護理文書書寫規(guī)范培訓

1、護理文書書寫規(guī)范,當小圖,2018.10.10,目錄/Contents,01,書寫要求,We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,護理文書書寫的種類,1、體溫單 　　　

2、 　2、醫(yī)囑單 　3、護理記錄單 　4、手術護理記錄單5、入院首次護理評估單6、交班本,,1、護理文書書寫一律使用藍黑水筆。2、護理文書書寫必須按照客觀、真實、及時、準確、完整的原則，內容簡明扼要，應用醫(yī)學術語確切，不得強加主觀評判。3、護理文件書寫應當文字工整、字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。,4、護理文件書寫過程中出現錯字時，應當用同色筆雙線劃在

3、錯字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、護士長或高年制護士有審查修改下級護士書寫護理文件的責任。修改時應用反色筆，注明修改日期并簽名，要求保持原記錄清楚可辨。,6、護理文件原則上由具有執(zhí)業(yè)資格的護士書寫。實習、試用期、進修護士、未取得執(zhí)業(yè)資格護士書寫的護理文件，應當經過本院的執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并簽名。7、護理人員應根據病情變化，對住院病人按病情需要書寫護理記錄單。,8、手術室巡回護士根據患者術中護理情況及

4、所用器械、敷料的情況，書寫手術護理記錄單。9、因搶救急?；颊?，未能及時書寫護理記錄單的，有關護士應當在搶救結束后6小時內據實補記。10、所有護理文件都應妥善保存，不得遺失。,02,生命體征記錄單,We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world o

5、f PowerPoint for the very first time.,楣欄、一般項目欄、特殊項目欄，均使用藍黑色筆書寫 使用阿拉伯數字表述,楣欄項目包括： 姓名、年齡、性別、科別、床號 入院日期、住院病歷號。 一般項目包括： 日期、住院天數、手術后天數等。,日期： 第一日應填寫年、月、日，如在同一頁中遇到新的月份或年度，則應填寫月、日或年、月、日。住院天數 ： 自入院當日開

6、始計數，直至出院 。,手術日期或分娩日期：以手術或分娩次日為手術(分娩)后第一日如在同一張體溫單上作第二次手術，則用分子式表示，第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。自手術或分娩次日開始計數，連續(xù)書寫14天。,40℃－42℃之間的記錄：用紅色筆在電子體溫單內縱向填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，,體溫測量與繪制時間同步，為2

7、—6一10—14—18—22口腔體溫以藍色實心圓表示“●”，藍黑水筆連線腋溫用藍色圓圈內加叉表示，“ 〇 ” 藍黑水筆連線肛溫用藍色圓圈內加點表示，“⊙” 藍黑水筆連線,×,物理降溫用紅“○”表示，體溫單上顯示用紅色虛線與降溫前體溫相連。體溫35℃以下在體溫單其它欄點擊“體溫不升”，體溫繪制不連線。脈搏：以黑點“●”表示。,使用心臟起搏器的患者，心率應以 “○”表示。脈搏短絀時，應兩人同時測

8、量，心率以黑色空心圓圈表示,“О” , 脈率以黑色實心圓表示， “●”，心率與脈率用黑色直線相連。如果患者“外出”，則體溫線不連。,H,呼吸記錄區(qū) 用藍黑色水筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。,測量頻次：1、一般住院患者每日下午2點測量體溫1次2、患者體溫37.5℃及以上時，每日測量4次，為6:00-10:00-14:00-18:00，直至正常

9、一天后測體溫每曰1次。,3、如患者體溫39。C以上時，每4h測量1次，為6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00，體溫降至38。C以下后按每日測量4次，直至正常一天后測體溫每曰1次。4、兒科、新生兒測量時間例外。,5、病危及I級護理病人：每日測體溫4次。6、新病人：從入院起至次日，每天測量體溫4次，以后為每日測1次7、術前一天測14:00、18:00體溫，手術病人于術晨6:00測體溫，術后起每日測量

10、體溫4次至少連續(xù)三天(手術日不包括)至體溫正常改為每日測1次。8、出現體溫、脈搏、呼吸異常，均應重新測量，確定無誤后應及時與醫(yī)師聯(lián)系,特殊項目欄包括： 血壓、大便、小便、入量、出量、體重、身高等內容。,1、血壓：記錄頻次：新入院患者當日測量并記錄血壓根據醫(yī)囑血壓測量的頻次，如qd血壓量、bid血壓測量均在體溫單上體現記錄，特殊血壓測量頻次在護理記錄單上體現。每周有一次血壓的記錄。,2、大便：記錄頻次：應當將24小時大便

