傳染病學-菌痢

1、1,細菌性痢疾,北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院感染科 赫偉麗,2,概論,簡稱“菌痢”(bacillary dysentery)志賀菌屬(又稱痢疾桿菌)引起的腸道傳染病直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍?yōu)橹饕±碜兓?在我國，僅次于病毒性肝炎和結(jié)核病的重要法定傳染病,3,概論,腹痛、腹瀉，里急后重，粘液膿血便可伴有發(fā)熱和全身毒血癥感染性休克，中毒性腦病,4,病原學,腸桿菌科，志賀菌屬G-，有菌毛、無鞭毛、無莢膜,

2、5,病原學,4群A 痢疾志賀菌12個血清型有神經(jīng)毒素（外毒素）—最嚴重 B 福氏志賀菌—最常見6個血清型和10個亞型C 鮑氏志賀菌—18 個血清型D 宋氏志賀菌—1 個血清型,各亞型間沒有交叉免疫,6,病原學,內(nèi)毒素 全身毒血癥狀 A群　 外毒素（志賀毒素，ST） 腸毒素樣反應、神經(jīng)毒、細胞毒　　 臨床

3、表現(xiàn),,,,,7,病原學,8,菌名 群 葡萄糖 甘露糖 血清型及亞型痢疾志賀菌 A + - 1—12 福氏志賀菌 B + + 1a、b、c、2a、b、3a、b、c、

4、 4a、b、c、5a、b、6、x、y 我國最常見，以2a型為多鮑氏志賀菌 C + + 1—18宋內(nèi)志賀菌 D + +

5、 1 歐美最常見,志賀菌屬的分型（4群/47血清型）,,,,9,病原學,外界生存力強瓜果、蔬菜及污染物上生存1~3周溫度越低, 生存時間越長抵抗力: D > B > A對各種消毒劑敏感６０℃ １０ min 或 直射陽光下 ３０ min 即可滅活,10,流行病學,傳染源：病人和帶菌者傳播途徑：糞 口 食物、水/蒼蠅、蟑螂易感人群：人群普遍易

6、感，免疫力不持久 各菌群及血清型之間無交叉免疫 有交叉抗藥性，易反復感染流行特征：終年散發(fā)，夏秋季多發(fā)，兒童>青年,,11,流行季節(jié)性,12,發(fā)病機制,,發(fā)病取決于,人體抵抗力,致病力,細菌數(shù)量,,,,致病力強的少量志賀菌亦能引起發(fā)病,13,發(fā)病機制,,不光滑型脂多糖O抗原 介導細菌吸附具侵襲上皮細胞并在其中繁殖能力侵襲繁殖后可產(chǎn)生毒素,致病須具備3個條件,,14,發(fā)病機制,痢疾桿菌,,消化

7、道,,大部分被殺滅,,免疫力↓,腸粘膜上皮細胞和固有層中繁殖,,炎癥反應和潰瘍,,腹痛、腹瀉和膿血便,,極少侵入粘膜下層和血流,罕有敗血癥,,15,發(fā)病機制,毒素外毒素腸粘膜細胞壞死，水瀉，神經(jīng)癥狀內(nèi)毒素,小血管痙攣→微循環(huán)障礙,,損傷血管壁→DIC和血栓,,加重,,感染型休克，重要臟器功能衰竭,,腦水腫、腦疝,,昏迷、抽搐、呼吸衰竭,16,病理解剖,病變部位乙狀結(jié)腸和直腸急性期：彌漫型纖維蛋白滲出性炎癥慢性期：水腫、增厚

8、、狹窄中毒型：結(jié)腸病變輕，全身病變重,17,臨床表現(xiàn),急性菌痢普通型（典型）發(fā)熱　腹痛　腹瀉　膿血便　里急后重輕型（非典型）中毒型休克型（周圍循環(huán)衰竭型）感染性休克腦型（呼吸衰竭型） 嚴重腦癥狀混合型,18,臨床表現(xiàn),潛伏期：1 ~ 2天/ 嚴重度：A>B>D / B易慢性化急性菌痢 自然病程 1 ~ 2周普通型（典型）：起病急、高熱、腹痛、腹瀉 里急后

9、重、左下腹壓痛、粘膿血便輕型（非典型）：全身、腸道癥狀輕中毒型： 兒童多見、起病急、病勢兇、高熱 腸道癥狀輕、全身毒血癥癥狀重休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：感染性休克、較常見腦 型（呼吸衰竭型）： 嚴重腦癥狀、病死率高混合型： 最兇險、病死率很高,19,臨床表現(xiàn),慢性菌痢 病程超過二個月 慢性化原因： 人體方面： 營養(yǎng)不良

10、 胃腸道慢性疾病 腸道分泌型Ig A ↓ 免疫力低下 急性期未及時診斷和治療、治療不徹底 細菌方面： B群易轉(zhuǎn)為慢性 耐藥株,20,臨床表現(xiàn),慢性菌痢慢性遷延型急性發(fā)作型慢性隱匿型,21,實驗室檢查,血象：WBC↑，NE↑糞便：外觀：粘液膿血狀鏡檢：大量膿細

