死亡登記報(bào)告信息管理規(guī)范九江疾病預(yù)防控制中心

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾控工作考核 （腫瘤登記與死因監(jiān)測(cè)）,九江市疾病預(yù)防控制中心慢病科,考核內(nèi)容,開(kāi)展惡性腫瘤新發(fā)病例和死亡病例登記和報(bào)告。 －－覆蓋全部二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，腫瘤登記漏報(bào)率＜5%；報(bào)告卡填寫(xiě)完整率>95% ；報(bào)告卡填寫(xiě)準(zhǔn)確率>95% 規(guī)范填寫(xiě)《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》并及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，查到漏報(bào)的必須及時(shí)補(bǔ)報(bào)。 －－死因報(bào)告漏報(bào)率＜5%；完整率>95%；報(bào)告卡填寫(xiě)準(zhǔn)確率>95%,腫瘤考核內(nèi)容,一、組

2、織管理1、有分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，有專(zhuān)職報(bào)告管理人員；2、有切實(shí)可行的規(guī)章制度并按要求執(zhí)行；3、資料檔案化管理，專(zhuān)柜保存；4、有腫瘤發(fā)病和死亡登記簿，院內(nèi)報(bào)告卡的發(fā)放記錄以及與腫瘤登記處的報(bào)告卡交接記錄二、培訓(xùn)與督導(dǎo)1、醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，有完整的培訓(xùn)檔案；2、接受轄區(qū)腫瘤登記處開(kāi)展的培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和督導(dǎo)；3、每季度開(kāi)展一次自查；4、定期開(kāi)展院內(nèi)漏報(bào)調(diào)查三、報(bào)告質(zhì)量1、定期開(kāi)展院內(nèi)死亡報(bào)告補(bǔ)漏，并與數(shù)據(jù)庫(kù)比較

3、，凡無(wú)報(bào)告的為漏報(bào)；2、卡片項(xiàng)目填寫(xiě)完整：個(gè)人基本信息、出生日期、發(fā)病日期、死亡日期、病理診斷信息、診斷依據(jù)和根本死亡原因等；3、關(guān)鍵項(xiàng)目填寫(xiě)準(zhǔn)確（指日期型指標(biāo)、病理診斷信息符合邏輯；根本死亡原因填寫(xiě)規(guī)范等）,死因考核內(nèi)容,一、組織管理1、有專(zhuān)職報(bào)告管理人員；2、有規(guī)章制度并執(zhí)行；3、資料管理檔案化；二、培訓(xùn)與督查1、院內(nèi)開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)；2、每季度開(kāi)展一次自查；3、定期開(kāi)展漏報(bào)調(diào)查三、報(bào)告質(zhì)量1、卡片項(xiàng)目填寫(xiě)完

4、整：（性別、出生日期和死亡日期、主要致死原因（不明原因死亡的應(yīng)填寫(xiě)主要病史和癥狀體征）、診斷依據(jù)、戶(hù)口所在地及生前常駐地址等）；2、關(guān)鍵項(xiàng)目填寫(xiě)正確（指死亡原因邏輯順序錯(cuò)誤；主要致死原因填寫(xiě)不規(guī)范，不明原因死亡的背面調(diào)查記錄未填寫(xiě)或沒(méi)有做出死因推斷等）；3、死因編碼評(píng)價(jià)：死因診斷不明比例(%)、傷害意圖不明比例(%)、心血管病缺乏診斷意義比例(%)、腫瘤未指明位置比例(%)、呼衰、肝衰比例(%)。,一、腫瘤登記的必要性和重要性,癌癥

5、控制已成為現(xiàn)今衛(wèi)生戰(zhàn)略的重點(diǎn);我國(guó)的腫瘤登記制度尚不完善；腫瘤登記對(duì)研究病因起了很重要的作用；評(píng)估腫瘤負(fù)擔(dān),評(píng)價(jià)防治效果;更好掌握惡性腫瘤的發(fā)病流行情況；為制定防治策略提供依據(jù)。－－惡性腫瘤新發(fā)病例（包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性或良惡性不明的腫瘤）,國(guó)際情況,1926年第一個(gè)腫瘤登記處Massachusetts General Hospital 的Dr. Ernest Codman建立的骨肉瘤登記 1926年第一個(gè)醫(yī)院腫

