最新兒科顱內感染臨床2016

1、顱 內 感 染,育英兒童醫(yī)院 神經(jīng)內科胡 穎,顱內感染的分類,感染病原 細菌 病毒 其他病原感染部位 腦膜炎 腦炎 腦膜腦炎,感染發(fā)生時間 先天感染 后天感染病程 急性 亞急性 慢性,化膿性腦膜炎Purulent Meningitis,,概 述,化膿性細菌引起嬰幼兒發(fā)病居多臨床特征：發(fā)熱、顱內壓

2、增高、驚厥、意識障礙、腦膜刺激征、腦脊液膿性改變病死率和后遺癥發(fā)生率仍較高,易感因素,免疫缺陷血腦屏障功能解剖缺陷,不同年齡化腦的常見致病菌,年齡0~2M2M~12歲＞12歲,致病菌　　　　　　　　　　B組溶血性鏈球菌 G-（包括大腸桿菌、綠膿桿菌等）金葡菌流感噬血桿菌 肺炎鏈球菌 腦膜炎雙球菌 　 　　　　　　肺炎鏈球菌 腦膜炎雙球菌,,,,常見致病菌,,感染途徑,◆

3、血行感染 上呼吸道、皮膚、胃腸道黏膜、臍部　　 ◆ 鄰近組織器官感染 中耳炎、乳突炎、眼眶蜂窩織炎 ◆ 直接通道 開放性顱腦外傷，顱骨骨折、皮膚竇道、腦脊膜膨出 　　 ◆ 醫(yī)源性感染 腦室引流、腰椎穿刺、鞘內注射等,,發(fā)病機制,,側腦室脈絡叢 蛛網(wǎng)膜下腔,大量繁殖，引起炎癥反應，產(chǎn)生細胞因子,鄰近組織,腦膜炎癥（

4、軟腦膜、蛛網(wǎng)膜）,腦血管內膜炎,腦實質炎癥,意識障礙驚厥,顱高壓,局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征,腦膜刺激征,顱神經(jīng)受累,細菌,血循環(huán),病 理,病 理,腦膜腦實質腦血管顱神經(jīng),臨床表現(xiàn),（一）發(fā) 病 （1）驟發(fā)起病 （2）急性起病,臨床表現(xiàn),前驅感染癥狀感染中毒癥狀神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)不同年齡的特點 ★ 注意新生兒及<3個月幼嬰的不典型臨床表現(xiàn),（二）癥狀和體征,,腦疝,顱內壓增高

5、意識障礙驚厥腦膜刺激征限局性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),,實驗室檢查,腦脊液 可確診常規(guī) 生化涂片培養(yǎng),注意腰穿禁忌癥,實驗室檢查,外周血象 Wbc明顯增多，N80％以上血培養(yǎng)皮膚瘀點瘀斑涂片血清降鈣素原>0.5ng/ml,實驗室檢查,腦脊液特殊檢查：特異性抗原檢測皮膚瘀斑涂片找菌是腦膜炎雙球菌腦膜炎病因診斷的方法之一,其他檢查,CTMRIB超,并發(fā)癥,硬腦膜下積液或積膿（pic4）

6、 發(fā)生率約30%~60%，其中85%～90%可無癥狀 1歲以內流感嗜血桿菌和肺炎雙球菌腦膜炎較多見臨床表現(xiàn) 1.化腦在治療過程中體溫不退，或熱退數(shù)日后復升 2.病程中出現(xiàn)進行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增 大、嘔吐、驚厥、意識障礙等,并發(fā)癥,診 斷顱透光檢查ＣＴ掃描硬膜下穿刺：正常情況下硬膜下液量<2ml，pro定量<0.

7、4g/L；并發(fā)硬膜下積液時，液量增多，少數(shù)可呈膿性；積液應作常規(guī)檢查及涂片找菌,并發(fā)癥,腦室管膜炎抗利尿激素異常分泌綜合征腦積水pict腦膿腫 顱神經(jīng)受損所致失明或耳聾、斜視繼發(fā)性 癲癇 、癱瘓或智能遲緩,診 斷,早期正確的診斷及治療是決定預后的關鍵。對于有發(fā)熱伴有一些神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀體征的患兒應及時進行腦脊液檢查，以明確診斷早期CSF常規(guī)可正常，此時CSF或血中細菌培養(yǎng)已可為陽性，因此1天后應再次復查CSF就診前已

8、經(jīng)過短程不規(guī)則抗生素治療的化腦患兒，其CSF改變不典型，此時需結合病史及治療過程，臨床癥狀體征等謹慎判斷,鑒別診斷,病毒性腦膜炎 （ Viral Encephalitis ）結核性腦膜炎 （Tuberculous Meningitis）隱球菌性腦膜炎（Cryptococcal Meningitis),,,治 療,抗生素治療對癥治療并發(fā)癥的治療支持療法,預 后,? 化膿性腦膜炎不經(jīng)過治療常常是致死的? 隨著診斷水

