肝臟疾病的診療

1、原發(fā)性肝癌的發(fā)病情況,世界腫瘤發(fā)病第5、死因第3年發(fā)病56.4萬、死亡54.9萬中國第2腫瘤死因（占世界54％）惡性度高，預(yù)后差（5年率?5%）根治術(shù)后5年率40-50%早期發(fā)現(xiàn)、早診、早治肝細胞肝癌占80-90%,The Lancet Oncology 2001,病因因素,確切病因、發(fā)病機理不明與下列因素有關(guān)：1）肝炎病毒感染（乙型、丙型） 、肝硬化2）黃曲霉毒素3）飲水污染4）其他：吸煙、飲酒、,（一）肝炎病毒

2、感染,最主要病因因素90％肝癌HBV(+)、10－30％HCV(+)肝癌危險度：HBsAg(+)高10-50倍乙肝者肝癌發(fā)病率↑↑,病因,（二）黃曲霉毒素,強致肝癌物（霉變花生、玉米）攝入量與肝癌死亡率正相關(guān)肝癌死亡曲線與溫濕曲線相符動物實驗誘發(fā)肝癌進食玉米、花生（油）與肝癌死亡相關(guān),病因,（三）飲水污染,飲溝、塘水 肝癌死亡率↑（深井水）改深井水 肝癌死亡率↓水藻毒素（藍綠藻）――強促肝癌劑,,病因,（四）其

3、他,吸煙飲酒遺傳因素等預(yù)防措施――改水、防霉、防肝炎,病因,臨床表現(xiàn),1.病史(1)肝炎、肝硬化史:58%(2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30% (3)肝癌家族史:12%,（一）癥狀,早期無，中晚期出現(xiàn)，乏特異性肝區(qū)疼痛：首發(fā)癥狀，間歇/持續(xù)，放射痛消化道癥狀：納差、惡心、腹脹、腹瀉 全身癥狀：乏力、發(fā)熱、出血傾向、轉(zhuǎn)移灶癥狀：肺、骨、腦等,臨床表現(xiàn),（二）體征,早期無，中晚期表現(xiàn)肝區(qū)腫塊：黃疸

4、：膽管受壓、肝功障礙腹水：肝功障礙，門V主干、肝V、下腔V癌栓癌旁綜合癥：自發(fā)性低血糖、紅細胞增多癥、高鈣血癥、男性乳房發(fā)育等其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張,臨床表現(xiàn),（一）巨體分型,形態(tài)特征、生長方式結(jié)節(jié)型：癌結(jié)節(jié)直徑?5cm，常伴肝硬化塊狀型：癌腫直徑?5cm，肝硬化較輕彌漫型：癌結(jié)節(jié)小，彌漫分布小癌型：癌結(jié)節(jié)≤3cm，包膜,肝癌的病理分型,（二）組織分型,肝細胞性：最多見（占80－90％）膽管細胞性：10％左右

5、混合細胞性：既有肝細胞又有膽管細胞纖維板層型：特殊類型，西方多見、我國少特點：癌細胞巢間大量平行排列的板層狀纖維組織,病理,（三）肝癌的轉(zhuǎn)移途徑,血行轉(zhuǎn)移：最常見，門靜脈、肝內(nèi)、肺、骨、腦等淋巴道轉(zhuǎn)移：膽管細胞癌多見直接蔓延：浸潤周圍臟器（胃、橫膈等）腹腔種植轉(zhuǎn)移：多與腫瘤破裂有關(guān),病理,肝癌的實驗室檢查,AFP(甲胎蛋白)：特異指標正常值<20ng/ml同時檢測GPT(ALT)30%肝癌AFP(-)除外肝病活動

6、、妊娠、生殖腺腫瘤、消化道腫瘤HBV90%肝癌陽性 無特異性,肝癌的影像學檢查,B型超聲彩色超聲X線計算機斷層掃描（CT）磁共振顯像（MRI）同位素掃描血管造影定性、定位、大小、數(shù)目、與管道關(guān)系、指導(dǎo)治療,（一）B型超聲,經(jīng)濟、快捷、方便、普及低回聲、實質(zhì)不均光團、暈圈鑒別肝血管瘤、肝囊腫、FNH確定肝硬變、門脈癌栓、腹水、胸水,影像學檢查,,,（二）彩色超聲,診斷價值高，主要表現(xiàn)豐富的動脈血流動脈頻譜阻

