腹主動脈瘤的診治回顧

1、腹主動脈瘤的診治-30年回顧,中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院辛世杰，張健，段志泉,腹主動脈瘤 我國AAA的發(fā)病率呈不斷上升趨勢，最近10年我院收治腎下AAA患者比上一10年增加186.6％。,Sakalihasan N, et al. Lancet. 2005宋晉秋等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2008,臨床資料,一般資料： 時間：1982年7月-2012年3月 病例：中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科收治

2、 的AAA患者 研究：回顧性分析,結(jié) 果AAA患者 623例：年齡61.9±14.2歲 男性465例(74.7%)，年齡62.5±16.1歲 女性158例(25.3%)，年齡60.0±14.4歲 男女比例3:1胸腹主動脈瘤 26例(4.2%)，男性21例(3.4%)，女性6例(1%)。破裂性AAA，

3、75例(12%)，男性AAA65例（14.4%），女性10例（6.5%），男性高于女性，P <0.05。炎性AAA：12例(1.9%)。感染性AAA：6例(1%)。,相關(guān)因素,高血壓：317例(50.8%) 吸煙 ：12支/日以上,155例(25%) 糖尿?。?2例(8.3%) 冠心病：64例（10.3％） 家族性遺

4、傳史：4例（0.6%）,,影像學(xué)檢查 超聲檢查：診斷率95% CT及3D-CTA： 診斷率100%,治療方法 623例AAA手術(shù)治療： 開腹手術(shù)：454例（72.8%） 腔內(nèi)修復(fù)：124例（20%）保守治療：45例（7.2%)。,腎動脈領(lǐng)域AAA: 36例,開胸開腹聯(lián)合手術(shù)：“Y”型人工血管主干與降主動脈端側(cè)吻合，經(jīng)膈肌于腹腔于雙側(cè)髂外動脈端側(cè)吻合，腎動脈水平下腹主動脈結(jié)扎

5、。頸成型術(shù)：腎動脈水平上阻斷，瘤頸成型，腎下阻斷，“Y”型人工血管移植。腎動脈水平下腹主動脈結(jié)扎,腋股架橋術(shù)。,胸腹主動脈瘤：22例,胸腹主動脈瘤：22例Debakay法：胸腹聯(lián)合切口，降主動脈、腹腔干、腸系膜上、左右腎動脈、左右髂動脈吻合（七口吻合）。Hardy法：瘤頸環(huán)縮術(shù)。,董雨亭、段志泉等，《中國實用外科雜志》1987,術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、心衰、腎衰、感染、休克、遠(yuǎn)端肢體血管栓塞缺血、截肢及切口疝等并發(fā)癥46例（7.3%

6、)。16例死亡（2.5%） 開腹手術(shù)死亡率為3.1%， 腔內(nèi)修復(fù)死亡率為1.6%。保守治療住院期間死亡率16.7%。,張健等，腹主動脈瘤術(shù)后合并急性腎功衰竭的危險因素的分析。 中國實用外科雜志，1998。,并發(fā)癥及死亡率,,5年存活率比較： 男性組低于女性組（P0.05）,影響AAA預(yù)后的相關(guān)因素Cox比例風(fēng)險回

7、歸分析結(jié)果,對于所有患者應(yīng)用Cox回歸分析顯示男性(P =0.039)、吸煙(P =0.028)和高血壓(P =0.033)三個危險因素影響腹主動脈瘤患者預(yù)后年齡、糖尿病和冠心病以及保守治療和術(shù)式的選擇與AAA預(yù)后相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義。,,討 論,病因：動脈粥樣硬化腹主動脈自身結(jié)構(gòu)的缺陷酶化學(xué)的作用炎性細(xì)胞浸潤遺傳學(xué)因素危險因素的影響自身免疫損傷,,張健等，炎性細(xì)胞浸潤在腹主動脈形成中的作用。中華外科雜志， 1999。

