脾胃科中醫(yī)病歷范文

1、中入院記錄姓名：鄭職業(yè)：保安性別：男工作單位：常州市奇豐機(jī)械電子廠年齡：23歲住址：江蘇省金壇市社頭鎮(zhèn)前春村委蘆巷村28號(hào)婚姻：未婚供史者（注明與患者關(guān)系）：患者本人出生地：江蘇金壇入院日期：2010年10月03日16：45時(shí)民族：漢族記錄日期：2010年10月03日17：00時(shí)發(fā)病節(jié)氣：秋分后“”主訴：胃脘隱痛1年，加重一周。現(xiàn)病史：患者于xxxx年xxxx月中旬飲入涼啤酒后出現(xiàn)胃脘部隱痛，自服藥物后緩解（具體不詳）。此后間斷出現(xiàn)胃脘

2、隱痛，餐后脹滿，畏寒，服用雷尼替丁膠囊、香砂養(yǎng)胃丸后緩解。近一周無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)胃脘部隱痛加重。于xxxx年xxxx月于xxxx醫(yī)院行胃鏡示：；病理示：。診斷為慢性萎縮性胃炎，口服及中藥湯劑癥狀可緩解，今日為求系統(tǒng)治療收住我院，刻下癥：胃脘隱痛，喜按，畏冷惡風(fēng)，食后脹滿，無(wú)惡心嘔吐，納可，夜眠安，二便可。既往史：雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生xxxx年，左膝稍重，外敷藥物好轉(zhuǎn)。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎病史。過(guò)敏史：否認(rèn)藥物、食物及其他過(guò)

3、敏史。個(gè)人史：原籍出生，無(wú)外地久居史，無(wú)血吸蟲(chóng)病等疫水接觸史，無(wú)地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無(wú)工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，居住環(huán)境一般，無(wú)潮濕之弊，無(wú)煙酒等不良嗜好史。無(wú)冶游史，無(wú)性病史?；橛罚阂鸦椋延?。家族史：無(wú)家族性遺傳病、傳染病史。體格檢查T(mén)：37.5℃，P：67次分，R：18次分，BP：11872mmHg神志清楚，精神一般，表情自如，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，形體適中，自主體位，步行入院，步態(tài)正常，查體合作，語(yǔ)聲

4、正常，無(wú)異常聲音如呻吟、呃逆等，無(wú)特殊氣味。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及紫癜，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼、球結(jié)膜無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，耳廓無(wú)畸形，外耳1、患者老年女性，7年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)劍突下刺痛，每次發(fā)作持續(xù)短，可自行緩解口服“硝酸異山梨酯”“硝苯地平”等治療仍病情不穩(wěn)定。3月前經(jīng)冠造已明確診斷為“冠心病型不穩(wěn)定性心絞痛”?；颊呔芙^有創(chuàng)治療，予尼莫地平等口服治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。

5、近1個(gè)月來(lái)疼痛發(fā)作頻繁，痛勢(shì)加重，查心電圖示V4～V6ST段略壓低。運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。給予單硝酸異山梨酯片口服，未見(jiàn)明顯緩解，故收入治療?？滔掳Y見(jiàn)：周身乏力，劍突下刺痛，有時(shí)掣及后背，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至半小時(shí)，休息后可以緩解，偶有心悸，無(wú)呼吸困難，伴反酸、呃逆，飲水后加重，面色體倦，納眠可，二便調(diào)。既往有高血壓病史xx余年，最高血壓180100mmHg，一直堅(jiān)持服用復(fù)方利血平氨苯喋啶片，吲達(dá)帕胺片等藥物，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病等慢性病史

6、，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史、輸血史，預(yù)防接種史不詳。無(wú)藥物、食物及其他過(guò)敏史。2、既往有高血壓病史xx余年，最高血壓180100mmHg，一直堅(jiān)持服用復(fù)方利血平氨苯喋啶片，吲達(dá)帕胺片等藥物，血壓控制尚可。3.PE：T37.5℃P80次分R18次分BP146100mmHg查體一般狀況良好。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，無(wú)震顫，心濁音界不大，心率67次分，律齊，A2P2各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，頸靜脈搏動(dòng)正常，頸靜脈

7、輕度怒張。肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。其他未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。中醫(yī)望聞問(wèn)切見(jiàn)面色?白，形體適中，舌黯紅，有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉弦。3、輔助檢查：擬診討論中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷：患者老年xx性，劍突下刺痛，有時(shí)掣及后背，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至半小時(shí)，休息后可以緩解，偶有心悸，無(wú)呼吸困難，伴反酸、呃逆，飲水后加重，面色體倦，納眠可，二便調(diào)。舌黯紅，有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉弦。根據(jù)以上諸癥，可知本病屬胸痹病范疇，證為氣虛血瘀，淤阻絡(luò)脈，病性