肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型及治療

1、肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型及治療,,概述,肩鎖關(guān)節(jié)是肩帶與軀干相連的重要樞紐，作用于上肢的應力都要通過肩鎖關(guān)節(jié)進行傳導。肩鎖關(guān)節(jié)脫位多由直接暴力所致，約占肩部損傷的12％。男性發(fā)病是女性的5-10倍。肩鎖關(guān)節(jié)不完全損傷大約是完全損傷的2倍。年齡小于30歲占多數(shù)，其中大部分是輕度損傷和半脫位。在美國，這些病例主要是體育運動傷，美式足球運動員極為常見此類損傷。在其他發(fā)達國家則常見于橄欖球，足球等。中國以騎摩托車，自行車摔倒者較常見。肩鎖關(guān)節(jié)損

2、傷會造成整個上肢的功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。然而對于肩鎖關(guān)節(jié)損傷治療方法的選擇還存在很大的爭議。而且不論采用手術(shù)還保守方式治療，肩鎖關(guān)節(jié)都會殘留不同程度的功能障礙。因此，治療方式的選擇和相應的康復治療對于肩鎖關(guān)節(jié)的功能恢復至關(guān)重要。,,,一、肩鎖關(guān)節(jié)的解剖概要,肩鎖關(guān)節(jié)是一個由肩峰內(nèi)緣與鎖骨外端并連的關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)穩(wěn)定由三部分裝置維持：①關(guān)節(jié)囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶；②三角肌及斜方肌的腱性附著部分；③喙突至鎖骨的喙鎖韌帶

3、(斜方韌帶與錐狀韌帶)。鎖骨與喙突平均距離為1.2cm(1.1～1.3cm)。 肩鎖韌帶主要維持水平方向上的穩(wěn)定性；喙鎖韌帶主要維持垂直方向上的穩(wěn)定性。其中喙鎖韌帶對肩鎖關(guān)節(jié)的功能更為重要。喙鎖韌帶由兩個部分構(gòu)成，分別為內(nèi)側(cè)的錐形韌帶和外側(cè)的斜方韌帶（也稱三角韌帶）。錐形韌帶起于喙突根部的內(nèi)側(cè)垂直向上方止于鎖骨的下表面；斜方韌帶起于喙突根部的上方，斜形向外側(cè)止于鎖骨的下表面。,解剖圖片,,,,tossy分型 此類分法突出影

4、響學特點，實用性強。,I型:X線片只表現(xiàn)鎖骨有輕度移位，提示肩鎖韌帶撕裂和部分斷裂；II型:X線片顯示鎖骨外端直徑一半上翹突出超過肩峰，提示肩鎖韌帶斷裂和喙鎖韌帶牽拉傷；III型:X線片顯示鎖骨外端完全移位，喙突與鎖骨之間的距離明顯增大，提示肩鎖和喙鎖韌帶完全斷裂。,Rockwood分型更加細化，便于臨床診療。,Ⅰ型：肩鎖韌帶扭傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，X線檢查顯示關(guān)節(jié)無異常，MRI檢查可見肩鎖關(guān)節(jié)扭傷跡象；Ⅱ型：肩鎖

5、韌帶發(fā)生完全斷裂，喙鎖韌帶損傷，肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加小于25％；Ⅲ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)全脫位，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加25％～100％；Ⅳ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，伴有鎖骨遠端后移，甚至穿入斜方肌，固定于斜方肌內(nèi)；Ⅴ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加100％～300％，鎖骨位于皮下；Ⅵ型：肩鎖關(guān)節(jié)全脫位，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，鎖骨

6、遠端移位至喙突下、聯(lián)合腱后。,肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)指征,Rockwood Ⅰ、Ⅱ型均采用保守治療Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型需手術(shù)治療Rockwood Ⅲ型：年老、體弱的患者，建議保守治療。但是對于運動水平要求較高或從事體力勞動的患者應手術(shù)治療。,三、肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療策略,1、I型和II型脫位：主要采取保守治療，Ⅰ型損傷一般可以在1-3周恢復正?；顒?；而Ⅱ型損傷一般在2-12周（一般3-5周）恢復正?；顒?。但是有位外國學者Marti

7、n Mikek對23例I 型和 II 型經(jīng)保守治療的肩鎖關(guān)節(jié)脫位進行了為期10.2年的隨訪，在最后一次隨訪時，約半數(shù)患者存在肩鎖關(guān)節(jié)的功能損害。因此I型和II型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的遠期療效是非常不確定的。 2、III型損傷：在治療上爭議很大。目前認為，Ⅲ型損傷需一期手術(shù)的適應證為：(1)對美觀要求較高或者肩部皮膚菲??；(2)從事反復提舉重物的工種；(3)工作時肩關(guān)節(jié)長時間處于前屈>90º位。 3、對于Ⅳ

