esc瓣膜病指南解讀

1、2012ESC/EACTS瓣膜性心臟病治療指南解讀,吳永健阜外心血管病醫(yī)院 國家心血管病中心,背景,人口老齡化，瓣膜性心臟?。╒HD）隨年齡增長發(fā)病率增加，給社會造成巨大負擔(dān),背景,人口壽命延長，退行性瓣膜病發(fā)病率增加目前最常見的VHD為鈣化性AS和MR，AR和MS變得相對少見,,Euro Heart Survey中VHD分布情況,背景,Euro Heart Survey單瓣膜病的病因分析,,背景,,現(xiàn)有的ESC指南發(fā)布于20

2、07，至今診斷方法的進展（特別是超聲心動圖）外科瓣膜修復(fù)的進一步發(fā)展和經(jīng)皮介 入技術(shù)的引入（主要是TAVI和edge-to-edge技術(shù)），治療選擇發(fā)生變化認識到心臟病學(xué)家和心外科醫(yī)師在患者協(xié)同處理的重要性，使ESC和EACTS共同制定指南,患者評估,評估接受瓣膜干預(yù)患者的重要問題,瓣膜性心臟病是否嚴重？患者是否有癥狀？患者癥狀是否與瓣膜病相關(guān)？患者的預(yù)期壽命和生活質(zhì)量怎樣？患者干預(yù)的預(yù)期獲益（VS.自然結(jié)局）是否超過其風(fēng)

3、險？患者的期望是什么？對于計劃實施的干預(yù)措施，現(xiàn)有資源是否適宜？,患者評估,目的診斷、定量、評估VHD的機制及預(yù)后評估團隊包括心臟病學(xué)家、心外科醫(yī)師、影像學(xué)專家、麻醉專家其他：如全科醫(yī)師、老年病學(xué)專家或重癥醫(yī)學(xué)專家,患者評估,臨床評價癥狀、合并癥查體聽診超聲心動圖--關(guān)鍵技術(shù)確定VHD診斷、評估其嚴重性及預(yù)后需要驗證超聲心動圖診斷VHD的嚴重程度、機制、瓣膜解剖與臨床評價之間的一致性,重度瓣膜狹窄超聲心動圖診斷標準

4、,,重度瓣膜返流超聲心動圖診斷標準,定性診斷,重度瓣膜返流超聲心動圖診斷標準,半定量及定量診斷,其他檢查方法,運動試驗顯露無癥狀患者評估無癥狀A(yù)S預(yù)后負荷超聲心動圖小劑量多巴酚丁胺刺激試驗適用于LV功能受損/低壓力階差的AS患者運動超聲心動圖可評估AS、MS、MR的嚴重程度、預(yù)后等經(jīng)食道超聲心動圖（TOE）懷疑血栓、人工瓣膜功能不全、心內(nèi)膜炎時術(shù)中TOE三維超聲心動圖（3DE）評估瓣膜解剖特征,其他檢查方法,心臟磁共

5、振（CMR）比超聲心動圖更準確評價瓣膜返流量及左心功能進一步評估右心功能多層計算機體層攝影術(shù)（MSCT）胸主動脈成像TAVI術(shù)前檢查心導(dǎo)管檢查只應(yīng)用于非侵入性檢查結(jié)果與臨床評價不符時B-型腦鈉肽（BNP）有助于MR及AS的危險分層,合并冠心病患者的處理,患者評估,治療方法的選擇取決于個體風(fēng)險-獲益分析老年患者，年齡本身不應(yīng)成為外科手術(shù)禁忌癥。術(shù)前風(fēng)險評估風(fēng)險評分系統(tǒng)（Euroscore或STS評分）專業(yè)心臟團隊

6、的臨床判斷治療決策的制定還需考慮到患者的預(yù)期壽命、生活質(zhì)量、以及當?shù)氐臈l件，還有非常重要的是患者的決定,主動脈瓣返流（Aortic Regurgitation),AR外科手術(shù)適應(yīng)癥,AR藥物治療血管擴張劑及正性肌力藥改善外科術(shù)前重度心衰患者的病情目前尚無證據(jù)支持血管擴張劑用于無癥狀且無高血壓的患者馬凡綜合征患者外科術(shù)前、術(shù)后應(yīng)考慮使用β受體阻滯劑隨訪重度AR伴LV功能正常的患者，在首次檢查后6個月進行隨訪，如檢查參數(shù)穩(wěn)定

