慢性腎臟病性貧血描述

1、慢性腎臟病性貧血相關知識及治療,,內 容,概述及流行病學發(fā)病機制貧血的評價治療與監(jiān)測,概 述,腎性貧血：是指各種因素造成腎臟紅細胞生成素產生不足或尿毒癥血漿中一些毒性物質干擾紅細胞的生成和代謝而導致貧血。,概 述,貧血的標準：絕經前女性以及青春期前病人血紅蛋白(Hgb)小于11g/dl（紅細胞壓積(Hct)小于33%）；絕經后女性以及成年男性病人血紅蛋白小于12g/dl（紅細胞壓積小于37%） 當Hgb/Hct 水平下降

2、到正常人群平均水平的80%。貧血工作組建議：在慢性腎臟病患者，Hgb是評價貧血的主要指標,CKD患者普遍存在貧血，且隨著腎功能的進展患病率逐漸增加,非透析CKD患者的貧血患病率約50%。且隨著腎功能的衰竭，貧血患病率逐漸增加，CKD5期的患者可達到98.29%。,貧血患病率（%）,CKD分期,22%,36.96%,45.4%,85.11%,98.29%,1. Locatelli F et al. Nephrol Dial Tra

3、nsplant 2004; 19: 121-132.2. 林攀，丁小強等。復旦學報（醫(yī)學版）2009；36：562-565,貧血影響CKD患者的預后,對1428名血液透析患者前瞻性隨訪觀察1年,,Hgb＜10g/dl組有最高的住院率及死亡率，隨著Hgb水平的升高，患者的無住院生存率及總的生存率均明顯升高。,Portolés J, Nephrol Dial Transplant. 2007 ;22(2):500-7.,貧血與

4、血液透析患者高的死亡率相關；貧血可以促進慢性腎臟疾病的進展；貧血也是慢性腎臟病合并心功能不全患者死亡的危險因素,重視貧血的監(jiān)測及治療達標！,發(fā)病機制,紅細胞生成素（EPO）缺乏或產生相對不足： 腎臟是一控制紅細胞生成的內分泌器官。大約90%以上的EPO是由腎組織產生的，腎外組織產生不到10%。腎臟遠曲小管，腎皮質及外髓部分小管周圍毛細血管內皮細胞是EPO產生的主要部位。因此隨著腎臟疾病的發(fā)展，腎組織不斷破壞，EPO的產生

5、、分泌減少。,發(fā)病機制,紅細胞生長抑制因子： 尿毒癥血漿中存在某種抑制紅細胞生成的物質。體外試驗證實尿毒癥血清可以抑制體外紅系祖細胞的成熟。可能的抑制因子有：a、精氨和多胺精氨；b、甲狀旁腺激素（PTH）；c、核酸酶；d、大分子蛋白等,發(fā)病機制,紅細胞壽命縮短腎衰患者紅細胞壽命平均為正常的1/2。a、認為尿毒癥血漿中存在某些物質干擾紅細胞膜上Na泵的功能，引起貧血；b、尿毒癥血漿中可能含有一些干擾紅細胞中磷酸戊糖旁路系統(tǒng)酶

6、活性的物質，使NADP生成減少，谷光甘肽減少，以致不能清除體內的過氧化物引起貧血；,發(fā)病機制,紅細胞壽命縮短c、胍類物質可能引起溶血；d、PTH可增加紅細胞的滲透脆性，導致細胞穩(wěn)定性和完整性改變。,發(fā)病機制,失血： 大約25%腎衰患者可以出現(xiàn)明顯血液丟失，加重貧血。如反復化驗抽血，穿刺，血液殘存在透析器與管路中，或是出現(xiàn)消化道出血。,發(fā)病機制,鐵和葉酸缺乏 鐵缺乏的原因：a、攝入減少；b、丟失增加：如出血，血透時血漿