9、平的提高和抗生素的發(fā)展，化膿性腦膜炎的預后有所改觀，目前其病死率已降到15%以下? 仍有少數(shù)病人遺留下癲癇、偏癱、癡呆、共濟失調、耳聾、失眠、腦積水等后遺癥，因此，應加強康復治療? 應強調早期診斷和早期治療的重要性,,,Thank you for your attention!,,,,,,抗生素治療,抗生素治療原則早用、足量、靜脈給藥和足夠療程根據(jù)病原菌和藥物敏感試驗結果選對細菌敏感、易滲透BBB的高脂溶性低分子量抗生

10、素以殺菌劑為優(yōu)選,抗生素治療,抗生素治療原則病原菌不明或檢菌結果報告之前，可根據(jù)發(fā)病年齡、季節(jié)等臨床特點，按可能性最大的病原菌選用抗生素 頭孢三嗪（ceftriaxone） 頭孢噻肟（cefotaxime）萬古霉素 氯霉素 氨芐青霉素 大劑量青霉素,抗生素治療,病原菌明確后的治療根據(jù)臨床療效判斷是否更換抗生素參照細菌藥物敏感試驗結果，選用抗生素

11、對各種細菌推薦的抗生素如下表,表 各種化腦的抗生素選擇,病原菌 推 薦 的 抗 生 素流感嗜血桿菌（10-14d） 氨芐青霉素、 頭孢三嗪、美羅培南、氯霉素肺炎鏈球菌 （10-14d） 頭孢三嗪、青霉素腦膜炎雙球菌（7d） 青霉素、第三代頭孢菌素金葡菌 萘夫西林、萬古霉素或利福平,,（>3w）,G-桿菌,第三

12、代頭孢菌素、美羅培南或氨芐西林,有并發(fā)癥的或經(jīng)過不規(guī)則治療的患者，應適當延長療程！,對癥治療,及時降低顱內高壓，預防發(fā)生腦疝 20％甘露醇 0.25～0.5·kg-1,腦疝時可增至1.0·kg-1, q6h， iv or ivgtt(快) 甘油果糖（含10％甘油、5％果糖）

13、 0.5～1.0·kg-1甘油計，靜脈滴注，q12h 速尿 0.5～1.0mg·kg-1,iv；或于20％白蛋白之后,對癥治療,●控制驚厥，10％水合氯醛灌腸、安定、Luminal,對癥治療,腎上腺糖皮質激素治療 抗生素使用同時DXM0.6mg·kg-1·d-1，連用2～3日，以減

14、輕因抗生素快速殺菌所產(chǎn)生的內毒素等產(chǎn)物對CK調節(jié)的炎癥反應的促進作用，可降低血管通透性，減輕腦水腫和顱內高壓，減少顱內炎癥粘連。,對癥治療,應嚴密觀察各項生命體征、意識、瞳孔及血電解質、血漿滲透壓、酸堿平衡，尤其于發(fā)病一周內,并發(fā)癥的治療,硬腦膜下積液少量積液不必穿刺量多時應反復做硬腦膜下穿刺放液，一側不應超過15ml如為積膿，可以生理鹽水沖洗，并注入抗生素，必要時進行外科處理,并發(fā)癥的治療,腦室管膜炎 作側腦室控制引流，

15、減輕腦室內壓 并注入相應抗生素腦積水 正中孔粘連松解、導水管擴張、腦脊液分流術,并發(fā)癥的治療,腦性低鈉血癥血Na+<120mmol/L，可用3％氯化鈉1.2ml·kg-1提高Na+1mmol/L，以糾正血Na+至125mmol/L為宜并限制液體入量,,左顳枕葉腦膿腫:CT平掃示左顳枕區(qū)多個片狀低密度環(huán)（左圖）。CT增強示多個強化環(huán)（右圖）。,,,,,,右小腦膿腫：右側中耳炎引起，MRI示T

16、1加權右小腦類圓形低信號影（左圖）。MRI示T2加權（中圖）病灶為極高、略高的混雜信號，周圍水腫明顯。MRI增強后冠狀位（右圖）示膿腫壁光滑，強化明顯，鄰近小腦幕增厚且強化明顯。,,,,顱內常見感染性疾病的腦脊液改變特點,,病毒性腦炎,臨床表現(xiàn) 感染表現(xiàn) 顱內壓增高表現(xiàn) 腦膜腦實質損害表現(xiàn)

17、 實驗室檢查 腦脊液檢查（常規(guī)、生化、病原學） 腦電圖、頭顱CT、MRI等檢查,,結核性腦膜炎,臨床表現(xiàn) 結核接觸史、卡介苗接種史 結核感染的中毒癥狀 其他部位的結核病灶 中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性或亞急性起病情況輔助檢查 PPD 胸部X線或

18、CT CSF常規(guī)及生化 細菌學檢查,,隱球菌腦膜炎,臨床表現(xiàn)與結腦相似 其特點為慢性顱壓高表現(xiàn) 眼底檢查可見視乳頭水腫 實驗室檢查 CSF常規(guī)及生化 確診：墨汁染色可見隱球菌 隱球菌抗原陽性,