6、瘤登記處-美國(guó)康州Yale New Heaven Hospital,后發(fā)展成覆蓋全州的人群腫瘤登記1966年國(guó)際腫瘤登記協(xié)會(huì)，每5年出版《五大洲癌癥發(fā)病率》幾乎所有國(guó)家都開(kāi)展了登記工作，很多國(guó)家實(shí)行全國(guó)人口腫瘤登記,如冰島,新西蘭等,腫瘤登記工作框圖,,工作機(jī)構(gòu),人員構(gòu)成,工作內(nèi)容與職責(zé),工作要點(diǎn),衛(wèi)生行政部門(mén),腫瘤登記機(jī)構(gòu)（CDC）,負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)腫瘤登記處（CDC）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的關(guān)系,資料收集人員資料保管核對(duì)人員統(tǒng)計(jì)分

7、析人員資料利用與研究人員,對(duì)惡性腫瘤登記報(bào)告工作實(shí)施統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)管理。制定實(shí)行登記報(bào)告制度的文件，指定某業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承擔(dān)登記工作,負(fù)責(zé)本轄區(qū)惡性腫瘤報(bào)告工作的組織實(shí)施，技術(shù)指導(dǎo)、數(shù)據(jù)收集、質(zhì)量和評(píng)價(jià)、分析與報(bào)告,保證此項(xiàng)工作的建立和長(zhǎng)期正常運(yùn)行,經(jīng)常性和系統(tǒng)性收集、保存、整理、統(tǒng)計(jì)、分析腫瘤病例資料,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),資料報(bào)告人員（如防保科人員）：保證本單位醫(yī)務(wù)人員及時(shí)向腫瘤登記機(jī)構(gòu)報(bào)告其診治的腫瘤病例,首診醫(yī)生為惡性腫瘤報(bào)告的責(zé)任報(bào)告人。

8、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)首次確診的惡性腫瘤病例進(jìn)行核查、登記并報(bào)送轄區(qū)內(nèi)登記機(jī)構(gòu),認(rèn)真執(zhí)行惡性腫瘤報(bào)告制度，不瞞報(bào)、遲報(bào)和漏報(bào),填寫(xiě)報(bào)告卡的要求,首診負(fù)責(zé)無(wú)一遺漏有則必填字跡清晰部位明細(xì)病理具體每月一清個(gè)案簽收,工作內(nèi)容縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu),一名專(zhuān)職或兼職工作人員（如防?？疲┴?fù)責(zé)收集（首診醫(yī)師填寫(xiě)的卡片）整理、匯總報(bào)告卡檢查報(bào)告卡質(zhì)量（如完整性、邏輯性等）登記入冊(cè)，在病歷上蓋章（“腫瘤已報(bào)”字樣）將“報(bào)告卡”按時(shí)寄送登

9、記機(jī)構(gòu)（CDC）及時(shí)與登記處核對(duì)報(bào)出數(shù)量，防止遺失每年“登記員會(huì)議”制度,報(bào)告內(nèi)容的幾點(diǎn)說(shuō)明,基本信息: 性別、年齡、出生日期、診斷日期、死亡日期等重要項(xiàng) 目的錯(cuò)填會(huì)影響各年齡段的腫瘤發(fā)病率、死亡率及生存率實(shí)際居住地址：提供病例隨訪的重要項(xiàng)目家庭電話號(hào)碼：重要的聯(lián)系途徑身份證號(hào)碼：剔除重復(fù)卡的可靠判定依據(jù)腫瘤部位:如填寫(xiě)部位不確切或只填寫(xiě)轉(zhuǎn)移腫瘤而填寫(xiě)原發(fā)腫瘤 會(huì)導(dǎo)致編碼

10、錯(cuò)誤等應(yīng)注意:發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌應(yīng)盡量查清原發(fā)部位;有更正項(xiàng)目要及時(shí)更正并報(bào)告,質(zhì)量控制指標(biāo),腫瘤登記資料的完整性、準(zhǔn)確性與可比性。使用如下指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià):（1）病理組織學(xué)診斷（MV%或HV%）所占比例>66%；（2）僅有死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)比例（DCO%）<15%；（3）同期登記的全部惡性腫瘤死亡/發(fā)病比（M/I）在0.6到 0.8之間；（4）部位不明所占百分比（UNK%）<5%；（5）趨勢(shì)穩(wěn)定：同一地區(qū)惡性腫瘤的