7、力系數(shù)高（>0.6）主要用于鑒別良惡性病變,,影像學檢查,（三）X線計算機斷層掃描（ CT ）,平掃：低密度增強：A相早期填充，V相低密度（快進快出）準確直觀，腫瘤與管道及周圍的關(guān)系定性及鑒別診斷價值：4個時相具特殊地位：外科醫(yī)師的慧眼、術(shù)前必備 切除率、安全性、徹底性的保證,影像學檢查,,動脈相,,靜脈相,,延遲相,平掃,靜脈相,動脈相,,,,,,,播散灶,微小肝癌的檢出,

8、（四）磁共振（MRI）,表現(xiàn)：T1加權(quán)低信號，T2高，A相早期填充橫斷面、冠狀面、矢狀面三維成像顯示管道優(yōu)于CT：肝門區(qū)肝癌微小肝癌、血管瘤診斷優(yōu)于CT無輻射，無碘造影劑昂貴、不如CT清晰直觀。,影像學檢查,T1W,T2W,動脈相,靜脈相,,（五）同位素檢查,99mTC－PMT顯像(吡哆醛－5－甲基色氨酸)為陽性顯像肝癌攝取，排出慢（缺乏膽道系統(tǒng)）特異性高達90％以上主要用于肝細胞肝癌診斷敏感性約60％(>3c

9、m易顯示),影像學檢查,（六）血管造影,表現(xiàn)：腫瘤血管、腫瘤染色、造影劑湖、動脈扭曲移位分辨率最高：<1cm（2cm病灶90%）侵入性，不作常規(guī)疑肝癌、常規(guī)檢查不能明確肝內(nèi)有無微小播散結(jié)節(jié)擬行肝動脈栓塞化療,影像學檢查,肝癌的診斷要點,病史：肝炎、肝硬化實驗室：AFP（＋）、HBV（＋）影像學： 超聲：低回聲、暈圈、動脈血流、高阻力系數(shù) CT： 平掃低、動態(tài)增強快進快出 MRI： T1低、T

10、2高，A相強化 PMT： 陽性 造影：腫瘤血管、染色、造影劑湖、動脈扭曲移位,鑒 別 診 斷,肝臟占位病變的分類,手術(shù)切除肝實質(zhì)占位病變統(tǒng)計,,,,,,,,,97.4%,2.6%,（一）轉(zhuǎn)移性肝癌,其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟肝為最常見腫瘤轉(zhuǎn)移部位之一（雙重血供）西方國家發(fā)病率高（為原發(fā)肝癌20倍）國內(nèi)兩者相仿總體預(yù)后差；技術(shù)進步，療效提高大腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后5年率20-40%,診斷要點,肝外原發(fā)癌病史或證據(jù)無肝

11、炎、肝硬化AFP(-)，CEA(+)（腸道來源）病灶散在、多發(fā)影像學表現(xiàn)不同B超：多發(fā)、類圓形、低回聲彩超：周邊少許彩色血流CT：周邊少許強化、“ 牛眼征”,鑒別診斷,平掃相,動脈相,靜脈相,,,,,,,平掃相,動脈相,靜脈相,,,,（二）肝海綿狀血管瘤,鑒別診斷,最常見的肝臟良性實質(zhì)性腫瘤無肝炎、肝硬化HBsAg(-)、AFP(-)、CEA(-)影像學B超：均勻、高回聲、篩網(wǎng)狀彩超：無或少許彩色血流、阻力系數(shù)低

12、CT：慢進慢出（動態(tài)增強）、周邊 中心MRI: T1W低、 T2W極高信號－“燈泡征”肝血池（+）、PMT（-）,平掃相,動脈相,靜脈相,,,,平掃相,動脈相,靜脈相,（三）肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(Focal nodular hyperplasia, FNH),良性、實質(zhì)性、占位病變（非腫瘤）發(fā)病率：2.7%，良性實質(zhì)性第二位，僅次血管瘤病理改變：增生的肝細胞、kupffer細胞、血管、膽管、中央星狀疤痕、輻射狀纖維間隔

