醫(yī)院感染事件案例

1、近年來(lái)國(guó)內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染事件集錄近年來(lái)國(guó)內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染事件集錄近年來(lái)，國(guó)內(nèi)發(fā)生了多起嚴(yán)重的醫(yī)院感染事件，不僅增加了患者的痛苦，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至使許多患者付出了生命代價(jià)，同時(shí)也給醫(yī)院及其管理者個(gè)人都帶來(lái)了巨大損失。為強(qiáng)化全院人員參與醫(yī)院感染控制工作的責(zé)任意識(shí)，扎實(shí)做好醫(yī)院感染預(yù)防與傳染病防治工作，我們收集整理了近年來(lái)有關(guān)醫(yī)院感染重大事件的案例，以期從中汲取教訓(xùn)，做到前事不忘，后事之師，醫(yī)院感染警鐘長(zhǎng)鳴。醫(yī)院感染既包括患者被感染，也包

2、括醫(yī)務(wù)人員被感染。本文主要圍繞患者被感染方面，醫(yī)院感染既包括患者被感染，也包括醫(yī)務(wù)人員被感染。本文主要圍繞患者被感染方面，整理歸納里近整理歸納里近20年來(lái)被公開(kāi)報(bào)道的年來(lái)被公開(kāi)報(bào)道的21起重大醫(yī)院感染事件。起重大醫(yī)院感染事件。1、2009年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)某衛(wèi)生院的38名剖官產(chǎn)患者中，共有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。經(jīng)調(diào)查，該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染，病原菌為快速生長(zhǎng)型分支桿菌。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該

3、院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴(yán)重問(wèn)題，主要原因：該院手術(shù)器械等清洗不徹底，存有血跡。手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不能達(dá)到滅菌效果，對(duì)部分手術(shù)器械及物品的滅菌效果未實(shí)施有效監(jiān)測(cè)，手術(shù)用的外科手消毒劑不達(dá)標(biāo)；忽視院內(nèi)感染管理，規(guī)章制度不健全不落實(shí)；醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控意識(shí)淡薄，防控知識(shí)欠缺。2、2009年11月16日，連云港市某醫(yī)院發(fā)生5例新生兒醫(yī)院感染事件。該院兒科病房5名新生兒自2009年11月14日中午起相繼出現(xiàn)發(fā)

4、熱、血象高等臨床癥狀。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院醫(yī)院感染管理工作沒(méi)有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)，醫(yī)院感染管理制度不健全，沒(méi)有全面落實(shí)消毒隔離制度、監(jiān)督檢查制度及監(jiān)測(cè)制度；內(nèi)、兒科病區(qū)沒(méi)有分開(kāi)設(shè)置，醫(yī)務(wù)人員也未分科設(shè)置；手衛(wèi)生設(shè)施不完善，肥皂潮濕；衛(wèi)生洗手意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有規(guī)范地執(zhí)行手衛(wèi)生；消毒液配制濃度概念不清。沒(méi)有做到一床一巾一消毒，清潔用具污跡斑斑；瓶撬、砂輪不清潔且未消毒。連云港市市衛(wèi)生局認(rèn)為這是一起嚴(yán)重的院內(nèi)感染事件。3、2009年，共有70名患者在

5、霍山縣某醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療，其中，28名患者診斷為丙肝感染者，其中9名明確為入院透析前已感染丙肝，其余19名確定為與血液透析有關(guān)的丙肝感染，是一起醫(yī)院感染事件。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院血液透析室的管理不規(guī)范。該院血液透析室預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程不完善，無(wú)血液透析操作流程，透析器復(fù)用登記不規(guī)范，特別是在透析機(jī)的消毒、丙肝陽(yáng)性患者的隔離及透析器復(fù)用的管理方面無(wú)具體要求；消毒隔離措施不落實(shí)。無(wú)論是陰性患者還是陽(yáng)性患者，未能

6、做到對(duì)透析機(jī)的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；使用未經(jīng)許可的消毒液；未對(duì)使用中的消毒液進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，部分透析機(jī)使用的消毒液濃度僅為標(biāo)準(zhǔn)濃度的50%；未對(duì)直接用于患者的動(dòng)靜脈內(nèi)漏穿刺針進(jìn)行滅菌，易導(dǎo)致交叉感染；血液透析室的布局不合理，醫(yī)院感染監(jiān)控不到位，醫(yī)務(wù)人員防控醫(yī)院感染的意識(shí)淡薄、知識(shí)欠缺。4、2009年8月至2010年1月，云南大理州衛(wèi)生局接到大理州某醫(yī)院報(bào)告，先后在血液透析患者中檢測(cè)出丙型肝炎病毒抗體（抗HCV）陽(yáng)性患者47例的

7、報(bào)告。經(jīng)省衛(wèi)生廳專(zhuān)家組調(diào)查認(rèn)定，這是一起與血液透析有關(guān)的醫(yī)院感染事件，涉及丙肝感染者59人。主要原因是：該醫(yī)院在醫(yī)院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不規(guī)范；二是存在操作不規(guī)范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通過(guò)使用復(fù)用機(jī)處理成為傳染源。5、2009年3月，天津市薊縣某婦幼保健院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染事件，6例重癥感染患兒中有5例患兒死亡。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題包括：漠視醫(yī)院感染管理工作要求，責(zé)任意識(shí)淡化，管理工作松懈，存在安全隱患；新生兒科建

