處方點評制度建設與效果評價

1、講者簡介,吳曉玲 女 主任藥師 碩士生導師 廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院藥學部主任、廣東省藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會副主任委員、廣東省醫(yī)改領導小組實施基本藥物制度專家組成員、2009年衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”督導檢查專家組成員、處方點評工作創(chuàng)建人之一。2009年作為廣東省處方點評專家組組長負責起草制定了《廣東省醫(yī)院處方點評實施規(guī)范》，并參與了衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的制定工作。同時參與了廣東省基本藥物政策的制定工

2、作。,處方點評制度建設與效果評價,廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院藥學部主任吳曉玲主任藥師,國家發(fā)改委2010年公布：我國每年人均輸液8袋，是發(fā)達國家3倍！,門診上感處方不合理用藥典型案例,2008－2009年廣東省13家三甲醫(yī)院及14家二級醫(yī)院共抽取8000張診斷為上呼吸道感染的處方發(fā)現(xiàn)：——抗菌藥物使用典型案例；——門診針劑不合理使用典型案例；——腎上腺皮質激素不合理使用典型案例；——解熱鎮(zhèn)痛藥不合理多聯(lián)使用典型案例；——中藥注射

3、劑使用不合理典型案例；,案例解析,《廣東省醫(yī)療機構處方點評制度實施意見（試行）》（以下簡稱《實施意見》）,處方點評是根據(jù)相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及用藥適宜性或合理性進行專業(yè)技術指導、質量控制和質量評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。處方包括門診處方和住院醫(yī)囑。藥物臨床使用的適宜性或合理性是指用藥的有效性、安全性、經濟性，包括用藥適應癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互

4、作用、配伍禁忌等。,醫(yī)院處方點評制度建設,對處方點評制度我省新增內容：處方點評制度包括藥師審核處方（醫(yī)囑）、常規(guī)處方點評、專項處方點評及合理用藥評價等內容,醫(yī)院處方點評制度建設,處方點評組織機構和職責處方評價：表格的設計與應用專項點評：抗菌藥物、中成藥、中藥注射劑不合理用藥的干預方法處方點評與持續(xù)改進我院處方點評工作經驗處方點評效果評價,實施組織架構,我省《實施意見》： 醫(yī)院處方點評工作由主管藥學或醫(yī)療工作的副院長牽頭負

5、責。根據(jù)本醫(yī)院的性質、功能任務、科室設置等情況，由藥事管理與藥物治療學委員會（組）和醫(yī)療質量管理委員會聯(lián)合成立處方點評專家組。醫(yī)院處方點評專家組，由藥學、臨床醫(yī)學、醫(yī)院感染、臨床微生物學、護理、醫(yī)療管理等多學科專家組成，處方點評專家組組長由藥學部主任擔任。醫(yī)院處方點評工作由藥學部會同醫(yī)務處（科）組織實施。醫(yī)院藥學部成立處方點評工作小組，負責處方點評具體工作。處方點評工作小組可設在藥學部臨床藥學科（室），小組成員主要由臨床藥學科（室

6、）、藥劑科中與審核處方相關工作的人員擔任。二級以上醫(yī)院處方點評工作小組成員應當具備中級以上藥學專業(yè)技術職務任職資格。,處方評價內容1,處方書寫規(guī)范性（按照《處方管理辦法》的規(guī)定）：1-1.處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3.藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調劑

7、未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；1-6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；,處方評價內容2,處方書寫規(guī)范性（按照《處方管理辦法》的規(guī)定）：1-10.開具

8、處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；1-11. 單張門急診處方超過五種藥品的；1-12. 無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；1-13. 開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；1-14. 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;1-15中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順

9、序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的 以上內容隨著信息化的普及在實際中出現(xiàn)的比例較少。,處方評價內容3,處方用藥合理性：適應癥：指用藥是否有適應證及適應證是否適宜?！斑m應證不適宜”主要包括：處方用藥與臨床診斷不相符；無正當理由超說明書用藥；無充分理由預防和診斷性用藥；中成藥使用沒有遵循辯證施治等。 提示：由于門診處方的疾病診斷信息大多不全，而且手寫門診病歷一般由患者自己保管，因此，此項多用于點評住院用