8、、Ⅴ、Ⅵ型因為肌肉與鎖骨遠端交鎖，大多數(shù)不能閉合復位，所以最好手術(shù)治療,肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)要考慮如下幾個原則：,1.肩鎖關(guān)節(jié)達到精確復位，恢復鎖骨外側(cè)端關(guān)節(jié)表面的垂直與水平穩(wěn)定；2.修復或者使用自體（局部的或遠處的）/異體韌帶替代撕脫的韌帶，盡可能達到原有的生物力學形態(tài)；3. 在損傷的韌帶牢固愈合之前，復位及重建的韌帶必須有足夠的穩(wěn)定性，以免再移位；4.一旦修復或重建的韌帶牢固愈合，堅強的內(nèi)植物或暫時性的穩(wěn)定裝置應該即刻移去，不然會

9、斷裂，松動或產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)僵硬。,五、治療方法,（一）、保守治療： 主要為應用吊帶（肯尼-霍華德吊帶）懸吊固定。應用止痛藥和理療減輕疼痛。進行功能練習直到達到全幅運動。,保守治療的并發(fā)癥,1．創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎 2．鎖骨遠端骨溶解 3．神經(jīng)血管損傷 4．喙鎖間隙骨化 5．術(shù)后復位喪失和再脫位,手術(shù)治療：,應用K-wire或鎖骨鉤板固定。 手術(shù)要點：撕裂的關(guān)節(jié)盤需要做切除。修復肩鎖、喙鎖韌帶、修

10、復撕裂的三角肌和斜方肌筋膜。目前學界應用越來越少。,,,動力性重建手術(shù),動力重建就是將喙肱肌及肱二頭肌短頭在喙突的附著點連同部分骨塊一同鑿下并將其上移固定于鎖骨上的手術(shù)方法。此方法更適合于青壯年患者,因為青壯年的肌肉較發(fā)達,隨著上臂的運動可使肩鎖關(guān)節(jié)牽引復位。該方法再脫位復發(fā)率低,但損傷較大,患肢上舉時易使關(guān)節(jié)面兩端發(fā)生摩擦碰撞,促使肩鎖關(guān)節(jié)加速退化,導致肩鎖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此在該手術(shù)的基礎(chǔ)上切除鎖骨遠端0.5~1 cm,以降低了肩鎖關(guān)

11、節(jié)炎的發(fā)生。,肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)所應遵循的原則：,①清除脫位處疤痕組織及血凝塊,達到解剖復位;②修復重建相應的韌帶和關(guān)節(jié)囊,以維持肩關(guān)節(jié)的肌力平衡; ③可靠的固定以最終達到韌帶的牢固愈合; ④可進行早期無痛的功能鍛煉,防止肩關(guān)節(jié)周圍組織病的發(fā)生。 手術(shù)治療也有可能有并發(fā)癥，如切口感染，損傷血管神經(jīng)，術(shù)后繼發(fā)半脫位等，雖然目前技術(shù)成熟，發(fā)生手術(shù)治療的并發(fā)癥幾率很低，但仍然不能完全排除。,喙鎖間固定,Double-en

12、dobutton技術(shù)Triple-endobutton技術(shù),endobutton歷史背景,2007年12月美國紐約大學steven struhl《肩肘關(guān)節(jié)手術(shù)》對重建喙鎖韌帶的一些新技術(shù)（double-endobutton)的進行闡述，表明能通過放置在鎖骨和喙突解剖鉆孔內(nèi)的內(nèi)植物或固定裝置，實現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。,ENDOBUTTON CL 帶絆鋼板,鋼板材料：鈦合金線環(huán)材料：聚對苯二甲酸乙二醇酯研究表明：環(huán)袢強度和剛度超過人體

13、韌帶40%,Double-endobutton手術(shù)方法,1.復位肩鎖關(guān)節(jié)，1枚克氏針臨時固定關(guān)節(jié)。2.導針定位,在鎖骨遠端內(nèi)側(cè)3cm處自背側(cè)向喙突基底部用4.5mm空心鉆頭鉆孔。(在鎖骨遠端鉆孔時，鉆孔位于鎖骨前中1/3處，這樣垂直進針才會打入喙突基底正中）,3.假體準備，在鈕扣鋼板的外側(cè)和內(nèi)側(cè)兩孔依次穿入2根5號愛惜邦線,袢上穿入1根縫線留作牽引。（測量喙鎖間距，選擇袢長度要略大于測量值的帶袢endobutton鋼板）,4.將鈕扣

14、鋼板與縫線推至喙突下，將縫線袢向上拉出鎖骨表面，在袢下方放入第2塊鈕扣鋼板系緊外側(cè)縫線固定。（注意：放置第二個endobutton時袢的方向要與鋼板垂直！還一定要放平以便系縫線！ ）,5.沿鎖骨上鉆孔的前外側(cè)約1cm處另鉆一孔，將內(nèi)側(cè)縫線打結(jié)在該孔上重建斜方韌帶。這樣就把喙鎖韌帶重建了。,6.拔出臨時克氏針，清洗傷口并縫合。,雙ENDOBUTTON技術(shù)優(yōu)點,不存在二次手術(shù) 沒有韌帶延長的并發(fā)癥 強度超過原有的韌帶 同時重建斜方韌帶

