痛風性關節(jié)炎的診斷及治療

1、痛風性關節(jié)炎的診斷及治療,2011級外科住院醫(yī)師 潘飛旭,定義及發(fā)病率,痛風是由于人體嘌呤代謝紊亂引起的尿酸生成過多或排出減少，尿酸鹽結晶體沉積于關節(jié)及軟組織的全身性性代謝性疾病。 ２００５年方衛(wèi)綱等在北京調查發(fā)現(xiàn)痛風病患發(fā)病率為１%，多發(fā)于50歲以上男性及絕經后女性,痛風性關節(jié)炎，是因嘌呤代謝紊亂導致尿酸 鹽結晶體沉積于關節(jié)內外組織所引起的炎癥反應性疾病疾病,發(fā)病部位,多發(fā)于第一跖趾關節(jié)，其次是足背、踝關節(jié)、膝關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié),

2、嘌呤核苷酸的代謝途徑,發(fā)病因素,人類壽命逐漸延長，人口老齡化高嘌呤飲食、肥胖生活方式的改變,臨床表現(xiàn)分為四期,無癥狀高尿酸血癥期：可不表現(xiàn)出任何癥狀，可以持續(xù)數年至數十年，僅少數病人發(fā)展至急性痛風性關節(jié)炎 急性痛風：常在半夜起病，以足第一跖趾關節(jié)發(fā)病多見，也可以膝關節(jié)、足部痛風為首發(fā)表現(xiàn)，局部皮膚紅斑、腫脹、皮溫升高、疼痛劇烈呈噬咬狀，不能下床或行走，疼痛具有自限性 間歇期：一般痛風第一次發(fā)作后，即進入慢性期，痛風不發(fā)作時與

3、正常人無異，但約有16%病人會在2年內再次出現(xiàn)痛風發(fā)作。 慢性痛風性關節(jié)炎 ：關節(jié)破壞、畸形,輔助檢查,血尿酸濃度，關節(jié)液尿酸鹽結晶體，超聲檢查：可以探查見皮下痛風石結節(jié)、關節(jié)腔內痛風石、關節(jié)軟骨表面尿酸鹽結晶沉積呈現(xiàn)條帶狀不規(guī)則強回聲影。X光片：無癥狀高尿酸血癥或痛風早期X光片檢查無特異性表現(xiàn)，僅可見到局部軟組織腫脹，晚期可見骨蟲蝕樣改變，關節(jié)間隙變窄，關節(jié)畸形。MRI檢查時：痛風石在T1加權和T2加權像都顯示出低信號密度影

4、,,診斷標準,關節(jié)腔抽取尿酸鹽結晶體、皮下穿刺或手術中所取標本經病理檢查證實為痛風石可以確證 國際痛風指南：對于無條件行關節(jié)腔穿刺的，可以參考美國風濕病協(xié)會標準（1977）：關節(jié)液中有特異的尿酸鹽結晶體，或有痛風石，用化學方法或偏振光顯微鏡觀察證實有尿酸鹽結晶。上述三項符合一項者即可確診。具備下列臨床、實驗室檢查和X線征象等12條中的6條者，可確診為痛風：　⑴ 1次以上的急性關節(jié)炎發(fā)作?！、?炎癥表現(xiàn)在1天內達到高峰。?、?單關節(jié)炎

5、發(fā)作。⑷ 觀察到關節(jié)發(fā)紅。⑸ 第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹?！、?單側發(fā)作累及第一跖趾關節(jié)?！、?單側發(fā)作累及跗骨關節(jié)。 ?、?可疑的痛風石?！、?高尿酸血癥。?、?關節(jié)內非對稱性腫大X線檢查。?、?骨皮質下囊腫不伴有骨質糜爛?！、?關節(jié)炎癥發(fā)作期間，關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。,治療,治療的目的：1、終止痛風的發(fā)作；2、控制高尿酸血癥，減少復發(fā)，預防尿酸鹽沉積、關節(jié)破壞及腎損害。根據具體危險因素（如血清尿酸水平、既往痛風發(fā)作情況、影像學表現(xiàn)）、

6、臨床分期、一般危險因素（如年齡、性別、肥胖、酒精攝入量、促進尿酸鹽濃度增高的藥物使用情況、藥物的相互作用及全身健康情況）來制定具體的治療方案,治療,無癥狀高尿酸血癥期無需降尿酸治療，由于大多數無癥狀高尿酸血癥不會進展至痛風，大多數學者主張不需要給予藥物治療，只需要做與痛風病治療相關教育，注意飲食，減少富含嘌呤食物的攝入、限制酒精攝入（尤其是啤酒），減輕體重、適度進行體育鍛煉，這種非藥物治療費用低、無明顯副作用，推薦作為痛風性關節(jié)炎各期都

