精神科護(hù)理觀察課件

1、,精神科護(hù)理觀察/評(píng)估/記錄 西平康雅精神病院,精神障礙：是指人的認(rèn)知、情感、意識(shí)等精神活動(dòng)在生物、心理和社會(huì)因素的影響下，偏離正常人群，沒(méi)能力按照社會(huì)認(rèn)為適宜的方式行動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)甚至不能適應(yīng)社會(huì)的精神狀態(tài)。分為輕度和重度精神障礙。重度精神障礙即為精神疾病，是指精神活動(dòng)和行為方式嚴(yán)重異常，從而難以適應(yīng)社會(huì)的精神狀態(tài)。,相關(guān)倫理與法律問(wèn)題,病情保密 守密是治療關(guān)系的核心，以保證彼此的信

2、任，便于患者袒露內(nèi)心，是醫(yī)院工作中必須遵循的原則，更是精神科工作者的義務(wù)，這不光是醫(yī)德問(wèn)題，而且也涉及法律問(wèn)題。,病情保密包括：,1、如需要錄像與錄音，需向當(dāng)事人說(shuō)明用途并得到認(rèn)可。2、禁止將當(dāng)事人資料改頭換面用于社會(huì)話題、新聞、出版或好友間的閑談。 當(dāng)然，特殊情況下守密可以解除，比如當(dāng)事人可能對(duì)自己或別人進(jìn)行傷害，涉及違法、犯罪行為，因社會(huì)公益需要而公開(kāi)等。,建立治療性護(hù)患關(guān)系的要求,正確認(rèn)識(shí)精神病患者 A、精神病是

3、一種疾病，是由于各種原因所導(dǎo)致的一種腦功能紊亂，必須及早治療。 B、精神疾病并不是大腦所有的功能異常，只是功能的一部分偏離正常，他們的行為是有目的、有意義的。 C、精神疾病患者的離奇怪異行為或荒誕不稽的表現(xiàn)是疾病表現(xiàn)，無(wú)好壞之別，無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，與人品道德無(wú)關(guān)，不能以常人的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)判。 D、許多精神疾病患者不會(huì)主動(dòng)求助，甚至回避和拒絕他人幫助，使他們的生存處境更為因難，因此，要勇于關(guān)愛(ài)他們，為他們的康復(fù)和生活提供一個(gè)

4、有利的空間。,臨床護(hù)理觀察,護(hù)理觀察目的,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,是為了護(hù)理活動(dòng)的開(kāi)展，防止護(hù)理行為的主觀性和片面性，以適應(yīng)千差萬(wàn)別的和無(wú)時(shí)不在變化的病情之護(hù)理需要。,精神疾病的觀察 觀察病情時(shí)還應(yīng)分輕重緩急。一般情況下對(duì)新人院3-7天患者，有自殺意圖和行為，有傷人沖動(dòng)等暴力行為

5、意圖者，意識(shí)障礙者，嚴(yán)重生活不能自理或興奮狀態(tài)的患者，正在進(jìn)行電休克治療或剛結(jié)束這些治療的患者，老年及合并較嚴(yán)重軀體疾病和藥物不良反應(yīng)的患者，都為重點(diǎn)觀察對(duì)象。,其中特別重要的是：1、精神病患者由于幻覺(jué)、妄想的存在，沒(méi)有自知力，而軀體無(wú)障礙，能自由活動(dòng)，常常出現(xiàn)異常的行為表現(xiàn)，最嚴(yán)重的是殺、傷人、毀物、外走，因此安全護(hù)理特別重要。2、精神病患者意志缺乏，對(duì)生活無(wú)要求，不關(guān)注自己，懶散，不知料理個(gè)人衛(wèi)生，有的患者不能述說(shuō)情況，不能正確

6、表達(dá)自己的感受和要求，所以日常生活護(hù)理是精神科護(hù)士的主要基礎(chǔ)護(hù)理工作之一。,精神科的基礎(chǔ)護(hù)理,精神科基礎(chǔ)護(hù)理主要包括患者的入、住、出院的護(hù)理、安全護(hù)理、個(gè)人衛(wèi)生日常生活護(hù)理、飲食護(hù)理、睡眠護(hù)理、藥物依從性護(hù)理、測(cè)體溫護(hù)理及探視護(hù)理等。,一、入院患者的護(hù)理入院常識(shí) 生命體征的檢查、衛(wèi)生處置、收集資料、衣物清點(diǎn)、注意危險(xiǎn)及貴重物品的登記或收回新入院患者護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理安排病床、入院查體、衛(wèi)生宣教及環(huán)境介紹、建立病歷、如病情危急應(yīng)先

