深圳設置醫(yī)療機構(gòu)申請書

1、深圳市設置醫(yī)療機構(gòu)申請書深圳市設置醫(yī)療機構(gòu)申請書被申請機關(guān)：被申請機關(guān)：設置單位設置單位(人)、地址及聯(lián)系電話地址及聯(lián)系電話類別類別名稱名稱選址選址所有制形式所有制形式經(jīng)營性質(zhì)經(jīng)營性質(zhì)營利性營利性[]非營利性非營利性[]床位床位(牙椅牙椅)服務對象服務對象診療科目診療科目投資總額投資總額注冊資金注冊資金(資本資本)申請核定內(nèi)容其他其他提交文件目錄提交文件目錄（1）（2）（3）設置單位設置單位(人)（章）（章）年月日1一、申辦單位（企事業(yè)

2、單位、社團）情況一、申辦單位（企事業(yè)單位、社團）情況單位名稱單位名稱電話電話地址地址郵編郵編單位性質(zhì)單位性質(zhì)聯(lián)系人聯(lián)系人法人代表法人代表身份證號身份證號單位規(guī)模單位規(guī)模經(jīng)營范圍經(jīng)營范圍注冊資金注冊資金執(zhí)照或政府批文執(zhí)照或政府批文備注備注說明：1、此表由申請辦醫(yī)的企事業(yè)單位或社團填寫，個體辦醫(yī)不填；2、“單位性質(zhì)”填：國營、集體、私營、外資、中外合資、其他中的一項；3、“執(zhí)照或政府批文”填企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號或政府批文號。（驗證后交復印