13、，缺乏正常肝小葉結(jié)構(gòu)不會惡變，不會破裂臨床、影像學特點與肝腺瘤、肝癌重疊,年齡：青壯年（30歲～50歲）性別： 男/女性無差異病因：避孕藥? 局部血管異常無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)無肝炎、肝硬化基礎(chǔ)HBsAg(-)、AFP(-)、CEA(-),（一）、臨床特點,（二）、影像學特點,1、常規(guī)超聲：無特異性 (高、低、等回聲）、肝無硬化 彩超：中央粗大動脈、四周放射，動脈血流、高速低阻2、CT：平掃低密度、無硬化

14、 特征表現(xiàn)：中央星狀疤痕，動脈相顯著、均勻填充、 靜脈及延遲相等密度3、MRI： T1WI 低或等信號，T2WI 等或高信號 特征表現(xiàn)：信號均一，動脈相顯著、均勻強化， 中央疤痕（ T2WI 高信號）,4、核素掃描：FNH含Kupffer細胞， 正常/增多攝取99mTc-硫膠5、血管造影：特征表現(xiàn) 輪輻

15、征－由中央動脈向周邊離心性、放射性充盈 新近CO2微泡超聲造影：敏感性100%,平掃相,動脈相,靜脈相,,,,診斷鑒別要點,掌握各種腫瘤（病變）影像特征多種檢查聯(lián)合應(yīng)用結(jié)合病史（肝炎、原發(fā)癌）＋血清指標（AFP、CEA）90％以上可明確診斷,1.常見肝臟惡性腫瘤的鑒別要點,繼發(fā)性肝癌 肝細胞癌膽管細胞癌肝外原發(fā)癌(＋〕(－〕(－)肝炎、肝硬化 (－)(＋)(－〕甲胎蛋白AFP

16、 (－)(＋)(－〕CEA/CA19-9 (＋〕(－〕 (＋)彩超 動脈血流 靜脈血流高速高阻少許暈圈 “牛眼征” 常見邊界不清CT 動脈相 周邊強化“牛眼征” 早期明顯強化少強化，伴膽管擴張靜脈相 低密度 低密度有強化MRI 增強相 周邊強化早期明顯強化少強化PMT顯像 (－)(＋)

17、(－〕,,,,肝細胞肝癌,繼發(fā)性肝癌,膽管細胞癌,2.富含動脈血供病變的鑒別要點,FNH 肝癌肝腺瘤口服避孕藥(－〕(－〕(＋)肝炎、肝硬化 (－)(＋)(－〕AFP、HBsAg (－)(＋)(－〕彩超 中央動脈 多見 無無動脈血流 高速低阻 高速高阻靜脈血流暈圈 少見 常見常見CT 動脈相 早期明顯強化、均勻

18、早期強化、不均勻早期強化、不均勻靜脈相 等密度 低密度低密度中央星狀疤痕 可見 無出血、壞死區(qū)MRI 增強相 早期明顯強化、均勻 早期強化、不均勻早期強化、不均勻中央星狀疤痕 可見 無無核素掃描（硫膠） 正常/增多攝取 不攝取不攝取PMT顯像++~++++~+++++~++++,,,,平掃相,動脈相,靜脈相,局灶性增生FNH,肝細胞癌,3.肝細胞

19、癌和血管瘤鑒別要點,肝細胞癌 肝血管瘤肝炎、肝硬化 (＋) (－）AFP、HBsAg (＋) (－）彩超 回聲 低、暈圈 高、網(wǎng)狀 動脈血流 高速高阻 靜脈血流CT 動態(tài)增強

20、 “快進快出” “慢進慢出”、周邊向中央MRI T2W 高 極高信號“燈泡征” 動態(tài)增強 “快進快出” “慢進慢出”、周邊向中央血池掃描 陰性 陽性PMT顯像 陽性 陰性,,,,平掃相,動脈相,靜

21、脈相,肝血管瘤,肝細胞癌,肝血管瘤,肝細胞癌,T1W,T2W,動脈相,靜脈相,4.肝癌和肝囊腫鑒別要點,肝細胞癌 肝囊腫肝炎、肝硬化 (＋) (－）AFP、HBsAg (＋) (－）彩超 回聲 低、暈圈 低、后方回聲增強 動脈血流

22、 高速高阻 無CT 動態(tài)增強 “快進快出” 無強化、極低密度MRI T2W 高信號 極高信號“燈泡征” 動態(tài)增強 “快進快出” 無強化PMT顯像 陽性 陰性,,,,平掃相,動脈相,靜脈相

