業(yè)務學習術后快速康復

1、術后快速康復,夏俊 2016.1,快速康復外科:是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法減少手術應激及并發(fā)癥,加速患者術后康復,縮短住院時間,降低住院總費用的一組綜合措施。,定 義,術前1D早、中、晚餐均正常進食,22:00再進流食500ML,術晨6:00飲糖鹽水300ML。,術 前 準 備,術前1D早、中、晚餐均正常進食,22:00再進流食500ML,術晨6:00飲糖鹽水300ML。,術 前 準

2、備,改進麻醉方法、保溫、控制補液量、應用激素等。即：采用全麻加硬膜外麻醉、麻醉誘導前常規(guī)應用地塞米松10MG，鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥選用短效藥物丙泊酚、瑞芬太尼等；術中補液量1500ML，其中膠體液500ML、平衡鹽溶液1000ML；注意機體保溫、輸液加溫等措施，使患者術中體溫保持在36℃左右。,術 中 措 施,1、加強健康教育，充分發(fā)揮快速康復外科的優(yōu)勢。向患者介紹快速康復外科的相關理念、術后早期經口進食、早期下床活動、康復各階段的可能時

3、間等，以取得配合。指導進行功能鍛煉。 2、注重心理護理。準確掌握其心理特點，給予針對性心理護理。鼓勵患者更新觀念、克服心理障礙、坦然面對手術，緩解對手術的恐懼與焦慮，解除心理因素引起的機體應激反應。,術 前 護 理,一、做好基礎護理與生活護理、加強健康教育  （1）活動。手術當天協(xié)助患者在床上坐起1~2次，活動四肢尤其是下肢,術后第1D增加床上活動量，胸管拔除后扶助患者下床活動1~2次。第2D開始逐

4、漸增加下床活動次數(shù)。但需注意活動要適度，避免疲勞、避免劇烈活動、用力排便、蹲位排便，嚴防跌倒等，預防體位性低血壓、心肌梗塞、肺栓塞等。,術 后 護 理,（2）保溫術后注意保溫,靜脈補液和鼻飼液均使用輸液加溫器加溫。注意觀察，避免燙傷。（3）營養(yǎng)支持。術后當日遵醫(yī)囑鼻飼糖鹽水500ML,第1D鼻飼糖鹽水和能全力各500ML,第2D開始根據(jù)患者耐受情況逐漸增加能全力用量,增加鼻飼量的同時減少靜脈補液量。術后每日控制靜脈補液量在100

5、0ML~2000ML,術后第5D經口進流質飲食,第7D改半流質飲食。及時調整鼻飼液及進食的種類與數(shù)量，做好鼻飼宣教與飲食指導。,,二、加強護患交流、重視患者的主觀感受  細心觀察、耐心詢問、認真傾聽患者主訴，做好耐心細致的解釋與安慰工作。緩解患者的恐懼、焦慮情緒，減輕生理應激反應。并注重患者的主觀感受，及時掌握、了解患者活動與飲食恢復過程中的心理與機體的反應、及時給醫(yī)生提供有價值的信息。,,,康復外科理念是以患者為中

6、心的具體體現(xiàn)。它的目標主要靠麻醉、微創(chuàng)手術操作以及圍手術期護理3個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)。圍手術期護理對臨床治療可起到輔助和促進作用，有利于患者的恢復。  術后應激反應、疼痛、腸麻痹等是影響患者手術后康復的主要因素。而外科康復理念就是在圍手術期應用一系列的已證實有效的方法以減少上述因素的發(fā)生，促進手術后康復。,傳統(tǒng)外科遵循術前禁食原則，而隔夜禁食后手術對機體是一個很大的消耗和很強的應激,極大地擾亂了機體內穩(wěn)定。我們采用術前1D不禁

7、食,術前2H飲糖鹽水300~500ML,提高了患者對手術的耐受能力。,,單純全身麻醉延長術后腸麻痹時間，常規(guī)使用嗎啡等阿片類藥物,止痛的同時抑制患者的呼吸和咳嗽反射，延長術后腸麻痹時間。依照外科康復理念選擇硬膜外麻醉加全麻,不僅達到了理想的麻醉效果，同時，硬膜外麻醉可以通過阻斷交感神經減輕手術應激反應；術中和術后對患者的保溫措施避免或減少了低溫導致在復溫過程中產生的應激反應，糖皮質激素的應用可以減少惡心嘔吐和疼痛、減輕炎性反應；圍手術期

