經(jīng)皮腎鏡碎石取石術

1、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術,紅興隆中心醫(yī)院 王玉晨,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術歷史,1955年Goodwin利用穿刺針行經(jīng)皮腎穿刺治療腎積水。1976年Femstram經(jīng)皮腎鏡取石(PCNL)成功。此后，經(jīng)皮腎鏡開始廣泛應用于治療腎結石。1983年Whitfield完成第一例經(jīng)皮腎鏡腎盂輸尿管連接部內(nèi)切開術，擴大了經(jīng)皮腎鏡的應用范圍。80年代，隨著ESWL和輸尿管鏡技術的普及，經(jīng)皮腎鏡一度進入低潮。近年來，認識到ESWL對腎臟有損傷作用，建立了經(jīng)皮

2、腎穿刺微造瘺技術，出現(xiàn)了更有效的激光、超聲碎石方法，經(jīng)皮腎鏡技術又得到新發(fā)展。,,,,我院2008年率先在省內(nèi)及墾區(qū)開展此項技術，目前完成精品腎鏡手術500多例，基本上已經(jīng)淘汰了開放手術取石術。,適應癥,腎結石和輸尿管上段結石的主要治療方法①≥2.5cm的腎結石，尤其是鑄型結石②體外震波碎石失敗的腎結石③各種復發(fā)性腎結石；合并有腎盂輸尿管連接部狹 窄的腎結石； ④輸尿管上段結石,禁忌癥,①全身出血性疾?、诩毙愿?/p>

3、染③嚴重脊柱后凸畸形和嚴重心肺功能不全致無法俯臥者④高位腎伴有肝大或脾大⑤缺血性心臟疾患,手術方法,麻醉方式：全麻/椎管麻醉手術體位 （1）截石位： （2）俯臥位：,并發(fā)癥,,,出血,影響因素：結石負荷、通道數(shù)目、擴張方式、患者體質(zhì)明顯出血<8%，輸血率5-18%分類：術中出血，術后出血，遲發(fā)性出血,術中出血,穿刺出血：肋間血管、段血管、葉間血管碎石出血：集合系統(tǒng)損傷，盞頸撕裂擴張出血：擴張器過深,術中

4、出血的預防,穿刺點腎盞穹窿部進針擴張過程“寧淺勿深”操作時鏡身擺動角度不易過大通道不易過多術前排除凝血功能及血液系統(tǒng)障礙,術中出血的處理,電凝止血，無效→停止手術，夾閉腎造瘺管，改二期手術造瘺管壓迫不理想，血管造影→超選擇性動脈栓塞，必要時腎切除術,術后出血,原因：導管刺激、結石殘留、繼發(fā)感染處理：絕對臥床，夾閉腎造瘺管，抗炎止血，輸新鮮血漿、凝血酶原復合物等。對膀胱血塊形成者，行生理鹽水膀胱持續(xù)沖洗，或膀胱鏡下

5、血塊清除。保守治療無效時應及時行腎動脈栓塞術。,,感染,這是可能導致最為嚴重后果的并發(fā)癥，在臨床上，有不少醫(yī)師在經(jīng)歷了感染帶來的嚴重并發(fā)癥后認為嚴重感染導致的尿源性敗血癥比出血及損傷更可怕。,危險因素,1、術前尿培養(yǎng)陽性2、腎功能不全3、手術時間過長或灌注壓力過大4、集合系統(tǒng)內(nèi)壓力過高（有研究顯示：當腎盂內(nèi)壓超過30mmHg、持續(xù)時間>10min，患者發(fā)熱率、疼痛指數(shù)均高于低壓沖洗者）,預防措施,1、增大操作通道