8、筑布局及工作流程不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，基本設(shè)備、設(shè)施配備不全，新生兒科未設(shè)新生兒專(zhuān)用的洗澡和配奶區(qū)域，不能滿(mǎn)足臨床醫(yī)療工作的需要；缺乏醫(yī)院感染事件報(bào)告意識(shí)，僅有1名醫(yī)院感染管理人員兼職負(fù)責(zé)醫(yī)院感染工作，新生兒科在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)多起新生兒感染病例的聚集性發(fā)生，相生系統(tǒng)；分管副院長(zhǎng)邵正明被處以黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過(guò)處分；眼科有關(guān)責(zé)任人被處以警告、記過(guò)直至留黨查看處分，并停止執(zhí)業(yè)活動(dòng)9個(gè)月至1年；、宿州市衛(wèi)生局局長(zhǎng)楊立瑾與副局

9、長(zhǎng)宋天祥行政記大過(guò)、行政記過(guò)處分；市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長(zhǎng)張邦圣黨內(nèi)警告處分；上海市衛(wèi)生局吊銷(xiāo)主任醫(yī)師徐某《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》；舜春揚(yáng)科技貿(mào)易公司眭氏兄弟和手術(shù)醫(yī)生徐某3人因涉嫌非法行醫(yī)案被立案?jìng)刹椤?、2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市某醫(yī)院中心血庫(kù)有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者，有兩人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者；另外此供血者的兩名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者。造

10、成這次傳播的主要原因是：該醫(yī)院中心血庫(kù)在開(kāi)展采供血工作期間，存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說(shuō)明書(shū)要求檢測(cè)、未進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控、工作記錄不規(guī)范等嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定。10、2004年黑龍江某職工醫(yī)院非法采供血導(dǎo)致19名感染艾滋?。挥械倪€在不知情的情況下傳染給了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人發(fā)病死亡。該院多年來(lái)一直進(jìn)行著非法采供血活動(dòng)，經(jīng)常到醫(yī)院賣(mài)血的3個(gè)“血鬼”中，竟有兩人患有艾滋病！16人向法院提起了民事訴訟，向建設(shè)農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院及北

11、安建設(shè)農(nóng)場(chǎng)追索總額高達(dá)3000多萬(wàn)元人民幣的民事賠償。11、2003年，SARS首先在中國(guó)南方發(fā)生，首例病人發(fā)生在2002年11月底有1名感染的醫(yī)生曾在香港SAR旅館9樓住宿1晚。他至少傳染了16名同一樓層的旅客和探訪者以及其他人群。2003年3月12日WHO第一次發(fā)出SARS威脅全球警報(bào)，到6月19日剛好為100天30個(gè)國(guó)家報(bào)告病例，到5月22日，SARS波及全世界31個(gè)國(guó)家和地區(qū)，報(bào)告發(fā)生SARS病人8422例，死亡916例。我國(guó)波

12、及24個(gè)省、自治區(qū)、直轄市，報(bào)告發(fā)生SARS病人5327例（其中廣東1512例），治愈出院4959例，死亡349例，病死率6.55%。另有19例死于其它疾病。亞洲時(shí)報(bào)2003年4月24日指出，北京大學(xué)人民醫(yī)院由於受SARS影響，需暫時(shí)關(guān)閉，2千多名醫(yī)護(hù)人員需在醫(yī)院接受觀察，所有病人被送往專(zhuān)門(mén)醫(yī)院。按衛(wèi)生部正式公布醫(yī)務(wù)人員SARS感染率18.38%，其中，天津39.38%，北京25.43%，山西17.64%。12、2003年1月，我國(guó)某煤

13、業(yè)醫(yī)院呼吸科連續(xù)發(fā)生8例銅綠假單胞菌下呼吸道感染，患者年齡在65歲～75歲之間，均有持續(xù)吸氧和霧化吸入治療史。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于該院濕化瓶和霧化器數(shù)量少，常有多人合用與未消毒就用現(xiàn)象，而這些被細(xì)菌污染了的醫(yī)療用品很可能就是此次醫(yī)院感染暴發(fā)的原因。13、1999年2月至8月，臺(tái)灣某醫(yī)院新生兒ICU同期出現(xiàn)9例粘質(zhì)沙雷菌感染患兒，其中4例菌血癥，3例肺炎，1例傷口感染，1例結(jié)膜炎。通過(guò)對(duì)9個(gè)病人的臨床標(biāo)本、3個(gè)洗手標(biāo)本和10個(gè)環(huán)境采樣標(biāo)本進(jìn)行脈

14、沖場(chǎng)凝膠電泳技術(shù)基因分析，9個(gè)病人分離菌的酶解圖譜相同。調(diào)查認(rèn)為通過(guò)手的污染造成的交叉感染仍是暴發(fā)發(fā)生的主要原因。嚴(yán)格的洗手，分組護(hù)理，隔離定植和感染病人，常規(guī)消毒溫箱對(duì)于預(yù)防新生兒室的粘質(zhì)沙雷菌感染非常重要。14、1998年4月3日至5月27日，深圳市某婦兒醫(yī)院，共計(jì)手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實(shí)，工作不到位；戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%，浸