7、殘留于透析膜以及透析器漏血，頻繁抽血等；c、功能性鐵缺乏。,發(fā)病機制,鐵和葉酸缺乏葉酸缺乏的原因：a、尿毒癥患者限制蛋白飲食而攝入減少；b、透析過程中葉酸的丟失。,發(fā)病機制,鋁中毒 慢性腎衰患者由于濾過功能障礙，血中鋁不能有效排除，高血磷時服用含鋁結合劑以及血透時透析液中鋁的跨膜污染等，造成血鋁含量增加。鋁導致貧血的機制：a、抑制血紅蛋白合成；b、干擾鐵代謝；c、抑制紅系祖細胞的增殖。,貧血的評價,貧血的評價至少應包括以下

8、檢查：血紅蛋白（Hb）和/或紅細胞壓積（Hct）紅細胞（RBC）參數(shù)網織紅細胞計數(shù)大便隱血鐵參數(shù)：血清鐵；總鐵結合力（TIBC）；轉鐵蛋白飽和度（TSAT）；血清鐵蛋白,貧血的評價,血紅蛋白（Hgb）或紅細胞壓積（Hct）Hgb≤11g/dl或Hct≤33%Hgb≤12g/dl或Hct≤37%,貧血的評價,紅細胞參數(shù)（MCV，MCH，MCHC） 單純腎性貧血（EPO缺乏）多為正細胞、正色素貧血；但如果鐵、葉酸

9、缺乏則可以出現(xiàn)小細胞性/大細胞性貧血。,貧血的評價,網織紅細胞計數(shù) 網織紅細胞計數(shù)可以正常，降低，或升高。在單純腎性貧血時往往正常，明顯升高往往提示患者存在活動性溶血；而骨髓造血功能異常時可能出現(xiàn)明顯降低。,貧血的評價,鐵參數(shù)： 血清鐵和轉鐵蛋白飽和度反映了即刻可以用作合成血紅蛋白的鐵量； 血清鐵蛋白反映了總的機體內鐵儲存； 上述任何指標下降均提示應予以補充，以保證紅細胞生成的需要。,貧血的評價,鐵參數(shù)：

10、 絕對鐵缺乏：在一般人群，如果TSAT＜16%和/或血清鐵蛋白小于12ng/ml則診斷絕對鐵缺乏。但是為使EPO治療的病人有好的紅細胞生成反應及適應加速的紅細胞生成的需要，治療之前達到更高的TSAT及血清鐵蛋白水平。因此對于慢性腎臟病患者： 目標：TSAT≥20%及血清鐵蛋白水平≥100ng/ml,貧血的評價,鐵參數(shù) 功能性鐵缺乏：指當有更大量鐵需求以合成血紅蛋白時，從鐵儲備（網狀內皮細胞）中釋放的鐵低于需求量。此時

11、雖然血清鐵蛋白水平正?；蛟龈?，但轉鐵蛋白飽和度持續(xù)下降，表現(xiàn)為鐵缺乏。給予靜脈鐵劑治療可出現(xiàn)Hgb/Hct增加的反應。,貧血的評價,鐵參數(shù)炎癥/鐵阻滯：血清鐵蛋白水平突然升高與轉鐵蛋白飽和度突然下降相關。給予鐵劑治療后，沒有紅細胞生成增加的反應，則以炎性阻滯可能性大。,貧血的評價,貧血嚴重程度是否與腎功能不全的程度平行 有無鐵缺乏的證據 有無存在白細胞減少癥或血小板減少癥 是否應對除鐵缺乏或促紅素缺乏外的其

12、他引起貧血的因素進行評價,貧血的評價,,肌酐≥2mg/dl,,是,,查Hgb,,,≤11g/dl或≤12g/dl,,否,,不需檢查,,是,,,檢查,RBC參數(shù)，網織紅細胞，鐵參數(shù)，大便隱血,,,正常？,,否,,鐵缺乏？,,否,,作血液學檢查,,是,,使用EPO,,是,,鐵劑治療,,,貧血定期隨訪,,,貧血未被糾正,,,,治 療 與 監(jiān) 測,促紅細胞生成素（ESA）的使用,使用途徑促紅素使用劑量使用頻率血紅蛋白/紅細胞壓積監(jiān)測促紅