8、使用Β受體阻滯藥,可以減少交感神經興奮,減輕心血管負擔,從而減少心臟并發(fā)癥。,,疼痛是術后應激反應的一個重要因素。本組采取保留硬外導管神經阻滯48H,不但可以達到很好的止痛效果,有效減少應激反應，還可以在充分止痛的基礎上促進早期下床活動，另外，早期腸內營養(yǎng)支持的應用、靜脈補液量的減少和各種引流管早期拔除為術后早期活動創(chuàng)造了有利條件。,,胸部疾病圍術期的護理,,外科手術是胸部疾病的主要診治方法之一，其技術日新月異，在氣管外科、肺癌擴大手術

9、指征、食管癌的多學科治療、巨大縱膈腫瘤手術等方面處于較高水平。 這些和充份的術前準備、精細的手術操作、優(yōu)良的專科護理、嚴格的術后管理息息相關。,,胸部手術一般護理,手術前的積極準備，使病員的全身情況得到最大程度的改善。以能耐受手術和麻醉的負擔，減少并發(fā)癥的發(fā)生。以獲得良好的手術治療效果。,術前準備（一）,1、指導病員完成術前配合工作 指導各類檢查前的準備 了解檢查的目的、方法、注意事項,術

10、前準備（二）,2、呼吸道的準備目 標： 盡可能的消除各種危險因素的影響，提高肺功能的儲備，調整呼吸道的最佳狀態(tài)以適應手術的需要。,呼吸道準備,術前戒煙呼吸功能鍛煉：深呼吸練習 登樓梯 呼吸訓練器COPD患者：霧化吸入和咳嗽訓練

11、 痰多——抗生素。哮喘病人：擴支氣管藥,術前準備（三）,3、心血管系統(tǒng)的準備（1）重度高血壓（舒張壓≥110mmHg）者心血管并發(fā)癥危險性增加，術前應藥物控制。（2）老年患者并高合并高血壓、糖尿病應進行平板運動試驗、心肌同位素灌注掃描、冠脈造影以了解心肌缺血情況。,術前準備（四）,4、糾正營養(yǎng)不良 重癥、長期進食困難食道患者、營養(yǎng)狀況差、代謝紊亂者、貧血鼓勵進高蛋白、高熱量的飲食給予靜脈營養(yǎng)糾正貧血和低蛋白血

12、癥保證水和電解質平衡。,術前準備（五）,5、糖尿病患者：控制血糖 指導飲食 監(jiān)測血糖6、心理護理 加強溝通，了解病情及心理狀況。 消除焦慮和緊張，增強信心。,術后護理,監(jiān)護生命體征與重要臟器功能觀察原發(fā)病與并存病治療效果各種引流管與導管的護理觀察并發(fā)癥防

13、治的護理疼痛護理生活照料，促進機體功能恢復心理護理,肺葉切除術后護理,肺葉切除術后,必須促使余肺早期擴張，如肺擴張不全,將會產生一系列并發(fā)癥. 肺部感染 胸腔積液 膿胸 肺泡支氣管瘺,1、按胸外科手術后監(jiān)測護理,,2、供氧,術后供氧，保持濕化，避免呼吸道干燥引起排痰不暢，分泌物潴留，導致肺不張，高齡、心肺功能不全

14、者可間隙用氧數(shù)日。,3、加強呼吸道護理,保持呼吸道通暢，促使余肺早期擴張。 （措施按胸外科手術后監(jiān)測護理）,4、傾聽呼吸音、X光片 ——了解余肺擴張情況,肺擴張不全： 加強霧化、拍背、鼓勵咳痰 必要時TBB吸痰 水封瓶低負壓吸引

15、 簡易呼吸訓練器、吹氣球,5、水封瓶及胸管護理,觀察水封瓶液面波動、漏氣程度、單位時間胸腔引流量、色澤及溫度。如胸腔負壓大，反應余肺擴張不全，應加強呼吸道處理。,拔管指征：,水封瓶波動小 胸液量少、顏色淡 呼吸音好 無皮下氣腫