15、（但沒有在解剖學上重建）和錐狀韌帶,Triple-endobutton技術(shù),Double-endobutton技術(shù)雖然有很多國內(nèi)外學者報道了其良好的短期效果，但是隨著研究的深入有學者報道了上述double-endobutton技術(shù)的缺陷（未對斜方韌帶進行真正的解剖重建）及并發(fā)癥。如復位丟失、松動、鋼板周圍骨質(zhì)吸收等。于是為了減少并發(fā)癥有學者提出了更為高端的triple-endobutton技術(shù)。,Triple-endobutton手術(shù)方

16、法,與雙endobutton技術(shù)相比較，三endobutton技術(shù)采用5根2號愛惜幫不可吸收線、在重建斜方韌帶是增加了一塊endobutton鋼板。1. 五根愛惜幫線依次穿過endobutton的內(nèi)外側(cè)孔，經(jīng)內(nèi)側(cè)定位孔放在喙突下。2.于喙鎖間隙分離2根（4股）和3根（6股）愛惜幫線分別引出內(nèi)外側(cè)空，取不帶袢的endobutton鋼板一塊穿過該環(huán)形袢，4股縫線穿出鋼板孔打結(jié)固定。3.取另一塊不帶袢的endobutton鋼板置于外側(cè)定

17、位孔，剩余6股縫線穿出鋼板孔打結(jié)固定。,術(shù)后處理,抗炎、消腫等對癥治療。頸腕吊帶懸掛4周。功能鍛煉分為3階段：1.術(shù)后0-4周，手術(shù)后24h內(nèi)依據(jù)患者的疼痛耐受程度進行手、腕、肘關(guān)節(jié)主動活動。肩關(guān)節(jié)小范圍的旋轉(zhuǎn)被動活動。2.術(shù)后5-6周，去除頸腕吊帶，行無痛性肩關(guān)節(jié)活動度練習。3.術(shù)后6周以后，行患肩無痛性全范圍活動，同時逐漸行力量訓練。,Triple-endobutton的優(yōu)勢,生物力學表明3股2號愛惜幫線的拉伸強度與喙鎖韌帶的基

18、本相當，endobutton鋼板的拔出強度可達1150N，環(huán)袢的強度與剛度超過自身喙鎖韌帶的40%。重建了斜方韌帶的解剖學結(jié)構(gòu)。同double-endobutton一樣，操作簡單，創(chuàng)傷小、無需再次取出內(nèi)固定。,endobutton技術(shù)相對鎖骨鉤鋼板的優(yōu)勢,1、手術(shù)切口短，不用暴露肩峰。2、術(shù)后不用取固定物。3、在保持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時，也保留了鎖骨的旋轉(zhuǎn)活動。4、操作不涉及肩袖，術(shù)后不會出現(xiàn)肩峰撞擊樣疼痛，術(shù)后早期可進行功能鍛

19、煉。（更好的肩關(guān)節(jié)外展）,Endobutton手術(shù)禁忌癥,合并喙突骨折，尤其是骨折線位于喙突正中基底部。喙突基底部小于10mm,否則在喙突上鉆直徑4.5mm的孔時容易出現(xiàn)手術(shù)失敗,因此喙突基底部過于細小不適于該手術(shù)。,總結(jié),Endobutton技術(shù)強調(diào)的是喙鎖韌帶重建的重要性。Endobutton技術(shù)沒有血管損傷、神經(jīng)損傷、鎖骨應力性骨折、環(huán)袢斷裂等并發(fā)癥。從現(xiàn)有文獻上看，短期內(nèi)endobutton技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位早期隨訪均可

20、獲得滿意療效。但是隨著患者逐漸恢復正常的肩關(guān)節(jié)活動，會造成一定的復位丟失。復位丟失率在4.3%-7.1%之間。復位丟失仍然是其主要的并發(fā)癥。,,,,,個人感想,每一種新的治療方法都是從原先的治療方法發(fā)展而來的，否定舊的方法不僅要克服舊方法中存在的弊端和有缺陷的東西， 還應吸取舊方法中合理有用的東西，從整個治療方法的漸進轉(zhuǎn)換過程來看，舊方法被否定為新的方法所取代是事物發(fā)展的必然趨勢，但對每一方法肯定的同時還應該注意到其間包含的否定因素，不

21、要被一種傾向掩蓋另一種傾向。,參考文獻,[1]黃強，肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型與治療方法的選擇 《中國骨傷》2015年，第28卷，第6期，第487-490頁 [2]孫遼軍, 盧迪, 陳華. Triple-Endobutton 技術(shù)治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J]. 中國骨傷, 2015, 28(6):496-499. Sun LJ, Lu D, Chen H. Triple-Endobutton technique for the tr

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