新生兒呼吸機相關肺炎

1、新生兒呼吸機相關肺炎,南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院周曉玉,定 義,呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)：因非肺部感染性疾病經氣管插管行機械通氣48小時以后，或因感染行機械通氣48小時后肺部出現(xiàn)新的感染（臨床表現(xiàn)及實驗室檢查證實），屬院內感染性肺炎(Nosocomial pneumonia),呼吸機相關肺炎,呼吸機相關肺炎ventilator-associat

2、ed pneumonia，VAP新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）主要的裝置相關感染,VAP responsible for over 50% of infections in mechanically ventilated patientsAdd 5-7 days to hospital stay，Occurs in 9%-24% of ventilated patientsMortality rate between 54-71%

3、,VAP發(fā)生率,VAP的發(fā)生率,國外VAP的發(fā)生率仍然8%～28%ICU VAP發(fā)病率顯著高于其他病區(qū)。1992年，對1417個ICU10038例患者進行大規(guī)模的調查，發(fā)現(xiàn)有2064（21%）發(fā)生ICU獲得性感染，其中967（47%）例為肺炎，占醫(yī)院住院肺炎的10%回歸分析示機械通氣為ICU獲得性感染重要危險因素,VAP發(fā)生率,國內董力杰等報道VAP的發(fā)生率為71.1%（64/90），其中≤3天，感染率為35.7%（10/28），＞

4、3天為87%（54/62）嚴純雪等報道VAP發(fā)生率為40.56%(73/180)重慶兒童醫(yī)院報道機械通氣新生兒下呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)，陽性率為60.9%（28/46），機械通氣3天以上培養(yǎng)陽性率為100%（18/18） 機械通氣時間越長，發(fā)生VAP機率越大,呼吸機相關肺炎,常見原因氣管內插管破壞呼吸道防御屏障 新生兒免疫功能不健全 操作時污染 分泌物引流不暢,呼吸機相關肺炎,細菌生物膜研究生物膜是細菌在肺內定植主要形式

5、形成生物膜后對抗生素有耐藥屏障作用感染持久、反復、治療棘手,呼吸機相關肺炎,Kollef等在2002-2006年間進行的52個中心參加的對成人前瞻性隨機單盲對照研究，銀涂層材料能減少和延遲VAP的發(fā)生,存在問題 可行性、有效性以及涂層材料對人體是否產生其他影響,Kollef MH et al,JAMA, 2008,呼吸機相關肺炎危害,增加患病率和死亡率（VAP病死率24%~76%）延長住院時間增加住院費用,VAP 病 原

6、學,細菌仍然是最常見的致病菌病原菌種類與VAP發(fā)生的時間、既往住院病史及抗生素使用等有關早發(fā)性VAP：機械通氣4天內出現(xiàn) 吸入口咽部、胃腸道定植菌群(肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、金黃色葡萄球菌)，革蘭陰性桿菌僅占17%遲發(fā)性VAP：機械通氣5天以上發(fā)生 30％~71%由革蘭陰性桿菌（銅綠假單胞菌、腸桿菌科或不動桿菌）或MRSA導致。VAP的致病菌耐藥率普遍較高，而且常為多重耐藥,VAP常見致病菌,,目前主要為 - 肺炎克雷

7、伯菌 - 銅綠假單胞菌 - 不動桿菌屬 - 大腸埃希菌 - 腸桿菌屬 - 葡萄球菌等,其他耐藥菌 -需氧G-細菌(黃單胞菌屬和 產堿菌屬) - 耐甲氧西林金黃色葡萄球 菌(MRSA） - 軍團桿菌屬 - 厭氧菌 - 真菌 - 巨細胞病毒 - 卡氏肺孢子囊蟲,VAP發(fā)生必備條件,發(fā)生VAP必須具備下列條件之一患者的防御功能發(fā)生障礙有足夠數(shù)量的致病菌達到患者的下呼吸道并破壞患者的自身防御機制出

8、現(xiàn)很強的致病菌呼吸機相關性肺炎(VAP)的發(fā)病機制與多種因素有關,發(fā)病機制,口咽部微生物的誤吸直接吸入含有細菌的微粒遠處感染灶的血行播散；致病菌穿透肺組織，或從鄰近部位經膈肌或胸壁傳播（罕見）胃腸道移位/吸入,VAP易感因素-機械通氣時間,口腔和胃腸道定植的細菌吸入是導致VAP的主要機制，屬于內源性感染。正?？谘什糠置谖镏?ml含有107～108個細菌，即使吸入0.01ml都會有大量細菌進入肺內而導致肺部感染于鳳琴等報道新生兒