13、細胞生成素劑量調整促紅素反應不足,,慢性腎臟病及腹膜透析病人應采用皮下注射方式 血液透析病人應首選皮下注射方式 采用皮下注射時，應變換每次注射的部位。,使用途徑：,促紅素開始劑量： 皮下注射：成人皮下注射劑量應為每周每公斤體重80~120單位（通常每周6000單位），每周分2~3次注射。小于5歲兒童所用劑量，應比年齡大的兒童及成人應用的劑量大（每周每公斤體重300單位）,促紅素開始劑量：,靜脈注射： 血液透析病人，劑

14、量應為每周每公斤體重120~180單位（通常為每周9000單位），分三次使用。,采用多次注射的方式更好，也就是從每周一次變成每周2~3次。從生理學的觀點來講，開始應采用皮下注射的方式，每周2~3次。一旦達標，為了方便起見，可以減少皮下注射次數(shù)，也可能為每周一次。,,使用頻率：,血紅蛋白/紅細胞壓積監(jiān)測：,開始應用及增加或減少劑量時，應每1~2周測一次Hgb/Hct，直到Hgb/Hct達到穩(wěn)定的目標值。 Hgb/Hct達標及促紅素劑量

15、足夠時，應每2~4周監(jiān)測一次。,治療目標推薦,對非透析的CKD患者，Hgb≥10g/dL時不推薦開始使用ESA治療。（2D）對非透析的CKD患者， Hgb＜10g/dL時是否開始ESA治療應根據Hgb下降的速度，需要輸血的風險，與ESA治療相關的風險，是否存在貧血相關的癥狀個體化地決定。（2C）對CKD5期的患者，推薦開始使用ESA治療，避免Hgb在9~10g/dL的患者其Hgb下降至＜9g/dL。（2B）,治療目標推薦,總的來講，

16、建議使用ESA維持Hgb不超過11.5g/dl。（2C）對所有的患者，均不推薦使用ESA使Hgb超過13g/dL。（1A）,促紅素劑量調整：,治療開始后或劑量增加后2~4周，Hct比初始的值增長不足2%，促紅素劑量增加50%；Hgb/Hct每月的絕對增長值超過3g/dL或8%，或超過目標值，則促紅細胞生成素的用量應減少25%。,促紅素劑量調整,血液透析病人Hgb/Hct未達標，如將靜脈推注促紅素轉變?yōu)槠は伦⑸鋾r，保持原每周總量不變

17、，分2~3次使用。血液透析病人Hgb/Hct已達到目標值，如將靜脈推注轉變?yōu)槠は伦⑸鋾r，使用原每周總量的2/3。血液透析病人不能耐受皮下注射，改為靜脈注射時，用量應比皮下注射多50%，或給予每周每公斤體重120~180單位，分三次給藥。,促紅素反應不足：,在體內鐵儲備充分的情況下，靜脈給予450U/（Kg.w）或皮下注射300U/（Kg.w）促紅細胞生成素4~6個月后，不能達到Hgb/Hct目標值或在這個劑量下不能保持目標值。可

18、能的原因：感染/炎癥慢性失血纖維性骨炎鋁中毒血紅蛋白病葉酸或維生素B12缺乏多發(fā)性骨髓瘤營養(yǎng)不良溶血,促紅素低反應,患者在使用以體重為基礎的合理劑量的ESA治療1月后，Hgb相對基線沒有升高，應考慮患者存在ESA低反應。（無推薦級別）對ESA低反應的患者，不建議將ESA劑量不斷提高超過起始劑量的2倍以上。（2D）盡管糾正了可治療因素，但仍為ESA低反應的患者，建議依據相對的危險和利益進行個體化治療（2D）：下調H