11、次數記錄在相應日期欄內。特殊情況：灌腸后大便以“E”表示。分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便次，11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次大便失禁“※”表示，人工肛門“☆”表示。,3、小便：記錄頻次：應當將24小時小便次數記錄在相應日期欄內。特殊情況：尿失禁以“*”表示，留置導尿不計量以“C”表示，記錄尿量在出量以ml為單位記錄。,4、入量：記錄頻次：應當將前一日24小時總入量記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫1次。5

12、、出量：記錄頻次：應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫1次。排泄量【如嘔吐量、痰量、各種引流量（ml）】在相應欄內記錄。,6、體重：記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄。病情重不能測量者，體重欄可不記錄。7、身高：記錄頻次：新入院患者當日應當測量并記錄。,03,醫(yī)囑種類,We have many PowerPoint templates that has been specifically

13、designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,1、長期醫(yī)囑：指醫(yī)生開啟醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停 止，有效時間在24小時以上2、臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內，應在短時間內執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st)，通常只執(zhí)行一次,3、備用醫(yī)囑:根據病情需要分為(1)長期備用醫(yī)囑（prn)：有效時間在24小

14、時以上，必要時用,醫(yī)生注明停止后失效(2)臨時備用醫(yī)囑（sos):醫(yī)生開寫醫(yī)囑12小時內有效，必要時用,過期未執(zhí)行則失效,二、 醫(yī)囑單,填全楣欄。醫(yī)囑由醫(yī)師直接開立在醫(yī)囑單上（長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑），患者出院后打印出來并簽全名。,二、 醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑輸入電腦后，護士在審核醫(yī)囑時應認真仔細核查后在執(zhí)行欄簽全名。 臨時醫(yī)囑或囑托醫(yī)囑在執(zhí)行者簽名后應注意更改執(zhí)行時間。 在整理手術、分娩、轉科、重整醫(yī)囑時，

15、分別注明“術后醫(yī)囑”“轉科醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”,三、入院首次護理評估單,記錄方式：小圓格內用打點表示確定。入院護理評估單白班由責任護士負責填寫,晚、夜班由當班護士填寫，要求在病人入院8小時之內完成評估和填寫。,04,護理記錄單,We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping in

16、to the world of PowerPoint for the very first time.,一般護理記錄單,要求：1、首次評估單應與入院護理記錄單同步完成2、后續(xù)的記錄頻次為： Ⅰ級護理每日3班連續(xù)記錄3天，病情穩(wěn)定后每 日記錄1次 大手術病人每日3班連續(xù)記錄3天 中手術病人每日3班連續(xù)記錄2天 小手術病人每日3班連續(xù)記錄1天 病情有變化時應隨時記錄，出院前記錄出院 健康教育情況,一般護理記錄

17、單,1、病人轉入、轉出均在病情欄中注明。2、凡有病情變化通知醫(yī)生后用藥情況及時記錄，并記錄效果。3、當患者使用止痛措施后，30分鐘后要在護理記錄單上進行有效評價，疼痛再次評估分值。4、胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等?？圃\療檢查，當班者記錄一次，有病情變化及時記錄。5、介入治療、輸血記錄三班，有病情變化及時記錄。,重危護理記錄單,醫(yī)師開具醫(yī)囑：病危、一級護理 病情危重，隨時需要搶救的患者 各種復雜或新開展的大手

18、術患者等,重危護理記錄單,入量包括：食物含水量鼻飼量和飲水量相應時間內靜脈液體的入量,出量包括：尿量嘔吐量大便各種引流液 、滲出液、穿刺液,重危護理記錄單,除記錄量，還需將其 顏色、性質、記錄于病情欄內白班、晚班要每班總結出入量，夜班總結24小時（7：00—次日7：00）出入量。,重危護理記錄單,詳細、準確記錄生命體征記錄時間應具體到小時,分鐘每小時記錄一次，有病情變化及時客觀記錄，病情、護理措施及效果應

19、與實際相符。,重危護理記錄單,患者意識生命體征病情變化管道及引流的性質疾病觀察要點護理措施效果觀察皮膚情況,05,交班報告書寫要求,We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very fir

20、st time.,1、各班護士掌握本班內的病區(qū)動態(tài)和病情，正確記錄病區(qū)內的動態(tài)情況。2、所有眉欄及所列項目填寫完整無遺漏。3、內容真實完整，書寫整潔，使用醫(yī)學術語。,小 結,護理文書的書寫質量反映了護理工作質量,是具有法律效力的重要文件,在一些醫(yī)療糾紛中,護理文件提供了重要依據。護理記錄及時、準確、完整、真實，不僅反映了護理質量，也確保了護理安全，因此，規(guī)范護理文書的書寫應該引起每位護士的重視。,護理文書書寫規(guī)范,當小圖,201