7、，則每年隨訪一次馬乏綜合征及二葉主動脈瓣的患者，應(yīng)每年復(fù)查超聲心動圖,AR治療原則,主動脈瓣狹窄（Aortic Stenosis）,有癥狀A(yù)S外科AVR手術(shù)適應(yīng)癥,無癥狀A(yù)S外科AVR手術(shù)適應(yīng)癥,經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)（TAVI）適應(yīng)癥,經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)（TAVI）禁忌癥,TAVI is a promising therapy, but AS patients haven’t benefit from it in China,M

8、ost patients with severe AS have died during waiting,“Quench one’s thirst by thinking of looking at plums”,球囊瓣膜成形術(shù)適應(yīng)癥,當血流動力學(xué)不穩(wěn)定，行外科手術(shù)處于高危時的姑息治療重度AS伴有相應(yīng)癥狀，而需行緊急、大型非心臟手術(shù)時還可作為外科手術(shù)或TAVI過渡的橋梁,AS藥物治療無證據(jù)表明他汀類藥物可延緩疾病進展從動脈粥樣

9、硬化危險因素考慮，應(yīng)使用隨訪無癥狀的重度AS應(yīng)至少每6個月接受再評估癥狀、運動耐量的變化可監(jiān)測BNP如果存在明顯鈣化，輕度和中度AS應(yīng)每年接受再評估年輕的輕度AS，且沒有明顯鈣化的患者隨訪期可延長到2-3年,重度AS處理原則,是,否,外科手術(shù),6-12個月或癥狀出現(xiàn)時再次評估,癥狀,,,,,,LVEF < 50%,,,患者體力活動頻繁,,,,,,,是,重度主動脈瓣狹窄（<1cm2或<0.6cm2/m2BS

10、A）,,,否,是,否,嚴重瓣膜鈣化且1年內(nèi)峰值流速增加≥0.3m/s,否,是,運動試驗,正常,異常,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ESC 2007指南,二尖瓣返流（Mitral Regurgitation）,有癥狀的原發(fā)性重度MR外科手術(shù)適應(yīng)癥,無癥狀的原發(fā)性重度MR外科手術(shù)適應(yīng)癥,慢性原發(fā)性重度MR處理原則,繼發(fā)性MR外科手術(shù)適應(yīng)癥,edge-to-edge技術(shù),有癥狀的重度繼發(fā)性MR患者，被判定不宜手術(shù)

11、治療或外科手術(shù)高危，強化藥物治療效果不佳，預(yù)期壽命超過1年者，可以考慮緣對緣技術(shù)（edge-to-edge）,MR藥物治療血管擴張劑（包括ACEI）不推薦用于無心衰的MR患者隨訪無癥狀的重度MR，LV功能大致正常者應(yīng)每6個月隨訪，每年進行超聲心動圖檢查如檢查指標較上次出現(xiàn)明顯變化，隨訪時間應(yīng)更短,二尖瓣狹窄（Mitral Stenosis）,經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)禁忌癥,二尖瓣口面積>1.5cm2左房血栓超過中度返流嚴重

12、或雙瓣葉的鈣化無交界處融合伴重度主動脈瓣病變，或重度三尖瓣狹窄和返流合并冠狀動脈疾病，需行旁路移植術(shù),經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥,MS藥物治療利尿劑、β受體阻滯劑及調(diào)節(jié)心率的CCB可改善運動耐量竇性心律患者，既往有栓塞史或左房血栓，建議抗凝治療TOE顯示有云霧狀回聲或左房擴大（M超聲示左房內(nèi)徑>50mm或左房體積>60ml/m2BSA）隨訪重度MS而無癥狀的患者，如未接受介入治療，應(yīng)每年隨訪，進行臨床和超聲心動圖

13、檢查對于行PMC成功的患者的處理等同于無癥狀者對于行PMC不成功且癥狀持續(xù)的患者，應(yīng)及早考慮外科手術(shù)治療，除非存在明顯的手術(shù)禁忌證。,有臨床意義的MS處理原則,三尖瓣疾?。═ricuspid Disease）,三尖瓣外科手術(shù)適應(yīng)癥,人工瓣膜（Valve Prosthesis）,優(yōu)先選擇機械瓣指征,優(yōu)先選擇生物瓣指征,瓣膜術(shù)后抗凝治療指征,血栓栓塞的危險因素,二尖瓣、三尖瓣或肺動脈瓣置換既往血栓栓塞史房顫任何年齡的MSL