11、逐年發(fā)病死亡率基本穩(wěn)定，不應(yīng)出現(xiàn)驟升或驟降現(xiàn)象。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量控制,建立健全院內(nèi)報(bào)病制度，完善報(bào)病網(wǎng)絡(luò)按報(bào)病程序做好報(bào)告卡填寫(xiě)初審（完整性、邏輯性等）登記（至腫瘤登記冊(cè)）自查上報(bào)加強(qiáng)醫(yī)院腫瘤報(bào)告環(huán)節(jié)的質(zhì)控自查凡漏報(bào)的原則上由送驗(yàn)醫(yī)師、床位醫(yī)師補(bǔ)報(bào),質(zhì)量控制的方法,組織學(xué)診斷確認(rèn): （HV，Histological verification）的比例（%）是廣泛地用作信息有效性的一個(gè)指標(biāo)；但也是腫瘤登記完整性

12、的指標(biāo)之一。 HV%的比例并非越高越好，較高比例的組織學(xué)診斷病例，可能視為由于過(guò)多依賴(lài)于病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室作為信息來(lái)源的病例發(fā)現(xiàn)的過(guò)程引起，而通過(guò)其它診斷途徑診斷的病例就會(huì)漏掉。因此非常高的HV%應(yīng)當(dāng)懷疑病例的漏報(bào)（不完整性）。,質(zhì)量控制的方法,有效性 有效性是指登記病例中具有給定特征（例如腫瘤部位、年齡）的真正屬性的病例所占的比例。(記錄的發(fā)病數(shù)據(jù)中各個(gè)登記項(xiàng)目正確的病例所占的比例。) 評(píng)價(jià)的指

13、標(biāo)有：病理診斷比例（MV%）；僅有死亡醫(yī)學(xué)證明（DCO）；診斷依據(jù)未知比例（UB%）；未指明部位及原發(fā)部位不明（O&U）的比例,質(zhì)量控制的方法,注意邏輯問(wèn)題：性別、年齡與死因是有一定的聯(lián)系的。如女性特有的惡性腫瘤不可能發(fā)生在男性身上；白血病多發(fā)生于幼兒、青少年；各種腫瘤一般發(fā)生于中老年；先天性心臟病多發(fā)生在嬰幼兒；心血管疾病，呼吸系疾病多見(jiàn)于老年人；妊娠、分娩和產(chǎn)褥并發(fā)癥發(fā)生于育齡期婦女等。,注意腫瘤部位和類(lèi)型等。按ICD-10

14、分類(lèi)要求明確腫瘤發(fā)生部位，如腸癌、骨癌、皮膚癌等分清具體位置，白血病等分清類(lèi)型。 注意全死因中報(bào)告的腫瘤死亡與腫瘤登記中腫瘤死亡報(bào)告應(yīng)當(dāng)是一致的(每月定期過(guò)錄,填寫(xiě)完整),二、死因登記的必要性和重要性,建立和完善死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，掌握居民死亡情況；確定主要死因分布及其變化趨勢(shì)；為確定慢性病防控優(yōu)先領(lǐng)域，制訂政策和評(píng)價(jià)干預(yù)效果提供科學(xué)依據(jù)。,,,組織機(jī)構(gòu)及其職責(zé),醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)實(shí)行屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)的原則。衛(wèi)生行政部門(mén)

15、 1、負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)死亡病例報(bào)告信息工作的建設(shè)、管理，完善本轄區(qū)內(nèi)報(bào)告網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，并為系統(tǒng)正常運(yùn)行提供保障條件。 2、對(duì)轄區(qū)內(nèi)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息的報(bào)告和管理情況進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)督、檢查與評(píng)估。 3、依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本轄區(qū)的具體情況，組織制定實(shí)施方案，落實(shí)信息報(bào)告工作。,縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指二級(jí)以上醫(yī)院，包括相當(dāng)于二級(jí)規(guī)模的社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）1、執(zhí)行國(guó)家縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理

16、規(guī)范與相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，建立健全本單位信息管理組織與登記報(bào)告制度。2、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地填寫(xiě)《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》，由醫(yī)務(wù)科指定專(zhuān)人對(duì)死亡原因按照ICD-10規(guī)范進(jìn)行編碼，審核并按程序完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。3、由醫(yī)務(wù)科或病案室保存、管理原始的《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》。4、負(fù)責(zé)對(duì)本單位相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行死亡病例信息報(bào)告的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。,死亡登記信息報(bào)告和管理,（一）報(bào)告人1、縣及縣以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員均為死亡信息的責(zé)任報(bào)告人。2、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)療衛(wèi)