11、胞和紅細胞，Mφ培養(yǎng)：用藥前，膿血部分，藥敏試驗核酸檢測：早期、快速、 基因探針 PCR方法可測死菌DNA 檢測條件要求高、尚未推廣,22,糞便外觀,23,糞便鏡檢,24,并發(fā)癥及后遺癥,志賀菌血行感染溶血性尿毒綜合征關(guān)節(jié)炎神經(jīng)系統(tǒng)后遺征,25,鑒別診斷,急性菌痢急性阿米巴痢疾細菌性胃腸型食物中毒其他病原菌引起的腸道感染慢性菌

12、痢結(jié)腸癌及直腸癌慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎慢性血吸蟲病中毒性菌痢休克型其他感染性休克腦型流行性乙型腦炎,26,表 急性菌痢與急性阿米巴痢疾的鑒別,急性菌痢 阿米巴痢疾潛伏期 1-2天 1-2周病原及流行病學 志賀菌、

13、散發(fā)、可引起流行 阿米巴原蟲、散發(fā)性全身癥狀 較重、多有發(fā)熱、毒血癥明顯 輕微、多不發(fā)熱、毒血癥少見胃腸道癥狀 腹痛重、有里急后重 腹痛輕、無里急后重 腹瀉每日10多次或數(shù)10次 腹瀉每日數(shù)次

14、腹部壓痛部位 左下腹多見 右下腹多見糞便檢查 量少、為粘液膿血便 量多、暗紅或果醬色血便、有腥臭 鏡檢可見滿視野散在的紅細胞 鏡檢可見少量

15、白細胞、成串陳舊紅細 及大量成堆的白細胞和少量巨 胞、常有夏-雷晶體、有阿米巴滋養(yǎng)體 嗜細胞、培養(yǎng)有志賀菌 培養(yǎng)志賀菌陰性血象 白細胞↑ 、中性

16、粒細胞↑ 變化少、無特異性乙狀結(jié)腸鏡檢查 腸粘膜彌漫性充血、水腫 腸粘膜大多正常、有散在潰瘍 及淺表潰瘍 邊緣隆起、周圍有紅暈,,,,27,實驗室檢查：CSF,28,診斷要點,流行病學：夏秋季節(jié)、不潔飲食史典型

17、四大癥狀急性非典型性，慢性菌痢診斷中毒性菌痢神經(jīng)系統(tǒng)癥狀重，胃腸道癥狀輕肛拭或鹽水灌腸,29,,診斷要點,臨床診斷病例：不潔飲食史或菌痢病人接觸史腹痛、腹瀉、粘液膿血便、里急后重糞便鏡撿：白細胞或膿細胞≥１５個，可見紅細胞可排除其他原因引起的腹瀉確診病例，除了以上４點外，病原學檢查，糞便培養(yǎng)志賀菌屬陽性為確診依據(jù),30,治療,急性菌痢：療程7天，兩次培養(yǎng)陰性一般治療：隔離、休息、飲食、水電解質(zhì)及酸堿平衡病原治療：喹

18、諾酮類，卡那霉素 慶大霉素，阿米卡星 三代頭孢霉素慢性菌痢治療其他腸道疾病，或其他系統(tǒng)疾?。ㄌ悄虿。┎≡委煟杭毦囵B(yǎng)+藥敏，重復療程，灌腸菌群失調(diào)處理,31,治療,中毒性菌痢一般治療病原治療對癥處理降溫鎮(zhèn)靜：避免驚厥所致腦水腫休克型擴容、糾正酸中毒→擴血管藥解痙→血壓不升用升壓藥保護重要臟器糖皮質(zhì)激素腦型甘露醇擴血管藥解除

19、腦血管痙攣防止呼衰激素,32,預防,傳染源傳播途徑 1. 飯菜燒熟煮透，現(xiàn)燒現(xiàn)吃，隔頓（夜）飯菜回鍋，生熟分 開，認真做好餐具消毒。 2. 做好個人衛(wèi)生，飯前便后洗手， 3. 開展引水、飲食衛(wèi)生及糞便、垃圾管理，保護水源，搞好環(huán) 境衛(wèi)生、滅蠅。 4. 加強重點人群、幼托機構(gòu)的管理。,33,預防,易感人群：口服含B、D型志賀菌“依鏈”株的FS雙價活疫

20、苗,34,護理,急性菌痢消化道隔離飲食控制中毒性菌痢病情觀察高熱護理循環(huán)衰竭的護理驚厥、意識障礙、呼吸衰竭護理病原治療的護理,35,護理,循環(huán)衰竭的護理體位吸氧擴容、糾酸血管活性藥654-2的副作用升壓藥的濃度、滴速并發(fā)癥觀察與護理ARDS心衰—減慢或停止輸液腎衰腦水腫、DIC,36,護理,驚厥、意識障礙、呼吸衰竭護理驚厥減少對病人的刺激保持呼吸道通暢，防止舌咬傷、墜床、骨折等呼吸衰竭吸氧