急診pci圍手術(shù)期抗栓治療-疾病學(xué)術(shù)中心-好醫(yī)生

1、急診PCI圍手術(shù)期抗栓治療,廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 向定成,急診PCI圍術(shù)期的抗栓治療,急診PCI圍術(shù)期的抗凝治療抗凝治療的時(shí)機(jī)及時(shí)間抗凝藥物的選擇抗凝同時(shí)預(yù)防出血急診PCI圍術(shù)期的抗血小板治療三聯(lián)抗血小板是急診PCI的基礎(chǔ)治療時(shí)機(jī)、負(fù)荷量及持續(xù)時(shí)間是否需要更大劑量？,,,NSTE-ACS治療指南(ESC),NSTE-ACS患者,ASA /氯吡格雷 /UFH /LMWH/硝酸甘油/β阻滯劑,,高危,低危,初步計(jì)劃介入治療,

2、初步計(jì)劃保守治療,計(jì)劃馬上（＜120min）行血管成形術(shù),計(jì)劃早期（＜72 h）行血管成形術(shù),早期行非介入的應(yīng)激試驗(yàn),PCI+阿昔單抗或epifibatide,PCI+替羅非班 或epifibatide,PCI臨時(shí)給予阿昔單抗或epifibatide,藥物治療,,,,,,,,,,,,,危險(xiǎn)分層之前開(kāi)始抗凝治療,,不論將選擇介入還是保守策略，首先必須進(jìn)行抗凝治療,STEMI治療的再灌注策略--ACC,STEMI,就診時(shí)間和

3、醫(yī)院條件決定治療策略,3小時(shí)以上＋90分鐘內(nèi)不能PCI,立刻溶栓？ 隨后PCI,12小時(shí)內(nèi),3小時(shí)內(nèi),立刻溶栓，隨后PCI(除非能立刻PCI),送就近成熟的PCI中心,3小時(shí)以上＋90分鐘內(nèi)能實(shí)施PCI,直接PCI,2ｂ/3ａ拮抗劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,盡早雙聯(lián)抗血小板/抗凝/BB/ACEI,,急診PCI抗凝時(shí)機(jī) ——越早越好,2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南保

4、守治療：初始抗凝治療（Class I,LOE:A):依諾肝素或UFH （Class I,LOE:A)或磺達(dá)肝癸鈉（Class I,LOE:B)依諾肝素或磺達(dá)肝癸鈉更好有創(chuàng)性治療：初始抗凝治療（Class I,LOE:A) ：依諾肝素或UFH（Class I,LOE:A)比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉（Class I,LOE:B),2007 ACC/AHA STEMI 指南溶栓后2~8d內(nèi)給予輔助抗凝治療(Class I,LOE:

5、C)UFH （Class I,LOE:C)依諾肝素（Class I,LOE:A)磺達(dá)肝癸鈉（Class I,LOE:B)接受PCI的患者：UFH或比伐盧定（Class I,LOE:C)依諾肝素（Class I,LOE:B)磺達(dá)肝癸鈉（Class I,LOE:C),ACC/AHA2007UA/NSTEMI和STEMI抗凝推薦,ACC/AHA. Circulation 2007;116;e148-e304ACC/AHA.

6、Circulation 2008;117;296-329,ACCP8: NSTE-ACS,早期介入策略肝素優(yōu)于LMWH及磺達(dá)肝癸鈉中-高危患者6h內(nèi)介入：比伐盧定優(yōu)于肝素,急診PCI抗凝藥物選擇 比伐盧定>肝素>LMWH>磺達(dá)肝癸鈉,,,肝素的規(guī)范用法,介入患者首劑：3000~5000U后續(xù)：每h追加1000U維持ACT ?225s或300s術(shù)后：無(wú)并發(fā)癥者直接停用，連續(xù)使用不宜>48h,LM

7、WH的規(guī)范使用,使用簡(jiǎn)單：不同品種均有標(biāo)準(zhǔn)用法介入術(shù)中應(yīng)用術(shù)前末次給藥12h，常規(guī)劑量,磺達(dá)肝癸鈉(安卓)的規(guī)范應(yīng)用,介入術(shù)中抗凝：不宜單獨(dú)使用，必須聯(lián)合IIa因子抑制劑，磺達(dá)肝癸鈉劑量為：聯(lián)用2b/3a者：2.5mg未聯(lián)合2b/3a者：5mg,比伐盧定的規(guī)范應(yīng)用,靜脈注射0.75mg/kg 作為負(fù)荷劑量，然后立即靜脈滴注1.75mg/kg/h維持，直至手術(shù)結(jié)束，若臨床需要，術(shù)后維持不超過(guò)4小時(shí)。,急診PCI抗凝多久？,,ACC

8、/AHA 臨床指南推薦策略：,,抗凝治療要注意預(yù)防出血,出血史老年人腎功能女性交叉使用抗凝劑低體重,腎功能不全患者使用LMWH需注意蓄積效應(yīng),普通肝素清除途徑：大分子片斷有更多的負(fù)電荷，主要通過(guò)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除腎臟清除LMWH主要通過(guò)腎臟清除腎功能不全時(shí)，GFR?導(dǎo)致LMWH不易被清除，在體內(nèi)產(chǎn)生“蓄積效應(yīng)”“蓄積效應(yīng)”引發(fā)LMWH的安全性問(wèn)題,Wendy Lim, et al. Thrombosis Researc