16、 X片示余肺擴張好 如果肺有粗面，應先夾管，半天或一天無氣急、呼吸音好，方可拔管。,6、早期活動,鼓勵病人早期活動，拔除胸管，即可下床活動。,全肺切除術后護理,全肺切除，由于肺功能喪失，對呼吸，循環(huán)的影響較大，手術后使病人呈安靜狀態(tài)，減少躁動不安，以最大限度減少氧耗，安全渡過術后早期肺功能不全的狀態(tài).,1、按胸外科手術后監(jiān)測護理,,2、充分供氧,術后一般持續(xù)吸氧2—3天間隙吸氧

17、3—7天,3、聽診健側呼吸音,避免劇烈咳嗽，有分泌物阻塞呼吸道者，可取術側臥位，做健側拍背，輕輕咳出痰液也可給予霧化，化痰藥物的應用，痰液稀釋后咳出。,4、輸液護理,觀察出血，失液情況如出汗、嘔吐、小便、胸腔引流等，糾正水和電解質平衡。補液總量不宜過多單位時間內不宜輸入過快以免發(fā)生肺水腫，保持30滴/分左右，輸入液體以葡萄糖為主，限制鹽份輸入。,5、水封瓶及胸管護理（一）,調節(jié)水封瓶液面波動 過橋皮條上夾調節(jié)夾，控制胸壓

18、在－6 ~ －10厘米水柱，防止縱隔擺動。,5、水封瓶及胸管護理（二）,嚴密觀察胸腔引流液的質和量。全肺病人拔除胸管后，胸腔內仍可留有少量的積液，可穩(wěn)定縱膈。以后胸腔纖維素吸收機化，胸膜增厚，縱膈移位，橫膈抬高而縮小殘腔。積液量多，病人發(fā)熱38度以上，有胸悶、氣急、刺激性咳嗽，甚至縱膈氣管向健側移位，應及時和醫(yī)生聯(lián)系。,6、體 位,術后第一天即術側45度臥位一周，防止縱膈擺動，保持縱膈解剖位使胸腔積液在患側，減少縱膈刺激所引起的咳

19、嗽、氣急。,7、休息與活動,術后臥床10左右，限制床上早期活動。手術后一周縱膈可固定，此時可不強求體位，但仍需臥床2—3天，以后逐漸增加床上活動量，十天后可下床活動。,8、保持大便通暢,,縱隔腫瘤切除術護理,縱膈內有許多器官，胚胎發(fā)育過程中發(fā)生異常，后天性囊腫或腫瘤形成，即為縱膈腫瘤。,縱隔腫瘤,前縱隔：胸腺瘤、畸胎類腫瘤 胸骨后甲狀腺瘤等中縱隔：霍金瘤、淋巴肉瘤、心包囊腫、

20、 支氣管囊腫等后縱隔：神經源性腫瘤,縱隔腫瘤,縱隔腫瘤以良性多見,早期無自覺癥狀,隨著腫瘤不斷增大,壓迫縱隔和胸腔內臟器,侵犯臨近的重要臟器,影響正常的呼吸循環(huán)功能,因此術前術后的觀察護理尤為重要.,術前護理(一),1、按胸外科手術前常規(guī)護理,術前護理(二),2、嚴密觀察有無壓迫癥狀壓迫上腔靜脈,引起上腔靜脈阻塞綜合征.壓迫食道，進食梗阻、吞咽困難壓迫氣管,引起呼吸困難、氣急神經源性腫瘤經椎間孔壓迫脊椎引起截癱,術后護理,

21、1、按胸外科手術后護理2、神經源性腫瘤手術后，應觀察病人肢體感覺,活動情況,發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生聯(lián)系,胸內甲狀腺瘤切除術后護理,1、按胸外科手術后護理2、保持負壓吸引的引流通暢,胸內甲狀腺瘤切除術后護理,3、觀察頸部傷口有無出血4、嚴密觀察呼吸情況 如頻率、幅度、喘鳴音。5、氣管切開準備，床旁備有氣管切開物品。,胸腺瘤伴重癥肌無力手術前后護理,胸腺瘤患者中約有10%--30%合并重癥肌無力,而重癥肌無力患者中約80%以上伴有胸腺瘤