7、協(xié)助醫(yī)生搶救再辦上述手續(xù)、記入護(hù)理記錄及交班報(bào)告,二、住院患者的護(hù)理 患者服藥應(yīng)有兩人在場(chǎng)，一人發(fā)藥，一人檢查。嚴(yán)格查對(duì)，熟記患者面貌，防止發(fā)錯(cuò)。服藥后一定要注意檢查是否服下，防止藏藥。 注意對(duì)患者進(jìn)行生活護(hù)理。經(jīng)常注意進(jìn)行心理護(hù)理，了解其心理狀況。 除特護(hù)、一級(jí)護(hù)理及有身體疾病、腦器質(zhì)疾病者，因特殊治療需臥休息外，應(yīng)鼓勵(lì)及督促患者參加各種工娛活動(dòng)及集體活動(dòng)。不讓讓其獨(dú)處，防止衰退，尤其是恢復(fù)期患者，應(yīng)使其逐步適應(yīng)即將面

8、臨的社會(huì)生活。,患者住院期間的信件及各種文字材料需經(jīng)醫(yī)生同意后，護(hù)士方可幫助寄出，不能交由患者郵寄，不能寄出的應(yīng)妥善保存，待患者出院時(shí)處置。 護(hù)士應(yīng)督促、協(xié)助患者料理個(gè)人衛(wèi)生、生活。 對(duì)于興奮躁動(dòng)、不知進(jìn)食、暴飲暴食者應(yīng)重點(diǎn)觀察其進(jìn)食情況，如兩餐未進(jìn)食，可根據(jù)情況予以其他方式保證營(yíng)養(yǎng)供給。,二、住院患者的護(hù)理 密切觀察患者的睡眠狀況，睡眠不好可導(dǎo)致病情惡化。入睡困難可遵醫(yī)囑給予催眠藥，并詳細(xì)交班及記錄。不能蒙頭睡覺(jué)，防止意

9、外發(fā)生。 注意患者病情變化，經(jīng)常巡視病房。白班至少30分鐘一次，夜班至少60分鐘一次，特殊情況下（有自殺企圖、暴力傾向）應(yīng)隨時(shí)巡視，時(shí)間不能刻板固定，防患者掌握規(guī)律，有機(jī)可乘。病情有變化，應(yīng)記入交班及護(hù)理記錄。,三、出院患者的護(hù)理1、責(zé)任護(hù)士做好出院指導(dǎo)，了解患者出院前的顧慮和問(wèn)題并幫助解決，幫助其保持穩(wěn)定情緒，克服返回工作崗位或復(fù)學(xué)前的種種顧慮。2、將患者用物整理好，向家屬做好健康教育；交待出院所帶藥物用法，特別是精神藥物

10、一寧要安全保管，不能有任何疏忽。3、告知患者及家屬必須按時(shí)、按量堅(jiān)持服藥，防止一次過(guò)多服藥引起中毒帶來(lái)的不良后果。,4、服藥量一定要根據(jù)病情而定，并隨時(shí)咨詢(xún)醫(yī)生，家屬一定要督促患者把藥服下，防藏藥、吐藥。5、指導(dǎo)患者掌握藥物不良反應(yīng)和預(yù)防措施，時(shí)常與醫(yī)生保持聯(lián)系，定期復(fù)查，不適隨診。6、依患者不同病情制訂適應(yīng)社會(huì)及家庭的不同的訓(xùn)練，引導(dǎo)患者規(guī)律的生活、休息和工作等。,四、安全護(hù)理加強(qiáng)安全管理1、保證環(huán)境安全 門(mén)窗損壞及

11、時(shí)修理，病區(qū)、辦公室、治療室、處置室等場(chǎng)所應(yīng)隨時(shí)上鎖。2、嚴(yán)格病室內(nèi)危險(xiǎn)物品管理 藥品、器械、玻璃制品、銳利物品、繩帶、易燃物等要定點(diǎn)放置，加鎖保管。交接物品應(yīng)點(diǎn)清，患者借用指甲剪等時(shí)要有護(hù)士看護(hù)，及時(shí)收回。,3、加強(qiáng)安全檢查 凡入院、會(huì)客、請(qǐng)假返院、外出活動(dòng)返回均需做好安全檢查。每天整理床鋪時(shí)查看有無(wú)暗藏的危險(xiǎn)物品。 安全常識(shí)教育 隔離保護(hù) 有強(qiáng)烈自殺企圖、嚴(yán)重暴力傾向，要暫時(shí)隔離，給予保護(hù)性約束。,生命體征觀察,是指