10、藥醫(yī)囑或具有完整可查閱的門診電子病歷的電子處方。而對于點評門診手寫處方，則需要結合門診病歷、處方以及當場咨詢醫(yī)生和患者的情況而進行。藥物選用：指選用的藥品對患者個體既能發(fā)揮治療作用又能將用藥風險降低到最小。藥物的用法用量正確：藥品的給藥劑量、給藥濃度、給藥次數(shù)、給藥方法、給藥療程、選用溶劑以及用量是否適宜。特別注意特殊人群用藥特點，如老年人、嬰幼兒、肝腎功能不全患者、孕婦等,處方評價內容4,處方用藥合理性：劑型與給藥途徑：指選用的

11、藥品劑型和給藥途徑對患者個體既能發(fā)揮治療作用又能將用藥風險降低到最小。聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥（含中西藥物聯(lián)用）適宜包括：單用一種藥物不能很好地控制疾病，為了增強藥物的療效而聯(lián)合應用具有協(xié)同作用的藥物；為了減輕藥物的不良反應或克服耐藥性而需采用聯(lián)合用藥的方法達到目的。不適宜”主要包括：①無聯(lián)合用藥指證；②沒有明顯協(xié)同作用的藥物聯(lián)用，包括：2種以上藥理作用相同的藥物同時使用，中成藥具有處方相近、功能主治相同的不同制劑同時使用等；③聯(lián)合用藥毒性

12、增加重復用藥：①相同活性成分的復方制劑與單方藥物同時使用；②含西藥組分的中成藥與相同西藥組分的化學藥同時使用。配伍禁忌和相互作用：經濟性：無正當理由不首選國家基本藥物；無正當理由開具高價藥。其他：包括：是否對高風險藥物進行用藥監(jiān)護等,處方評價內容5,超常處方： 出現(xiàn)下列情況之一的處方應當判定為超常處方：1-1.無適應證用藥；1-2.無正當理由開具高價藥的；（需醫(yī)院定）1-3.無正當理由超說明書用藥的；（適應癥以外

13、）1-4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。（重復給藥） 對于超常處方建議一定要通過專家組逐一討論，對3次以上的除警告提示以外建議提交醫(yī)院藥事管理委員會討論。,處方用藥評價方法,按處方審核的步驟從療效觀察和不良反應追蹤中分析,圍手術期預防使用抗菌藥物點評,時間過長：用藥時機不正確影響預防效果：用藥品種選擇不正確：,Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物合理使用監(jiān)測項目,剖宮產圍手術期抗菌藥物相關規(guī)定,接受清潔

14、-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。藥物選擇：剖宮產：第一代頭孢菌素，結扎臍帶后給藥。（婦科：第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑）,骨折內固定術圍手術期抗菌藥物合理使用監(jiān)測項目,內固定術后常見致病菌,,注:資料來源于132例感染相關的內固定病例.推薦用藥：骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術) ：第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

15、 ——衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理》,臨床正確選用藥物的關鍵點提示,要根據(jù)患者病理及基礎疾病的特點（肝、腎功能不全，糖尿病等），避免使用加重不良反應發(fā)生的藥物。要注意詢問患者用藥史，考慮選擇與現(xiàn)使用藥物沒有相互作用的藥物。,處方點評的依據(jù)和標準,處方點評的依據(jù)和標準也是合理用藥的依據(jù)（省新增內容）藥品說明書。中國藥典臨床用藥須知。國家及衛(wèi)生行政部門的有關法律、法規(guī)、規(guī)章，以及各類藥物使用、技術規(guī)范和指導原則。例如：

16、處方管理辦法、國家處方集、抗菌藥物指導原則、糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則 、麻醉藥品、精神藥品臨床應用指導原則等法律、法規(guī)和規(guī)范性文件要求。循證醫(yī)學證據(jù)或專家達成共識的各項合理用藥評價指標，經醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會及倫理委員會批準后作為合理用藥的依據(jù)和標準。,,建立本院的實施細則和工作制度,,包括：藥物不良反應監(jiān)測報告制度；抗菌藥物使用管理制度；基本藥物使用管理制度；合理用藥績效管理制度；藥師查房工作規(guī)范；藥師會診工作規(guī)范