23、,肝囊腫,肝細胞癌,肝囊腫,肝細胞癌,T1W,T2W,動脈相,靜脈相,,,,（一）治療原則,早期治療：提高療效之關(guān)鍵（?5cm、無栓子）綜合治療：外科為主，不同治療聯(lián)合、序貫積極治療：態(tài)度積極；反復(fù)多次（縮小切、復(fù)發(fā)切）,治 療,（二）治療方法,治療,手術(shù)切除介入栓塞、肝動脈結(jié)扎＋插管局部治療：射頻消融、無水酒精、冷凍、微波放療免疫及生物治療中醫(yī)中藥肝移植,（1）手術(shù)切除,切除優(yōu)點：根治、有效、快捷、經(jīng)濟肝癌的首選治

24、療提高療效關(guān)鍵治療效果最好 五年生存率45％，十年生存率34％ 小肝癌切除：五年63％，十年48％,治療,切除指證,（1）全身情況：良好，心、肺、腎（2）肝臟情況：肝功能代償（A）（3）腫瘤情況： 局限一葉或半肝、3個以下、技術(shù)上能切除 腫瘤較小、伴門靜脈局限癌栓 不能切除肝癌縮小后 肝癌切除后復(fù)發(fā)、條件符合,手術(shù)切除,肝癌切除術(shù)禁忌癥,身 體 年齡大、全身弱、嚴重心

25、肺腎功能障礙 肝 臟 嚴重肝硬化，肝萎縮，腹水，黃疸，A/G倒置，PTT延長 腫 瘤 過大，播散，轉(zhuǎn)移 主要管道廣泛癌栓（門脈、膽管、肝靜脈、下腔癌栓）,手術(shù)切除,肝癌切除術(shù)的分類,肝切除,規(guī)則性切除,非規(guī)則性切除,肝葉切除,肝段切除,左葉切除（左外葉切除）右葉切除（右三葉切除）左肝切除（左半肝切除）右肝切除（右半肝切除）,單段切除多段切除,腫瘤剜除楔形切除局部切除部分切除,,,,,,,,,,,,,,

26、,,,,,,,原則：左規(guī)右不規(guī),手術(shù)切除,肝臟切除的技術(shù)關(guān)鍵,韌帶游離下腔靜脈游離技術(shù)解剖第一肝門技術(shù)術(shù)中肝門阻斷（半肝）術(shù)中出血控制,肝切口設(shè)計切肝技術(shù)肝斷面處理術(shù)中血量的補充解剖性肝切除,手術(shù)切除,肝癌切除新概念及概念的更新,仔細CT 閱片及B 超，減少盲目探查小塊切除代替大塊切除非規(guī)則性切除代替規(guī)則性切除根治性切除 > 姑息性外科/介入 > 姑息性切除肝癌復(fù)發(fā)的再切除單發(fā)或局限肺轉(zhuǎn)移的再切除

27、切除困難及可切除肝癌的二步切除,手術(shù)切除,肝 門 區(qū) 肝 癌,定義：距肝門1cm 以內(nèi) 肝門區(qū)肝癌與肝段關(guān)系： Ⅰ Ⅳ Ⅶ Ⅷ 不同肝段肝門區(qū)肝癌的解剖特點及技術(shù)關(guān)鍵,手術(shù)切除,（2）放射介入 / 肝動脈結(jié)扎＋插管,療效僅次于根治性切除，第二選擇均經(jīng)肝動脈治療：腫瘤血供90％來自肝動脈， 正常肝20-30%，70-80%來自門靜脈適應(yīng)癥：腫瘤多發(fā)、巨大、

28、緊貼肝門而不能切除 肝功能及全身情況可療效優(yōu)于姑息性切除部分縮小后二步切除，療效同小肝癌切除,治療,（3）局部治療,射頻消融或超聲導(dǎo)引瘤內(nèi)無水酒精注射、冷凍、微波適應(yīng)癥：小肝癌（?3cm）伴嚴重肝硬化，?3個禁忌征：肝功能嚴重失代償、出血傾向、中量腹水無水酒精多點多次注射小肝癌（?3cm）伴嚴重肝硬化的首選治療,治療,（4）其他治療,放療、免疫、中醫(yī)主要作為輔助治療較少單獨應(yīng)用綜