9、機械通氣持續(xù)時間與氣道分泌物培養(yǎng)陽性率依次為： ～24h、 ～48h、～72h、 ～120h 、7d以上 26.6%， 55%， 93.3%, 90.9%, 100%,Kerver等報道機械通氣患兒1周后70%-80%呼吸道內有細菌生長，2周后感染發(fā)生率高達100%提示通氣時間越長，其發(fā)生VAP的機率越大,VAP易感因素-機械通氣時間,,呼吸機管道、濕化罐、復蘇器等消毒 不嚴，醫(yī)護人員不注意洗手是造成外

10、 源性感染的重要原因，使用上述器械 患者的痰培養(yǎng)與上述各部位培養(yǎng)一致 菌種達98%,VAP易感因素-感染途徑,重慶兒童醫(yī)院報道綠膿桿菌檢出率：吸痰器50%、呼吸器管道25%、呼吸器濕化瓶16.7%,經質粒及核酸限制性內切酶分析發(fā)現(xiàn)這些菌株與機械通氣患兒外源性感染菌株為相同克隆,VAP易感因素-感染途徑,凝聚液：對上機24h呼吸機管道和管內細菌定植情 況進行調查,近病人端細菌污染率及濃度均高,機械 通氣后迅速定植 2h

11、定植率33%, 12h 64%, 24h 80% 凝聚液形成速度平均30ml/h（10～60）,24h后細菌 濃度達2×105菌落形成單位/ml，病菌通常與病人痰 分離的一致,提示病人口咽寄居的微生物是管道污染的原始來 源，高污染率的凝聚液是VAP的重要危險因素,VAP易感因素-感染途徑,,仰臥位易于反流誤吸，致胃腸道內G-桿菌逆行感染。 研究發(fā)現(xiàn)，在機械通氣24小時內患者仰臥位是獲得

12、 性VAP一危險因素 正常情況下，胃液pH值約為1.0，胃內保持無菌。疾 病狀態(tài)改變了機體內環(huán)境及胃液酸度，重癥患者尤其 呼吸衰竭患者常用H2受體阻斷劑或抗酸劑 研究表明，胃液pH值大于4時，60%以上患者胃液內有 G-桿菌定植,VAP易感因素-體位與藥物,,氣道較狹窄，管壁易變形、塌陷 黏膜柔嫩,血管豐富及纖毛運動差，易發(fā)生感染、 阻塞,出現(xiàn)呼吸困難 新生兒免疫功能低下 尤為早產兒,VAP易感因素-生理特

13、點,,氣管插管,破壞會厭部屏障，咳嗽反射及纖毛運動↓， 導管氣囊致分泌物淤積和下漏，細菌極易進入支氣管 和肺內 對25例氣管導管行掃描電鏡檢查，結果顯示96%的導 管均有部分細菌定植，84%的導管壁被具有被膜的 細菌覆蓋 放置胃管增加口咽部細菌定植，致口咽部分泌物滯 留，增加反流誤吸危險性,VAP易感因素-有創(chuàng)操作,↑,,憑經驗對無感染患者使用廣譜抗生素具有潛在危害 增加多耐藥微生物細菌的定植和感染 流行病學

14、證實抗生素廣泛使用與腸桿菌科細菌和 其他病原菌多重耐藥之間存在相關性，且增加了 發(fā)生嚴重交叉感染危險性,VAP易感因素-濫用抗生素,新生兒VAP臨床診斷,臨床表現(xiàn)：癥狀和體征肺部出現(xiàn)新的持續(xù)存在的滲出性改變 抗生素治療至少7天 除外其它病變：新生兒呼吸窘迫綜合癥，胎糞吸入綜合癥，早期慢性肺部疾病，肺不張和/或經氣管插管下呼吸道吸出分泌物病原檢測陽性,VAP有關研究,VAP病原菌藥敏,,,,VAP的發(fā)病率比較 發(fā)達國家：

15、0.9-4.9/1000呼吸機使用日數(shù)發(fā)展中國家：10.6-79.3/1000呼吸機使用日數(shù)國內：20-70%本次研究：48.8/1000呼吸機使用日數(shù)38.8%,VAP有關研究,VAP的致病菌革蘭氏陰性桿菌國內：92.6％肺炎克雷伯、綠膿桿菌、大腸埃希菌等鮑氏不動桿菌本次研究：主要肺部致病菌,VAP有關研究,鮑氏不動桿菌本身特點長時間定植于有機體和無機體表面耐藥率升高對碳青酶烯類敏感性從85％下降至5

16、8％對三代頭孢菌素的敏感性17％,Costa SF International Journal of Antimicrobial Angents 2000,VAP有關研究,近年來發(fā)現(xiàn)，機械通氣時細菌易在氣管導管(ETT)表面定植形成細菌生物膜(Biofilm, BF),VAP有關研究,應用掃描電子顯微鏡（Scanning Electron Microscopy，SEM）觀察20例機械通氣新生兒ETT-BF形成情況及結構,VAP有關