12、護(hù)士觀測(cè)病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓。由于生命體征的變化是受著重要器官的控制，因此，它的變化情況對(duì)觀察病情來(lái)說(shuō)，就成為一個(gè)重要的“指征”。甚至能表現(xiàn)病情的惡化或好轉(zhuǎn)。,重點(diǎn)定向護(hù)理觀察途徑,是指護(hù)士根據(jù)具體病人作出具體分析后，根據(jù)病情而預(yù)先確定的重點(diǎn)觀察對(duì)象。觀察的目的和內(nèi)容是既明確又具體。,精神疾病的觀察,一般情況,精神癥狀,治療情況,心理狀況,,,,,軀體情況,,社會(huì)功能,,,,一般情況,全身有無(wú)外傷：個(gè)人衛(wèi)生情況

13、：生活自理程度：儀容、衣著、步態(tài),生命體征：睡 眠：飲 食： 排 泄：對(duì)住院的態(tài)度,精神癥狀,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,患者有無(wú)意識(shí)障礙，有無(wú)幻覺(jué)、妄想，病理性情感，意識(shí)活動(dòng)情況，有無(wú)自殺、自傷、毀物、外出等病態(tài)行為，癥狀有無(wú)周期性變化，自知力等。,,軀體情況,一般健康狀況：如體溫、脈

14、搏、呼吸、血壓等。,軀體疾?。喝绾粑?nèi)分泌、消化,,,治療情況,患者對(duì)治療的合作程度。治療效果及藥物的不良反應(yīng)。有無(wú)藥物過(guò)敏及其他不適感。,護(hù)理觀察的要求客觀性和計(jì)劃性,,,護(hù)士在觀察病情時(shí)，要將客觀觀察到的事實(shí)進(jìn)行交班與記錄，而不要隨意加入自己的猜測(cè)，以免誤導(dǎo)其他醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情的了解和掌握。護(hù)士觀察要有計(jì)劃性，不是盲目、無(wú)序的，應(yīng)根據(jù)工作安排和病人的情況有計(jì)劃有目的的觀察。,護(hù)理觀察的要求針對(duì)性,,,病人的情況不同、緊

15、急性不同，護(hù)士的觀察 應(yīng)有針對(duì)性，抓住最重要人、事，最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)和過(guò)程。,,直接觀察,,指護(hù)士與患者直接接觸進(jìn)行面對(duì)面交談或護(hù)理體檢來(lái)了解患者的情況。護(hù)士通過(guò)直觀患者的言語(yǔ)、表情、行為及護(hù)理查體等，從而獲悉患者的心理需要，精神癥狀與軀體狀況。,間接觀察,,從側(cè)面觀察病人獨(dú)處或與人交往時(shí)的精神活動(dòng)表現(xiàn)。如工娛療活動(dòng)，與其他病人接觸，與親友、家屬的交往等,影響觀察效果的因素,護(hù)士的職業(yè)責(zé)任感 護(hù)士敏銳的觀察力,護(hù)士的同情心

16、護(hù)士的交流能力和語(yǔ)言表達(dá)能力,護(hù)士的專(zhuān)業(yè)技能 善于思考和對(duì)比,臨床經(jīng)驗(yàn)：,1.觀察 護(hù)士運(yùn)用感覺(jué)器官來(lái)獲取患者的有關(guān)健康信息。2.交流 護(hù)士運(yùn)用交談技巧通過(guò)與患者及其家屬、醫(yī)生以及護(hù)理人員溝通，獲得有關(guān)健康資料。3.體格檢查 通過(guò)查體，評(píng)估患者的生命體征和各系統(tǒng)器官的功能狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和了解患者的病情變化。4.查閱 患者的有關(guān)資料，包括既往史及各種檢查報(bào)告和化驗(yàn)結(jié)果等。,護(hù)理評(píng)估的方法