17、等等。 注意：以上各項制度和規(guī)范要與醫(yī)、護達成共識，并要讓全院醫(yī)、藥、護人員都能了解、掌握。,專項點評的處方評價方法1,點評范圍的確定對某類（種）藥品評價（專項點評）通過計算網絡技術對處方信息進行統(tǒng)計分類，對處方用藥金額、處方用藥種類、處方用藥天數(shù)、每種藥品醫(yī)生處方用藥量等設置最大限定值，對超過限定值或用藥金額最大、超長天數(shù)處方和每日用藥量超標處方，進行合理用藥點評。對金額排序前十的抗菌藥物以及輔助用

18、藥進行專項點評。,經驗分享,專項點評的處方評價方法2,抽樣方法：按用藥目的不同對所使用的不同科室不同醫(yī)生進行一定數(shù)量的抽查對某一（類）藥品的主要使用醫(yī)生的合理用藥情況的評價：按醫(yī)生的不同對其一定數(shù)量的處方進行評價抽樣率的確定：藥學部會同醫(yī)務部根據(jù)實際情況定。一般門急診處方不應少于總處方量的1‰，抽樣絕對數(shù)不應少于100張；每月點評的病房醫(yī)囑單，其抽樣率（按出院病例數(shù)計）不應少于1%，出院病歷絕對數(shù)不應少于30份?？咕幬飳ｍ楛c

19、評：每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。（4個月所有醫(yī)生輪轉一次）,專項點評處方評價表的設計,根據(jù)以上依據(jù)制定出擬評價的某個或某類藥品合理使用的標準（規(guī)范）；根據(jù)使用規(guī)范選定評價指標；再通過對各項評價指標權重系數(shù)的設定（專家評分法）進行處方合理用藥評分；,綜合點評的處方評價方法,單張?zhí)幏皆u

20、價抽樣方法：按醫(yī)生的不同對其某個時間段一定數(shù)量的處方進行隨機抽樣。最好能涵蓋周期內其不同性質工作時間段。例如：?？崎T診、普通門診、夜診抽樣率的確定： 藥學部會同醫(yī)務部根據(jù)實際情況定。一般門急診處方不應少于總處方量的1‰，抽樣絕對數(shù)不應少于100張；每月點評的病房醫(yī)囑單，其抽樣率（按出院病例數(shù)計）不應少于1%，出院病歷絕對數(shù)不應少于30份。,綜合點評處方評價表的應用,點評藥師按處方審核的流程對其合理性進行分析；記錄其不符

21、合相關用藥標準的問題；對重大、不能肯定或多發(fā)問題提交處方點評專家組討論；對確定的不合理用藥處方、包括合理用藥建議一起反饋給處方醫(yī)生或公示。,附表1 處方點評個案反饋表,處方點評填寫人：__________處方點評日期：______________,填表說明:此表格用于點評門診處方和住院用藥醫(yī)囑的個案情況原始記錄，適用于常規(guī)處方點評,《衛(wèi)生部處方點評工作表》（附表2）,醫(yī)療機構名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

22、　　　　點評人： 填表日期：,,,1、處方點評工作表,合理用藥指標的統(tǒng)計（一）：A：平均每張?zhí)幏接每咕幤贩N數(shù) ； B：處方總金額C：使用抗菌藥的處方數(shù)；D：抗菌藥使用百分率= C/處方總數(shù)E：使用注射劑的處方數(shù)； F：注射劑使用百分率= E/處方總數(shù)G：處方中基本藥物品種總數(shù)；H：基藥占處方用藥的百分率I：處方中使用藥品通用

23、名總數(shù)；J：藥品通用名占處方用藥的百分率；K：使用抗菌藥總金額 L：抗菌藥金額占處方總金額的百分率O：合理處方總數(shù) P：合理處方百分率：O/處方總數(shù),合理用藥指標的統(tǒng)計（二）：,住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時I類切口手術