6、2、保持術中水流出通暢、降低腎盂內(nèi)壓3、對鹿角形結石及存在尿路感染的患者術前應用 抗生素4、縮短手術時間5、EMS等負壓設備6、術后及時、足量、有效、選擇性抗生素,鄰近臟器損傷,肺臟 發(fā)生率2.3-3.1%，12肋上穿刺10%。B超引導穿刺或呼氣末穿刺可減少發(fā)生 處理：停止手術，明顯血、氣胸放置胸腔閉式引流結腸 發(fā)生率0.2-0.8%，馬蹄腎和高齡是結腸損傷兩個高危因素，腹膜后脂肪缺乏及有腹部手術史也

7、是易發(fā)因素肝臟和脾臟 罕見，個案報道。術前認真閱片，術中穿刺B超仔細觀察。,水電解質(zhì)平衡紊亂,液體外滲和吸收是PCNL的一個特點。灌注壓力過高、引流不暢和集合系統(tǒng)穿孔或撕裂等，可導致液體外滲到腹膜后、腹腔、胸腔，造成腹膜后積液、腹腔積液、胸腔積液。腹膜后及腹腔積液可引起麻痹性腸梗阻和假性腹膜炎。灌注液的大量吸收可引起循環(huán)過負荷、低鈉血癥、代謝性酸中毒，類似于TUR綜合征，可造成致命威脅。液體吸收也可能與非感染發(fā)熱有

8、關,預防措施,穿刺通道應通過腎實質(zhì)，穿腎盞, 避免直接穿刺腎盂；保持皮腎通道暢通，對于結石較大、預計手術時間較長的患者，應采用合適的碎石設備并適當擴大皮腎通道，以減少手術時間和減低腎盂內(nèi)壓過高增加的可能；如果不進行腔內(nèi)電切、電凝操作，灌注液使用靜脈用生理鹽水，避免使用蒸餾水而導致水電解質(zhì)失衡。已經(jīng)出現(xiàn)液體外滲患者，密切監(jiān)測血電解質(zhì)，限制入液量，適當應用利尿劑（甘露醇和速尿）；應用抗生素可以預防尿外滲繼發(fā)感染。,其它,結石

9、殘留通道丟失建立過程中丟失 碎石過程中丟失通道丟失后應盡快尋原道找回，留置安全導絲有利于找回丟失的通道，如不能盡快找回，應放棄手術，經(jīng)原皮膚切口在腎周留置引流管。,PCNL的安全性體會,1.降低血管損傷的體會精確定位，穹隆部，腎盞長軸通道擴張旋轉進入，寧淺勿深操作輕柔合適大小通道,,2.降低鄰近臟器損傷體會術前仔細閱片超聲引導下穿刺X線監(jiān)視下放置導絲、擴張通道復雜病例CT檢查，聯(lián)合X光與超聲

10、,,3、降低感染體會術前評估控制手術時間術前術后控制感染稍大通道，負壓,,PCNL并發(fā)癥有不同于開放手術的一些特點，出血及感染發(fā)熱最常見， 嚴重并發(fā)癥發(fā)生幾率盡管較少但呈多樣性，要充分各并發(fā)癥的特點， 做好充分的術前準備，術中規(guī)范操作，手術技巧熟練，術后及時發(fā)現(xiàn) 處理，才能有效防止PCNL并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，使之達到名副其實的 “微創(chuàng)”。,EMS超聲碎石的優(yōu)點,碎石的同時清除結石顆粒，縮短手術時間。

11、碎石過程中開啟負壓吸引，結石不易位移，不產(chǎn)熱，無熱損傷。避免了碎石過程中腎盂內(nèi)壓力升高，使其壓力下降至負壓狀態(tài)，有利于避免碎石過程中毒素和致熱原的吸收，降低了發(fā)熱、菌血癥、膿毒血癥的發(fā)生，減少液體外滲及其導致腎周感染等并發(fā)癥。提高了對感染性結石及結石合并感染治療的安全性。,1.5mm ×596mm超聲探針,3.3mm ×403mm超聲探針,吸附調(diào)控泵能提供恒定的負壓,在PCNL手術中，精確的負壓吸引至關重要，調(diào)控