19、gb目標；如果維持Hgb需要可繼續(xù)使用ESA，如果考慮劑量問題，可輸血。,使用鐵劑,鐵狀況的目標鐵狀況的監(jiān)測鐵劑治療鐵劑相關不良反應,,鐵狀況的目標：,非透析及腹膜透析患者：轉鐵蛋白飽和度≥20%及血清鐵蛋白水平≥100ng/ml。血液透析患者：轉鐵蛋白飽和度≥20%及血清鐵蛋白水平≥200ng/ml。轉鐵蛋白飽和度≥50%和/或血清鐵蛋白水平≥800ng/ml，不太可能通過補充鐵劑進一步提高Hgb/Hct,鐵狀況的監(jiān)測：,開

20、始使用EPO治療和增加EPO劑量時，未接受靜脈鐵劑治療的病人應每月檢測，接受靜脈鐵劑治療時，至少每三月檢測一次Hgb/Hct達標的病人，每三個月檢測一次,鐵狀況的監(jiān)測：,沒有接受EPO治療的病人，如果鐵狀況達標，應每3~6月檢測一次鐵狀況接受靜脈鐵劑治療，每周劑量≤100~125mg，鐵指標的測量不需要中斷鐵劑治療；一次靜脈鐵劑量≥1000mg，應停用鐵劑2周后檢測鐵指標；一次靜脈鐵劑量200~500mg，應停用鐵劑至少7天后進

21、行。,鐵劑治療：,口服鐵劑，成人劑量每日至少200mg元素鐵，兒童為2~3mg/kg,鐵劑治療：,大多數(shù)血液透析病人需要常規(guī)使用靜脈鐵劑治療靜脈鐵劑的劑量依具體情況而定：TSAT＜20%或FER＜100ng/ml，可每次透析給100~125mg,分8~10次。,鐵劑治療：,靜脈鐵劑達到理想的Hgb/Hct及鐵儲備，血液透析患者的靜脈鐵劑維持量可以在每周25~125mg。TSAT≥50%或FER≥800ng/ml，停用靜脈鐵劑3個

22、月。,KDIGO 鐵劑使用指南,2.1.1 當處方鐵劑時，應評估鐵劑潛在的利益（避免或減少輸血,減少ESA）和風險（過敏，急性反應，不可知的長期風險) 2.1.2 成人CKD貧血沒有接受鐵劑和ESA治療患者，建議首先給以鐵劑靜脈試驗（CKD ND病人首先給予1-3月口服鐵劑）(Not Grade) 2.1.3 成人CKD接受ESA治療沒有接受鐵劑治療的患者，建議靜脈鐵劑試驗（或CKD NHD病人1-3月口服鐵劑試驗） If

23、（2C) ? 血色素增加理想/ ESA 劑量降低 ? TSAT <30% 鐵蛋白<500ng/ml,KDIGO 鐵劑使用指南,2.1.4 CKD非透析病人需要鐵劑治療選擇給藥的方式基于缺鐵嚴重程度,血管通路情況 以前口服鐵劑反應 以前口服或靜脈鐵劑副作用,病人依從性和費用 通?？诜F劑每天200mg 元素鐵 靜脈鐵劑:初始治療達1克2.1.5 對ESA治療的病人,鐵劑的維持治療應基于血

24、色素對于近期ESA治療的反應,和鐵參數(shù)狀態(tài),血紅蛋白濃度, EAS反應 ESA劑量 各參數(shù)變化趨勢和病人臨床狀態(tài)( Not Grade )維持治療應該基于綜合評價,沒有足夠資料推薦長期靜脈維持治療,長期治療的安全性缺乏,鐵劑相關不良反應：,過敏反應：低血壓，面色潮紅，腹痛等表現(xiàn)關節(jié)痛-肌痛綜合征：有劑量依賴關系,其他治療：,輸注紅細胞： 貧血程度重并已有因貧血而導致的明顯癥狀和體征，如病人因急性失血導致血流動力學不穩(wěn)定