17、,㈠ 身體方面㈡ 情緒方面㈢ 認(rèn)識(shí)方面㈣ 社會(huì)方面㈤ 精神方面,護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容,1.軀體情況2.外觀3.營(yíng)養(yǎng)4.睡眠5.排泄6.活動(dòng)與休息7.身體健康狀況,㈠ 身體方面,詢(xún)問(wèn)病人的近來(lái)的心情，觀察病人的表現(xiàn)。,㈡ 情緒方面,精神科護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě),welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experienc

18、e,護(hù)理記錄是醫(yī)療文件的一部分，是護(hù)士對(duì)病人病情觀察到的結(jié)果及進(jìn)行的護(hù)理過(guò)程客觀記錄。以供其他醫(yī)務(wù)人員了解患者病情，確定或修改醫(yī)療護(hù)理措施。同時(shí)積累起來(lái)的記錄，可以看出病人病情演變的過(guò)程。,表格式護(hù)理文書(shū)類(lèi)別,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,,護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求,welcome to use thes

19、e PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,護(hù)理文書(shū)是病歷資料的組成部分，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。,護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years expe

20、rience,（一）體溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁(yè)碼等。,護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑

21、單。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。,護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years exp

22、erience,（三）臨時(shí)醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。,護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,（四）病重（ 病危

23、）患者護(hù)理記錄。適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間。根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求,welcome to use these PowerPoint temp

24、lates, New Content design, 10 years experience,護(hù)理文書(shū)一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)。 護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。 護(hù)理文書(shū)記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。 書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求,welcome to use these

25、 PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的記錄的責(zé)任。,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Conten

26、t design, 10 years experience,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的要求，書(shū)寫(xiě)并妥善保管病歷資料。因搶救急危重患者，不能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,嚴(yán)禁涂改、偽造、藏匿、銷(xiāo)毀或

27、者搶奪病歷資料。 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)印象檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,護(hù)理記錄是醫(yī)療病歷的主要組成部分。

28、 護(hù)理記錄為客觀資料 病人/家屬可復(fù)印、復(fù)制，即可為雙方的證據(jù)。,一般病人護(hù)理記錄危重病人護(hù)理記錄,,一般病人護(hù)理記錄,,對(duì)象,,,病情穩(wěn)定的一級(jí)護(hù)理病人 二級(jí)護(hù)理病人,一般病人護(hù)理記錄內(nèi)容,病情觀察護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果,健康教育告知臨時(shí)治療措施,例1：某晚上護(hù)士的記錄： 病人晚上入睡困難，遵醫(yī)囑給予氯氮平25mg。,如果病人發(fā)生什么意外，該記錄存在什么問(wèn)題？ 用藥后無(wú)病人

29、的反應(yīng)（缺乏完整性），一旦發(fā)生什么不測(cè)，恰恰最容易發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療訴訟，此時(shí)護(hù)士根本拿不出證據(jù)說(shuō)明自己的護(hù)理措施是恰當(dāng)、規(guī)范。,例2：在護(hù)士連續(xù)多日的記錄中都如此描述病人：,病人情緒低落，多一人呆在室內(nèi)，陣時(shí)傷心哭泣，流露出想死念頭，進(jìn)食少，睡眠差。 數(shù)日后該病人出現(xiàn)自殺行為，引起醫(yī)療糾紛，請(qǐng)問(wèn)這份護(hù)理記錄中存在了什么問(wèn)題？,,護(hù)理記錄中反應(yīng)了病人病情的演變過(guò)程，但是卻忽略了護(hù)理措施的記錄。 在記錄中雖然記錄了病人情緒低

30、落、有消極念頭等，但是未及時(shí)記錄有關(guān)防范病人自殺的護(hù)理措施，如心理疏導(dǎo)、加強(qiáng)安全管理等。 如果病人一旦發(fā)生自殺行為，護(hù)士沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明已經(jīng)采取了有效的防范措施。,例3：護(hù)士記錄： 病人吵鬧、拒絕服藥和打針，有沖動(dòng)行為，給予反復(fù)勸說(shuō)和保護(hù)性約束。該記錄存在什么問(wèn)題？,護(hù)理記錄中有病人問(wèn)題、有護(hù)理措施，但是卻無(wú)效果評(píng)價(jià)。效果評(píng)價(jià)是護(hù)理程序收尾之作，有點(diǎn)睛之效。,,危重病人護(hù)理記錄,,對(duì)象,,,醫(yī)囑：病危、搶救、危重、病重隨