22、或胸腺增生.,,重癥肌無力是累及神經—肌接頭處的自 身免疫性疾病，可分為眼肌 型和全身型肌無力表現(xiàn)。眼肌型肌無力表現(xiàn)為上眼瞼下垂,斜視和復視。全身型肌無力表現(xiàn)為咀嚼無力、吞咽困難、四肢乏力(手握力差、行走困難)甚至呼吸肌乏力而導致呼吸困難.,術前護理,1、觀察肌無力表現(xiàn)及有無危象發(fā)生的病史.2、術前使用膽堿能藥物和口服激素控制癥狀,以減少術

23、后并發(fā)癥的發(fā)生,定時服藥,觀察藥物并發(fā)癥3、咳嗽能力差者,幫助其咳嗽,排痰.4、吞咽困難者,給予靜脈補液.5、床邊備氣管切開物品及呼吸機,術后護理（一）,1、按胸外科手術后監(jiān)測護理2、密切觀察肌無力情況:眼瞼下垂程度、手握力、吞咽情況、呼吸的頻率、幅度及危象(呼吸困難)的發(fā)生3、加強呼吸道管理,術后護理（二）,4、根據(jù)病情隨時調整膽堿能藥物的用量并觀察用藥反應。5、避免使用一切加重神經肌肉傳遞障礙的藥物如安定、利眠寧、嗎啡、

24、奎寧、利多卡因、鏈霉素、新霉素、卡那霉素等.6、有反流者給予插胃管鼻飼。,食道手術護理,患者術前均有不同程度的營養(yǎng)障礙，必須給予糾正。術后加強觀察來提高手術的安全性，減少術后并發(fā)癥及死亡率，使患者順利康復。,術前護理 (一),1、 按胸外科手術前護理2、 加強口腔護理，督促早晚刷牙。梗阻甚者有反流者，給予口泰漱口液漱口。口腔不清潔，可直接影響愈合。,術前護理 (二),3、 消化道準備：(1)術前滅滴靈0.2 Tid po,1%SM

25、 液Tid po, 作局部消炎。(2)術前一天進流質。結腸代食道術前三天 進少渣飲食，術前一天進流質。 (3)術晨插胃管。(4)術前晚清潔灌腸，做結腸代食道需作 結腸準備。,術前護理 (三),結腸準備： 手術前一天1 PM \2 PM \ 3PM \ 6PM \ 9PM, 各服滅滴靈200mg, 卡那霉素0.5g。4PM 給10%甘露醇1000ml ,半小時內服完

26、。晚上作清潔灌腸一次。,術后護理(一),1、按胸外科手術后監(jiān)測護理2、加強呼吸道護理 食道手術時間長，組織創(chuàng)傷大，麻醉劑的刺激，術中肺臟的擠壓，術后呼吸運動受限導致術后氣管分泌物的潴留，可引起肺部各種并發(fā)癥，因此術后要加強呼吸道護理。3、做好胃腸減壓護理,術后護理(二),4、做好口腔護理，有助于減少頸部吻合口瘺的發(fā)生。5、觀察腹部體征，了解腸蠕動恢復情況并做好交班。 （1）觀察有無腹脹、腹痛等癥狀。（2）幫助

27、更換體位，促使腸蠕動恢復。,術后護理(三),6、注意切口愈合情況 觀察腹部切口有無感染，由于長期營養(yǎng)不良，愈和能力差，應特別注意在咳嗽時腹壓增高而使腹部傷口裂開。觀察頸部傷口有無紅腫、滲液。,術后護理(四),7、飲食護理一般禁食5--7天，禁食期間給予靜脈補液、胃腸道外營養(yǎng)、輸血、靜脈滴注白蛋白補充營養(yǎng)。待腸蠕動恢復，根據(jù)術中吻合口張力，血供好壞決定進食時間。首先給予少量飲水1-2天;流質飲食2-3天;逐漸給予半流質,手術后15