24、患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時,處方評價內容5,超常處方： 出現(xiàn)下列情況之一的處方應當判定為超常處方：1-1.無適應證用藥；1-2.無正當理由開具高價藥的；（需醫(yī)院定）1-3.無正當理由超說明書用藥的；（適應癥以外）1-4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。（重復給藥） 對于超常處方建議一定要通過專家組逐一討論，對3次以上的除警告提示以外建議提交醫(yī)院藥事管理委員會討論。,處方評

25、價結果處理原則,是醫(yī)療服務質量持續(xù)改進和藥事管理、藥物臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。加強技術指導與監(jiān)督管理。加強前瞻防范、事后控制與考核評價實施成效評價，持續(xù)改進醫(yī)療質量,處方評價結果的應用,醫(yī)療質量持續(xù)改進的依據(jù)對醫(yī)生進行合理用藥績效管理的依據(jù)藥學知識技術指導的依據(jù),,按方法劃分：技術干預 行政干預按時效劃分：事前干預

26、 事后干預特殊情況下：重點點評法,用藥分析與醫(yī)生討論用藥方案與患者交流收集用藥相關信息接受用藥會診,重點問題公示或通報對合理用藥情況進行獎懲,不合理用藥的干預措施,在院病歷調劑處方與醫(yī)生溝通參與方案制定,出院病歷或處方填寫處方評價表合理用藥教育書面反饋意見,不合理用藥的干預方式,在開展處方點評工作時，往往將以上幾種方式聯(lián)用，去實施對不合理用藥干預的全過程，其中技術干預方式是基礎，

27、行政干預方式在我國目前的醫(yī)療模式下也不失為一種必要和行之有效的干預方式。在這幾種干預方式中，要更強調事前干預，以體現(xiàn)干預的及時性。,經驗分享,處方點評效果評價與持續(xù)改進,找出存在問題——制定改進措施——實施找出優(yōu)化方案——鞏固成效——列入標準,處方點評效果評價與持續(xù)改進,效果評價與持續(xù)改進是處方點評必不可少的一項工作。處方點評工作小組要定期提交效果評價報告，追蹤全院不合理用藥的改進情況。效果評價報告經處方點評專家小組審核后，提交

28、給醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會制定下一步持續(xù)改進的工作計劃。效果評價每半年進行一次，效果評價的結果應該向全院反饋。,時間及間隔,省《實施意見》：建議每月開展一次常規(guī)處方點評，專項點評每季度開展一次。衛(wèi)生部《抗菌藥物專項治理活動方案》：每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。（4個月所有醫(yī)生輪轉

29、一次）,處方點評工作流程示意圖,,,處方點評報告,個案點評與整體分析相結合要有建議和改進措施體現(xiàn)持續(xù)改進（以前是否點評、改善情況對比、下一步措施）,我院處方點評工作情況,處方點評工作的來源,臨床藥學合理用藥的專項質控合理用藥績效考核,處方點評在促進合理用藥中的效果,取得的成效（一）控制了藥品費用的增長,成效,取得的成效（二） 提高了醫(yī)生的合理用藥意識，有效地保證了用藥安全，促進了醫(yī)院的合理用藥,,效果

30、分析,醫(yī)生對臨床藥師的接受情況,對182名醫(yī)生的問卷調查結果:有96%的醫(yī)生認為藥師對處方用藥點評能幫助提高醫(yī)生的用藥水平有79%的醫(yī)生愿意采納藥師的建議有85%的醫(yī)生在遇到藥療效果不理想時，會考慮請藥師會診,效果分析,處方點評對合理用藥能起到積極的促進作用；能較好地對醫(yī)生不合理用藥進行主動干預；能有效減少藥療缺陷和醫(yī)療糾紛的發(fā)生；能為合理用藥績效考核提供數(shù)據(jù)來源；有利于在醫(yī)生、藥師與護士之間形成相互協(xié)調和制約的關系，實現(xiàn)