8、張健等，基質(zhì)金屬蛋白酶在人腹主動脈瘤組織中的表達(dá)。中華實驗外科雜志，1999。張健等，腹主動脈瘤中層平滑肌細(xì)胞的凋亡研究。中華普通外科雜志，2003。張健等，損傷性氧化反應(yīng)在腹主動脈瘤形成中的作用。中華普通外科雜志， 2006。吳曉飛等，雌激素在大鼠腹主動脈瘤形成中的作用。中華醫(yī)學(xué)雜志， 2007。宋晉秋等，腹主動脈瘤患者T淋巴細(xì)胞Fas系統(tǒng)功能的研究。中華普通外科雜志， 2008。宋晉秋等，腹主動脈瘤患者發(fā)病特點及影響其預(yù)

9、后的相關(guān)因素。中華醫(yī)學(xué)雜志，2008。Zhang J et al. Increased apoptosis and decreased density of medial smooth muscle cells in human abdominal aortic aneurysms. Chinese Medical Journal, 2003.Zhang J et al. Inducible nitric oxide synthas

10、e is present in human abdominal aortic aneurysms and promotes oxidative vascular injury. Journal of Vascular Surgery. 2003.Zhang J et al. Impaired Fas-induced apoptosis of T lymphocytes in patients with abdominal aortic

11、 aneurysms. Journal of Vascular Surgery. 2007.Wu XF et al. The role of estrogen in the formation of experimental abdominal aortic aneurysm. Am J Surg. 2009.Yin M et al. Deficient CD4+CD25+ T regulatory cell function i

12、n patients with abdominal aortic aneurysms. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2010.Yin MD et al.. Inflammatory abdominal aortic aneurysm: clinical features and long term outcome in comparison with atherosclerotic abdominal

13、 aortic aneurysm. Chin Med J. 2010.,AAA患者發(fā)病特點比較1988-1997 vs.1998-2007,1988-1997年收治97 例 男性75例 女性22例 1998-2007年收治278例 男性207例 女性71例。最近10年我院收治腎下AAA患者比上一10年增加186.6％。近10年收治患者平均年齡(65.77±12.55)歲，高于上一10年患者平均年齡

14、(50.68±17.69)歲，P0.5)。,宋晉秋等,《中華醫(yī)學(xué)雜志》，2008,宋晉秋等,《中華醫(yī)學(xué)雜志》，2008,腹主動脈瘤的開放手術(shù),1982年，中國醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院董雨亭、段志泉等完成了第一例腹主動脈瘤的開放手術(shù)目前手術(shù)已超過450例。,隨著腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展，AAA開放手術(shù)的難度直線上升！,多為：破裂性感染性無瘤頸,破裂性AAA,做好各項圍手術(shù)期準(zhǔn)備工作：1.患者周身狀況的 評估2.建立快速輸液

15、通 道3.充足的液體4.瘤頸的評估及阻 斷方案，等,瘤頸的阻斷,經(jīng)胸降主動脈阻斷法 （無瘤頸）球囊導(dǎo)管法 經(jīng)股動脈 經(jīng)肱動脈經(jīng)小網(wǎng)膜囊 膈肌腳水平阻斷膈下壓迫止血腎下腹主動脈阻斷,瘤頸的阻斷及顯露是AAA最關(guān)鍵的步驟長期配合的團(tuán)隊最好在雜交手術(shù)室（球囊阻斷），不可勉強(qiáng)！,AAA的開放手術(shù)治療：瘤頸的阻斷,典型病例,60歲男患，腹部搏動性包塊3年，腹部外

16、傷后劇烈腰腹痛來診。動脈瘤已破入腹腔！,患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室后遭遇二次破裂，血壓最低時測不出,術(shù)中出血約10000ml，動脈瘤前壁可見巨大破口，成功切除動脈瘤,巨大AAA，瘤腔直徑近90mm,53歲女患，腹痛2小時，行CT檢查時突發(fā)神志不清，血壓下降,緊急手術(shù)切開后腹膜,切斷左腎靜脈,,腸系膜上動脈,破瘤,破裂口,,人工血管移植,破裂性AAA,挑戰(zhàn)血管外科極限：84歲高齡破裂性腹主動脈瘤搶救成功。,發(fā)熱等感染中毒癥狀腹部或腰背部疼痛腹部