28、天可進軟食。,術后護理（五）,8、病人恢復飲食后的觀察和指導喉返神經損傷的病人,進食伴有嗆咳,緩慢吞咽，不宜過稀，稠厚軟食為主。開始即以給予半流糊狀飲食。觀察進食后有無發(fā)熱、胸悶、氣急、胸痛等癥狀,警惕吻合口瘺的發(fā)生。觀察有無腹瀉,正確判斷腹瀉原因。食管切除胃代食道術后，因胃拉入胸腔，胃過于膨脹，影響呼吸、循環(huán)。,胃代食道術后,食管切除術后食管腔內高壓狀態(tài)消失，腹腔胃進入胸腔，食管—胃角消失，失去活瓣作用，膈肌食管裂孔失去鉗閉作

29、用，均易引起食物返流，誤吸入呼吸道。,胃代食道術后病人：,A 少量多餐，減少胃過于膨脹以及食物潴留引起的胸悶、氣急。B 睡前不進食，不躺著進食，進食后散步或端坐半小時后再臥床。C 睡覺時宜以30-45度臥位為宜,防止返流。D 衣褲不宜太緊。E 進食后不宜做低頭彎腰動作。,氣管外科手術前后護理,隨著氣管外科的發(fā)展，氣管手術病種不斷擴大，包括氣管、支氣管外傷、氣管良性狹窄，氣管腫瘤及肺癌侵犯氣管等，均因氣道阻塞影響通氣。病人出現(xiàn)程度

30、不同的呼吸困難甚至出現(xiàn)三凹癥，嚴重時危及病人生命。氣管病變的治療以手術切除為主。因此對此類病人的術前術后護理觀察十分重要。,術前護理（一）,1、按胸外科術前護理2、密切觀察病人有無氣急癥狀3、間隙供氧,糾正缺氧4、抗炎,解痙藥物的應用,術前護理（二）,5、搶救物品及急診手術的準備 病人因氣道梗阻而氣急入院即進重病房。床旁備好氣管切開護理盤，負壓吸引器。加強觀察病情變化，一旦發(fā)生窒息，行氣管插管進行緊急搶救。護士應協(xié)助

31、病人完成各項術前檢查，做好一切術前準備工作。6、訓練病人頸前屈位咳嗽和進食，以取得手術后病人的合作。,術后護理(一),1、按胸外科手術后監(jiān)測2、嚴密觀察病人的呼吸變化 觀察呼吸的頻率，幅度和有無喘鳴，掌握氣道通暢的情況。一旦病人出現(xiàn)臉色潮紅，血壓上升，動脈血氣分析氧分壓低或二氧化碳高，應及時尋找原因并處理。,術后護理(二),3、保持呼吸道通暢（1）加強超聲霧化的吸入，每日4次（2）鼓勵并協(xié)助病人早期床上活動，翻身、

32、拍背等促使痰液排出。（3）以氣管鏡吸痰為主，每天1—2次，可連續(xù)性1—3天。,術后護理(三),4、引流護理(1) 不進胸手術者，術后頸部置皮片或負壓小球引流。 皮片引流要觀察其傷口滲血情況，勤換敷料保持傷口干燥。負壓小球引流，保持負壓引流通暢,觀察引流量色、質、量(2) 進胸手術者置胸管引流要注意觀察水封瓶有無漏氣,以了解吻合口愈合情況。,術后護理(四),5、體位手術后回病房采取平臥位,但頭部須用二至三個枕頭墊高，

33、保持頸前屈位30度。麻醉清醒后取半臥位，但仍要保持頸前屈位兩周后可平視，但不能仰頭，并限制頸部過多活動，以減少氣管張力、促進氣管愈合三個月后可輕微仰頭。,術后護理(五),6、 飲食護理病人手術后第一天就能進食，但進食飲水速度要慢，以免吸入氣管，引起嗆咳。有嗆咳者，給予糊狀半流或軟食。,漏斗胸糾正術后護理,漏斗胸是胸骨、肋軟骨及一部份肋骨凹向脊柱，前胸壁胸骨區(qū)呈漏斗狀凹陷的一種畸形，嚴重者可出現(xiàn)心肺受壓癥狀，一般以3—7歲為最佳手