17、研究,重慶兒童醫(yī)院資料,VAP有關研究,ETT表面有溝紋和凹陷，沒有不定型基質物覆蓋，無細菌定植及BF形成,ETT留置時間＜1d，僅見少量小片狀不定型基質物,ETT留置時間2d，覆蓋融合不定型基質物，呈不規(guī)則丘陵樣突起，散在細菌粘附于管壁,ETT表面細菌定植及BF形成掃描電鏡觀察,重慶兒童醫(yī)院資料,ETT留置時間3d，細菌團狀聚集,彼此之間有較多纖維樣物膠連,初步形成BF,ETT留置時間4d，經電鏡固定干燥處理后的BF呈網(wǎng)狀裂紋的薄膜狀

18、結構(x2000),ETT留置時間4d，大量細菌混和聚集，團狀叢生突出表面，細菌呈立體分層不規(guī)則排列，成熟BF具有空間結構,ETT表面細菌定植及BF形成掃描電鏡觀察,VAP有關研究,重慶兒童醫(yī)院資料,本研究結果 SEM觀察發(fā)現(xiàn)留置時間超過2dETT表面細菌定植明顯增加(12/20),3d左右細菌在ETT表面初步形成BF，超過3d表面BF結構更加成熟復雜ETT表面培養(yǎng)陽性14例（包括正常菌群4例），分離得到病原菌7種；下呼吸道分泌物培

19、養(yǎng)陽性13例（包括正常菌群1例），分離得到病原菌10種；其中7例ETT表面和下呼吸道分泌物同時分離得到同種菌種，占ETT培養(yǎng)陽性50％ETT表面和下呼吸道分泌物分離得到的G-細菌均 對抗生素多重耐藥,VAP有關研究,重慶兒童醫(yī)院資料,NICU環(huán)境管理,NICU設計對高危因素控制和感染發(fā)生率有重要影響NICU安置許多的設備并不利于提供最優(yōu)的環(huán)境盡可能有150平方英尺的空間，床間隔應該有6英尺正壓通氣管道應該從天花板到地板，每

20、個小時6－15次的換氣是比較理想的濾器應該具有90％以上的過濾效率。在修繕時應該特別注意保護患兒,NICU,NICU布局趨勢—廣場、環(huán)島、通透式,NICU,恢復期 病房,輔助用房,護理用房,,,探視區(qū),接 待 區(qū),早產 NICU,足月 NICU,恢復期,輔助用房,護理,,,探視區(qū),接 待 區(qū),護理,,,,NICU布局趨勢—廣場、環(huán)島、通透式,NICU,恢復期病房,NICU,輔助用房,護理用房,輔 助 用 房,,,

21、探視區(qū),接待,NICU布局趨勢—廣場、環(huán)島、通透式,,八一兒童醫(yī)院NICU模擬圖,,,NICU(小早產:<34W),,,,環(huán)境對新生兒醫(yī)院感染的影響,,呼吸機銅綠假單胞感染,NICU環(huán)境管理,NICU環(huán)境管理,NICU易發(fā)生院內感染有三個處，分別是嬰兒放置處，復蘇設備和各種清洗溶液。嬰兒放置處被污染，感染的風險最大（odds ratio= 7.48，P<0.01）。需要加強細心清洗，而不是采用環(huán)境監(jiān)視的策略,NICU環(huán)境管

22、理,環(huán)境保護在一些特別的疾病爆發(fā)情況下可以起到作用沃信頓沙門(氏)菌從嬰兒暖和的床墊，帆布床，抽氣瓶和冰箱壁上分離得到除葡萄球菌，正常嬰兒中來自臍帶末端和臍血的菌群與感染嬰兒中是相似的,Bundle of Practice Changes for VAP Control,Environment improvementEnhancement of ventilator disinfection and managementCar

23、egiver educationHand hygiene management enhancementMinimize days of ventilation Application of closed suctioning technologyAvoid reintubation,VAP臨床研究,Phase I: 2006-2007Phase II: 2008-2009(moved to new NICU)Phase II

24、I: 2009-2010,復旦大學附屬兒科醫(yī)院資料,復旦大學附屬兒科醫(yī)院資料,VAP臨床研究—發(fā)病率,呼吸機相關肺炎預防,呼吸回路 細菌定植重要部位，污染源主要來自呼吸道定植菌的逆行擴散上消化道或口咽部定植菌吸入引起感染呼吸機管路中產生的冷凝水應被視為高污染物,呼吸管路的位置應低于氣管導管冷凝水集水瓶應處于整個管路的最低位,以避免冷凝水誤吸入呼吸道,導致VAP發(fā)生及時排空集水瓶冷凝水,倒入含氯消毒液容器中,呼吸機相關肺炎預防