7、應包含的治療方式,治療,急性期，可給予口服非甾體抗炎藥或秋水仙堿控制癥狀，抬高患肢，局部給予冰敷、中藥外敷治療。（歐洲風濕病聯(lián)合會推薦低劑量使用，0.5mg 口服 每天三次） 急性期不應開始降尿酸治療，因為血尿酸的波動可能導致痛風癥狀加劇，已經屬于降尿酸治療期間的通風發(fā)作也不應該中斷降尿酸治療。依托考昔（安康信）、秋水仙堿、六合丹,依托考昔（安康信）,非甾體抗炎藥，高選擇性的COX-2抑制劑，影響前列腺素的合成（PG可介導炎癥和疼痛

8、的產生）用法：60/90/120mg 口服 QD 30分鐘內達到止痛效果心血管、胃腸道反應：惡心、嘔吐、胸悶,秋水仙堿:控制關節(jié)局部紅腫熱痛等炎癥反應癥狀,機制（1）、和中性白細胞微管蛋白的亞單位結合而改變細胞膜功能，包括抑制中性白細胞的趨化、粘附和吞噬作用；（2）、抑制磷脂酶A2，減少單核細胞和中性粒細胞釋放前列腺素和白三烯；（3）、抑制局部細胞產生IL-6。用法：口服首劑1mg，以后每隔2~3小時增加0.5mg直至最大劑量或疼

9、痛癥狀緩解或出現(xiàn)不良反應。24小時內不可超過6mg。胃腸道反應（腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振等）、肝腎功能損害、骨髓抑制。,治療,間歇期痛風 對于僅痛風首次發(fā)作進入間歇期的病人，可以暫時不用給予降尿酸或預防痛風發(fā)作的治療，教育患者改善生活方式即可。對于一年內連續(xù)兩次以上痛風發(fā)作、關節(jié)或軟組織痛風石形成、出現(xiàn)關節(jié)破壞的病人可以給予降尿酸治療，目的是促進尿酸結晶溶解和阻止尿酸結晶形成,治療,一般應該在痛風發(fā)作結束2周后開始降尿酸治療，降

10、尿酸治療不應該太快，應該平穩(wěn)緩慢降低血尿酸值達到360umol/L（6mg/dL,美國標準和除英國外的歐洲標準）或300umol/L（5mg/dL,英國標準），這個目標值低于尿酸鹽在生理條件下的飽和度420 umol/L（7mg/dL），可以有效的預防新的尿酸炎結晶體的形成，促進已形成的尿酸鹽結晶體溶解,治療：促進尿酸排出的藥物,苯溴馬龍（立加利仙）：苯駢呋喃衍生物，對腎近曲小管尿酸鹽-陰離子交換系統(tǒng)有強而可逆的抑制作用，從而減少尿酸的

11、重吸收，促進尿酸的排出。用法： 50mg口服QD，約2~3小時達血藥濃度峰值，半衰期12~13小時，2周內可逐漸增至每日最大劑量100mg。不良反應有皮疹、腹瀉、白細胞減少、急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作和爆發(fā)性肝炎。丙簧舒： 25~50mg口服BID,促進尿酸排出的藥物,碳酸氫鈉：尿酸的電離平衡常數pka是5.75，在細胞外液生理環(huán)境PH 7.4，尿酸98%是以離子狀態(tài)的尿酸鹽形式存在的，堿化尿液有利于尿酸排出。喝水每天不少于2L,促

12、進尿酸分解排出,尿酸氧化酶：將難溶于水的尿酸轉化為溶解度更高的尿囊素，容易經過腎臟排出體外。Sanofi-Synthelabo公司開發(fā)的rasburicase，為重組尿酸氧化酶，2001年6月在德國和英國首次上市，藥物商品名Fasturtec，推薦劑量為一日0.20mg/kg，于30分鐘內靜脈滴注，半衰期為19小時，主要用于高危腫瘤溶解綜合征的血液惡性腫瘤病人的急性高尿酸血癥，尤其適用于化療引起的高尿酸血癥病人。,促進尿酸排出,美國

13、Savient公司研發(fā)的聚乙二醇化重組尿酸氧化酶pegloticase,減少尿酸產生的藥物,別嘌呤醇：別嘌呤醇及其代謝產物通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性，從而減少了人體內尿酸的產生，降低血清尿酸濃度用法：口服一天一次或一天兩次，每日劑量為300~800mg。皮疹、發(fā)熱、肝炎、藥物過敏、嗜酸性粒細胞增多癥和腎功能下降 非布索坦（Febuxostat）：非嘌呤類選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，抑制尿酸的生成，推薦劑量40或80mg口服一天一次。