17、搏動性腫物,感染性AAA,,感染性腹主動脈瘤的CT顯示瘤壁薄而缺乏鈣化，周圍炎性組織明顯強(qiáng)化,感染性腹主動脈瘤的血管造影顯示囊狀假性動脈瘤,感染性AAA的致病菌變遷,抗生素未廣泛應(yīng)用前： α-溶血性褳球菌 肺炎球菌 結(jié)核桿菌 梅毒螺旋體 血管外科手術(shù)廣泛開展后： 金黃色葡萄球菌 40%

18、 沙門氏桿菌感染 20% 余為厭氧菌等感染處理棘手的白色念珠菌等非常見菌亦可致病,感染性AAA,由細(xì)菌引起，瘤體急劇增大，極易破裂死亡。在積極控制感染的情況下，5 例采取解剖徑路（沙門氏菌感染），1 例采取非解剖徑路（葡萄球菌感染），均獲成功。,非解剖徑路旁路架橋術(shù),感染性腹主動脈瘤，術(shù)中從動脈瘤內(nèi)抽出血性膿汁500ml。,感染性AAA,1例人工血管外露經(jīng)血管

19、切除術(shù)獲得痊愈,,炎性AAA,有癥狀性腹主動脈瘤體重下降血沉增快 尚有約18%～21%因左側(cè)輸尿管受壓導(dǎo)致腎盂積水、腎功能不全甚至尿毒癥,術(shù)前造影,纖維硬化型,囊狀突起型,,炎性腹主動脈瘤的“燈罩征”,腹主動脈瘤的腔內(nèi)治療,1991年，Parodi首次完成了AAA的腔內(nèi)治療，為AAA的治療帶來了一場革命。,1998年在我院完成了第一例跨腎動脈支架的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)2011年在我院由國人完成了第一例開窗式支架治療腎動脈領(lǐng)域的腹主動脈瘤,

20、72歲男患，腰背部不適一個月，CT提示AAA，合并腹腔干閉塞、脾梗塞,梯形/短瘤頸AAA腔內(nèi)治療,患者瘤頸僅14mm，呈梯形,,梯形/短瘤頸AAA腔內(nèi)治療,經(jīng)過精確測量、準(zhǔn)確定位，完美的影像學(xué)表現(xiàn),梯形/短瘤頸AAA腔內(nèi)治療,92歲男患，因發(fā)現(xiàn)腹部搏動性包塊十余天，AAA累及腎動脈,,,,,開窗型支架治療腹主動脈瘤,左髂外動脈局部狹窄加用裸支架一枚，手術(shù)完成后造影雙腎、下肢血運(yùn)良好,開窗型支架治療腹主動脈瘤,,胸腹主動脈瘤國內(nèi)首例中

21、國人自主完成腎動脈開窗支架置入成功93歲高齡患者,開放手術(shù)與腔內(nèi)治療的對比 2004年至2012年開放手術(shù)與腔內(nèi)修復(fù)術(shù)病例，了解我院治療AAA的現(xiàn)狀，對兩種術(shù)式、術(shù)前病人的選擇，手術(shù)的療效、并發(fā)癥、死亡率、手術(shù)費(fèi)用等資料進(jìn)行詳細(xì)的分析，以比較兩種術(shù)式的優(yōu)缺點。,兩組患者手術(shù)相關(guān)情況及圍術(shù)期情況比較,兩組患者費(fèi)用比較,開腹手術(shù)組：并發(fā)癥14例 ( 23.9% )，其中包括急性左心衰2例，肺部感染3例，ARDS3例，急性腎衰2

22、例，人工血管感染3例，切口感染2例，肺梗塞1例。腔內(nèi)修復(fù)組：并發(fā)癥 6例 ( 9.1% )，包括內(nèi)漏5例，急性腎衰1例。,圍手術(shù)期并發(fā)癥,開腹手術(shù)組：71例患者（29例為RAAA，其中伴失血性休克8例）死亡6例，2例死于急性腎衰，呼衰， 4例RAAA急診術(shù)后當(dāng)天死亡，總死亡率為 8.7%。腔內(nèi)修復(fù)組：死亡2例，腦血管意外死亡1例，急性腎衰死亡1例，死亡率2.1%。,圍手術(shù)期死亡率,腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥率明顯低于開腹手術(shù)組（x2=