬外杯緣上的內杯定位柱和內杯緣上的定位槽之間的關系確認髖臼切跡的位置 在確認假體的位置后將內杯試模置入 至此髖臼假

20、體暫時告一段落,,內杯試模的使用是有必要的，原因是內杯打入以后，用髖臼銼加上頸領試模與試模頭測試髖關節(jié)松緊度時，會造成內杯摩擦損傷另外T.O.P.杯是赤道設計，內杯上面的五個齒，卡到外杯的小柱上，放到中間的位置與后旋或前旋時，得出頭臼覆蓋的結果不同。即內杯在外杯上通過旋轉出不同的位置，可以改善頭臼覆蓋的面積,手術步驟,髖、膝關節(jié)均屈曲90°，內旋內收髖關節(jié)，助手頂住膝關節(jié)向后用力，同時，兩個板鉤放在股骨頸部，另一個板鉤自截骨

21、端翹住股骨頸后緣，即可充分顯露股骨截骨面注意保護臀中肌，準備股骨部分的操作選擇使用開口器或峨嵋鑿在轉子間窩處沿股骨髓腔的方向開口深度約1～1.5cm,,手術步驟,使用軟鉆連接動力工具沿股骨髓腔鉆入，注意避免將軟鉆穿出髓腔，同時注意鉆入深度（從股骨近端截骨面中點向下150mm）,軟鉆使用應由小到大直到軟鉆與股骨髓腔的皮質有輕微接 觸為止，由此可以確認股骨假體的遠端直徑,建議做RIBBED一定要用軟鉆。用軟鉆的目的，一是把股骨近

22、端干骺端的松質骨打開一個通道，使隨后打髓腔銼時方向感覺更好；另外還可以探明髓腔遠端的直徑，去選擇相應的髓腔銼用軟鉆時一定要注意手法，尤其是8號軟鉆，如果助手把體位擺得不好，容易打穿髓腔。在用軟鉆的時候，應該一個原則，即鉆的時候不要用力推，推的時候不要鉆,手術步驟,根據手術前測量X光模板和手術中的測量選擇合適規(guī)格的髓腔銼，連接髓腔銼柄沿股骨髓腔有節(jié)奏地打入直到股骨近端截骨面下方2mm,,手術步驟,每錘入兩下髓腔銼應向下有所進入，否則，應

23、作相應的調整，比如：鑿除部分大轉子處的骨質、股骨近端髓腔狹窄時可用短柄球鉆作修整、髓腔銼柄的打入方向、所選髓腔銼柄規(guī)格大小的問題等打入過程中注意髓腔銼的前傾角，通常情況下髓腔銼的截面長軸與股骨近端截骨面的長軸重疊即可,髓腔銼使用原則是應該一步到位，但是應該根據具體情況如果術者對非骨水泥假體手術操作很熟練，打髓腔銼的時候力量和節(jié)奏掌握得很好，用髓腔銼一次到位是最好的但也不要一味強調必須一次到位，如果病人骨質非常好，而且髓腔的形狀又不

24、是很清楚，術者對非骨水泥假體手術操作比較生疏，這樣很容易出問題，不如從小號開始,髓腔銼打入困難，與髓腔銼的方向、形狀大小、大轉子下方的骨質清除不是很到位，股骨距內側皮質增生等原因有關另外病人股骨的形態(tài)跟RIBBED解剖型的形態(tài)差距太大，也會造成打入困難，所以在術前一定要拍側位像,手術步驟,用平頭銼套入髓腔銼頸部將股骨近端截骨面修整不要擔心磨平器能磨到髓腔銼的領部,因為磨平器與髓腔銼的領部接觸不到股骨近端截骨面一定要修平整，否則假體

25、頸領與截骨面不能完全吻合，將不能體現有領假體的特點,,手術步驟,安裝頸領試模和金屬試模頭試領 一定要與截骨面完全接觸。試頭一定要安裝到位,,手術步驟,復位髖關節(jié)，檢查股骨假體和髖臼假體之間的位置是否正確。通常情況下，對后外側切口，在髖關節(jié)屈曲90°、內旋45°不脫位，頭臼覆蓋率達到50％即為合適,,縱向牽拉下肢檢查關節(jié)的緊張度僅為參考，因為周圍軟組織的剝離程度對關節(jié)的松緊度有很大的影響，在周圍軟組織剝離較

26、為廣泛時，過分強調關節(jié)的松緊度勢必造成下肢延長，可參照術前術后大粗隆尖端與髖臼緣的距離確認下肢的長度,如果過緊則換用46mm頭頸長, 過松則換用53mm或60mm頭頸長如果術中關節(jié)緊張，關節(jié)無法復位，首先要判斷關節(jié)緊張的來源，如果是因為前關節(jié)囊的攣縮，首先松解這部分，其次，選用短頸領試模，如果上述方法都使用，仍然不能將關節(jié)復位，可以考慮切斷髂腰肌，但術后屈腿力量會減弱,手術步驟,再次脫位髖關節(jié)，取下頸領試模和試模頭重新將髓腔銼柄連接