17、生人員負(fù)責(zé)填報(bào)《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》。 3、凡在縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的死亡個(gè)案（包括到達(dá)醫(yī)院時(shí)已死亡，院前急救過(guò)程中死亡或已死亡、院內(nèi)診療過(guò)程中死亡）均應(yīng)由診治醫(yī)生作出診斷并逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》。死亡原因不明者必須將死亡者生前的癥狀、體征、主要的輔助檢查結(jié)果及診治經(jīng)過(guò)記錄在《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》第二聯(lián)背面的調(diào)查記錄欄內(nèi)。,（二）報(bào)告內(nèi)容 1、一般項(xiàng)目：姓名、性別、民族、主要職業(yè)及工種、身份證號(hào)、戶(hù)口地址、現(xiàn)住址、生前工作單位、出

18、生日期和死亡日期、實(shí)足年齡、婚姻情況、文化程度、死亡地點(diǎn)、疾病最高診斷單位及診斷依據(jù)、可以聯(lián)系的家屬姓名或監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話及住址或工作單位。2、致死的主要疾病診斷：按照導(dǎo)致其死亡的死因順序（直接死因、間接死因、根本死因）分別填寫(xiě)在第Ⅰ部分，其他重要醫(yī)學(xué)情況填寫(xiě)在第Ⅱ部分。3、其他項(xiàng)目：住院號(hào)、醫(yī)師簽名、單位蓋章、填報(bào)日期。4、對(duì)于縣及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的原因不明死亡者必須將其生前的癥狀、體征、主要的輔助檢查結(jié)果及診治經(jīng)過(guò)記錄在《死

19、亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》及相關(guān)的調(diào)查記錄中。,（三）報(bào)告的程序、方式 1、患者死亡后，由診治醫(yī)生填寫(xiě)《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專(zhuān)人每天收集本院內(nèi)《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》，并由病案室盡快完成對(duì)卡片的審核，統(tǒng)一進(jìn)行ICD-10編碼上報(bào)。（四）死亡信息的審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的死亡報(bào)告管理人員和死因編碼人員應(yīng)對(duì)收到的《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》進(jìn)行錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)、邏輯錯(cuò)誤等檢查，對(duì)有疑問(wèn)的《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》必須及時(shí)向診治（填寫(xiě)）醫(yī)生進(jìn)行核實(shí)。,（五）死亡信息的訂正

20、 對(duì)已審核確認(rèn)的報(bào)告信息，在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生報(bào)告死亡病例死因診斷變更或填卡錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)進(jìn)行訂正。對(duì)于調(diào)查核實(shí)發(fā)現(xiàn)《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》信息有誤時(shí)，應(yīng)由核實(shí)單位及時(shí)訂正。（六）死亡信息的補(bǔ)報(bào) 報(bào)告單位發(fā)現(xiàn)漏報(bào)的死亡病例，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。,36,目前死因監(jiān)測(cè)工作中的重點(diǎn)技術(shù)問(wèn)題,死亡個(gè)案漏報(bào)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡個(gè)案，重點(diǎn)是健全醫(yī)院內(nèi)登記報(bào)告和定期核查制度，對(duì)急診科、兒科的死亡記錄、搶救記錄等進(jìn)行定期核對(duì)；對(duì)醫(yī)院外（在家、途中或

21、外地等）死亡個(gè)案，應(yīng)發(fā)揮村醫(yī)（社區(qū)醫(yī)生）的作用，盡可能及時(shí)上報(bào)死亡個(gè)案； 縣區(qū)疾控中心重點(diǎn)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理和技術(shù)指導(dǎo)，包括：落實(shí)例會(huì)制度；及時(shí)反饋審核及督導(dǎo)意見(jiàn)，并限期落實(shí)；針對(duì)死亡證填寫(xiě)、死因編碼等存在問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，等等。通過(guò)與公安、民政、婦幼等部門(mén)建立定期核查制度，及時(shí)補(bǔ)充；定期開(kāi)展漏報(bào)調(diào)查。,37,目前死因監(jiān)測(cè)工作中的重點(diǎn)技術(shù)問(wèn)題,影響死亡率水平的因素：死亡個(gè)案漏報(bào)（分子）出生及