9、h 2005,腎功能與抗凝監(jiān)測(cè),個(gè)體化地平衡抗凝與出血　eGFR: >90 正常 60-90　適當(dāng)減量　 30-60　減量+監(jiān)測(cè) <30 減量+嚴(yán)密監(jiān)測(cè),,TIMI Major Bleeding Among Crossovers,,,,15%,9%,6%,3%,0%,White HD et

10、al. Am Heart J 2006;152:1042,Events,12%,,,,2.5,,3.7,,8.6,,7.8,OR = 3.89P = 0.002,OR = 2.68P < 0.001,UFH → LMWH(n = 70),LMWH → UFH(n = 295),避免交叉：SYNERGY結(jié)果,急診PCI圍術(shù)期的抗凝治療,首選肝素抗凝和比伐盧定，次選LMWH術(shù)中監(jiān)測(cè)ACT：225~300s非血栓高危者術(shù)后停

11、用預(yù)防出血同等重要,急診PCI圍術(shù)期的抗栓治療,急診PCI圍術(shù)期的抗凝治療抗凝治療的時(shí)機(jī)及持續(xù)時(shí)間抗凝藥物的選擇抗凝同時(shí)預(yù)防出血急診PCI圍術(shù)期的抗血小板治療三聯(lián)抗血小板是急診PCI的基礎(chǔ)治療時(shí)機(jī)、負(fù)荷量及持續(xù)時(shí)間是否需要更大劑量？,,,三聯(lián)抗血小板治療是急診PCI的基礎(chǔ),NSTE-ACS患者,ASA /氯吡格雷 /UFH /LMWH/硝酸甘油/β阻滯劑,,高危,低危,初步計(jì)劃介入治療,初步計(jì)劃保守治療,計(jì)劃馬上（＜1

12、20min）行血管成形術(shù),計(jì)劃早期（＜72 h）行血管成形術(shù),早期行非介入的應(yīng)激試驗(yàn),PCI+阿昔單抗或epifibatide,PCI+替羅非班 或epifibatide,PCI臨時(shí)給予阿昔單抗或epifibatide,藥物治療,,,,,,,,,,,,,接受介入治療的NSTE-ACS患者均需三聯(lián)抗血小板治療,,STEMI治療的再灌注策略--ACC2007,STEMI,就診時(shí)間和醫(yī)院條件決定治療策略,3小時(shí)以上＋90分鐘內(nèi)

13、不能PCI,立刻溶栓？ 隨后PCI,12小時(shí)內(nèi),3小時(shí)內(nèi),立刻溶栓，隨后PCI(除非能立刻PCI),送就近成熟的PCI中心,3小時(shí)以上＋90分鐘內(nèi)能實(shí)施PCI,直接PCI,2ｂ/3ａ拮抗劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,盡早雙聯(lián)抗血小板/抗凝/BB/ACEI,,接受介入治療的STEMI患者均需三聯(lián)抗血小板治療,2ｂ/3ａ拮抗劑,,,,,,,,,PCI前3-24小時(shí)波立維 300mg負(fù)荷劑量給予越早，受益越大,

14、UTVR: 緊急目標(biāo)血管血運(yùn)重建,Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 – 2420, JACC 2006; 47:939-943,38.6 % RRR p = 0.05,,109876543210,5.8%,8.3%,7.9%,隨機(jī)化后天數(shù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,7,14,21,28,死亡

15、/心梗/UTVR(%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,無(wú)波立維負(fù)荷劑量,,提前3-6小時(shí)給予負(fù)荷劑量,提前6-24 小時(shí)給予負(fù)荷劑量,58.8 % RRR p = 0.0028,,什么時(shí)間用？,P < 0.05 vs. 300 mg LD,2006年：ALBION研究證實(shí)高負(fù)荷劑量600mg波立維起效更快,最大血小板抑制 (5 µM ADP),時(shí)間 (小

16、時(shí)),(%) 抑制率,,,300 mg負(fù)荷劑量達(dá)到血小板最大抑制的時(shí)間,,,,,,,,Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.,,波立維：加倍劑量 vs 標(biāo)準(zhǔn)劑量PCI患者的主要有效性結(jié)局,,09ESC,波立維：加倍劑量 vs 標(biāo)準(zhǔn)劑量出血（PCI人群）,,1顱內(nèi)出血, 血紅蛋白降低 ≥ 5 g/dL (每輸注1U RBC 計(jì)算為血紅蛋白下降 1 g/dL) 或

17、致死性2嚴(yán)重出血 +致殘或眼內(nèi)出血或需要輸血 2-3 U3致死性或血紅蛋白↓ ≥ 5 g/dL, 明顯低血壓 + 升壓劑/手術(shù), 顱內(nèi)出血或輸血 ≥ 4 U,,09ESC,ESC STEMI Guidelines, EHJ 2008;29:2909-2945,2008年ESC STEMI 指南推薦,UA/NSTEMI出院后的長(zhǎng)期抗栓治療策略,ACC/AHA 臨床指南推薦策略：,ACS病人PCI后長(zhǎng)期使用和過(guò)早停用氯吡格雷后的死亡率對(duì)

18、比,Ho PM et al.Am Heart J. 2007 Nov;154(5):846-51.,服用氯吡格雷,停用氯吡格雷,,,急診PCI圍術(shù)期抗血小板,三聯(lián)抗血小板是急診PCI的基礎(chǔ)治療什么時(shí)候開(kāi)始用：越早使用，獲益越大。負(fù)荷量：常規(guī)300+300，6h內(nèi)300+600。維持時(shí)間：DES>12m, BMS 1~12m。2b/3a：術(shù)前未用波立維者一定要用STEMI盡早用其他患者最好用12~36h,謝 謝 ！,