27、髓腔銼，用音叉小心取出髓腔銼將內杯假體連接植入器植入，注意內杯與外杯之間的連接方式，避免暴力錘入和周圍軟組織嵌入，確認內杯與外杯連接確切,如果髖臼顯露不是很好，術者的技術并不純熟，內杯的植入可以用手按進去，用兩個拇指頂到兩個邊上，稍微用點力，給它有點沖力按一下，有時候可以聽到鑲嵌的響聲，然后用RIBBED的擊柄器，打在外杯上面。打的力度與敲擊股骨頭假體的感覺一樣，分別在不同的部位輕輕敲擊，這時候完全可以進去了，千萬不要用暴力如果用內

28、杯植入桿，由于內杯植入桿太長，切口暴露不好，手上感覺稍微差一點，內外杯之間的差距會非常大,手術步驟,選用與髓腔銼相同規(guī)格的股骨假體，連接打入器，有節(jié)奏地將假體植入,,如果髓腔銼打入順利，而假體植入困難，要注意檢查假體的打入方向。在植入假體時由于助手不注意，將體位改變，造成假體植入方向并不是沿著髓腔銼打入的方向；或者打入假體的時候，不是沿著原來的髓腔按節(jié)奏打，而是直接使用暴力打，都可能會造成假體植入困難,手術步驟,必要時可取下假體的活動領

29、托，用植骨勺和植骨棒向假體溝槽內植骨，之后再次固定領托,,在RIBBED假體植入后，植骨的方法是將假體植好以后，再將領托摘下來向里植骨如果把松質骨插到溝槽里面再往里打的時候，骨塊很容易掉下來，掉到髓腔以后會形成新的骨性阻擋，這樣植入假體的時候會非常的困難用髓腔銼的時候，如果手法不是很好，使股骨近端的松質骨都被破壞，可以植入假體后把領托摘下來再往里植骨,手術步驟,用擊柄器套入股骨假體的頸部錘入直到假體的領托與股骨近端截骨面完全吻合,,

30、,手術步驟,通過導鉆經假體的大轉子凸起用鉆頭鉆孔直到穿透股骨皮質，用測深尺確認大轉子螺釘的長度 大轉子螺釘一定要用。它的作用是增加假體的初始穩(wěn)定,,手術步驟,用內六角改錐將大轉子螺釘旋入擰緊,,手術步驟,用塑料試模頭安裝在假體上，復位髖關節(jié)，再次檢查假體的位置和關節(jié)的松緊度，確認所用假體頭的頭頸長,,手術步驟,將假體柄的頸部擦拭干凈，安裝假體頭,,手術步驟,用擊頭器輕擊1～2下,,手術步驟,復位關節(jié)，沖洗傷口，放置引流，逐層間斷縫合傷

31、口，手術結束,,術后護理建議,術后搬動要小心，保持外展、內旋、伸直位。患肢保持外展中立位牽引1～2周，防止內收、外旋以免脫位。以后改用矯正鞋于同樣體位2～3周術后應用二聯或三聯足量抗生素，肌肉及靜脈聯合用至體溫平穩(wěn)，再肌肉注射一周左右有效的負壓吸引極為重要，主要為防止感染，又可觀察和記錄引流液顏色的改變及引流量。引流管留置不應超過72小時,術后護理建議,術后應即活動未固定的關節(jié)，作肌肉收縮鍛煉，下肢按摩，以防深靜脈栓塞。2～3日后可

32、起坐，逐漸增大主動和被動活動范圍；術后14日拆線；術后5～6周可持拐下地，患肢不負重；7周后患肢部分負重；10～12周可棄拐獨立行走?？傊?，節(jié)制負重要時刻注意。鍛煉過程可輔以理療。棄拐后仍應注意避免過度活動和損傷。如有疼痛、局部炎癥等出現應及時隨診治療。病人一定要知道新植入物的局限性。直至支持骨完全愈合時，新植入物都僅承受有限的應力。任何植入物的承受負荷的能力都不能與健康骨相比,術后護理建議,下地前常規(guī)拍X線片，檢查假體的位置，也便于術

33、后隨診比較嚴格定期隨診，每2～3個月1次，以便指導鍛煉。定期攝X線片檢查，以便早期發(fā)現并發(fā)癥，如有疼痛、炎癥，應查找原因，及時處理。X線片檢查應注意觀察假體下沉，股骨距吸收等,術后容易發(fā)生的問題：假體松動：是置換術后最常見的并發(fā)癥感染：是關節(jié)置換術后最嚴重的并發(fā)癥脫位：全髖關節(jié)置換術后較常見并發(fā)癥骨折：可以發(fā)生在術中，也可見于術后,預防術后關節(jié)脫位的措施：正確放置假體位置盡量保證關節(jié)周圍軟組織張力術中安裝假體之前充分利用

34、試模檢查關節(jié)的活動度術后避免過度內收屈髖的動作術后關節(jié)不穩(wěn)定者，應適當延長外固定時間,,術后脫位的處理方法術后脫位與很多方面有關：手術入路、假體植入位置不當、股骨與髖臼緣的撞擊、術后下肢放置的位置等如果股骨和髖臼假體植入位置錯誤或不穩(wěn)定，假體應當立即移除，重新植入固定。如假體位置尚可，可在麻醉下行手法復位，復位后用髖人字石膏固定在屈曲20º，外展20º～30º位，后脫位者還應將下肢放置在輕度外旋位，