侵權責任法與醫(yī)療事故處理條例的理解應用

1、侵權責任法與醫(yī)療事故處理條例的理解應用,《侵權責任法》 是部什么法律？,《侵權責任法》,迄今為止涉及醫(yī)療領域的最高位階的法律侵權責任法是構筑民法體系的支柱之一我國是第一個在《侵權責任法》專章（第七章）對醫(yī)療損害做出單獨規(guī)定的國家： 2010年7月1日實施，54條-64條,醫(yī)療侵權責任概念,第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔

2、賠償責任。醫(yī)療侵權責任替代醫(yī)療事故 發(fā)生在診療活動中 患者生命權、健康權、身體權、知情權等權益受到損害 醫(yī)療機構是責任主體，醫(yī)務人員是行為主體 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯(過錯責任原則：一般認定主要標準是醫(yī)療衛(wèi) 生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章、臨床診療技術操作常規(guī)和規(guī)范，也包括基于 醫(yī)務服務合同而產(chǎn)生的特別約定義務；還有醫(yī)療水平標準）,醫(yī)療損害構成要件,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯

3、 患者有一定的損害后果醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的過錯與 患者損害后果之間存在因果關系,醫(yī)務人員必須維護患者的知情權——違反告知義務,第五十五條 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。說明病情：診斷、嚴重程度、目前狀態(tài)醫(yī)療措施：診療方法或方式、風險人是自己

4、身體的主人,知情同意權,知情同意權=知情權+同意權或選擇權2010年3月1日實施《病歷書寫基本規(guī)范》第十條 規(guī)定，對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字。變更內容應征得同意,醫(yī)務人員必須告知的沒有做到的后果,醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任,關于醫(yī)患溝通記錄的規(guī)定,《醫(yī)療投

5、訴管理辦法》第15條第二款： 醫(yī)患溝通中有關診療情況的重要內容應當及時、完整、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。 【釋義】強調了“溝通記錄”的重要性，是病歷內容之一,不能取得患者或者其近親屬意見的怎么辦--醫(yī)療機構代為行使知情同意,第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。,對醫(yī)務人員診療水平的要求--是否違反診療義務

6、,第五十七條 醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。未盡到就是過錯，醫(yī)務人員是專業(yè)人士，要有當時的醫(yī)療水平,導致直接推定醫(yī)療過錯的特殊情況,第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：　　(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；　　(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料　　(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,兩 大 要 點,堅持

7、依法行醫(yī)執(zhí)業(yè)資質--重要無證行醫(yī)--不可取類別范圍--需對應 規(guī)章制度診療規(guī)范--遵循,規(guī)范病歷書寫病歷--攻防焦點病歷缺陷損失巨大,使用缺陷醫(yī)療產(chǎn)品導致的侵權,第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構追償。,缺陷醫(yī)療產(chǎn)品導致

8、的侵權,此條實際上將醫(yī)院和廠家之間的責任設定為“連帶責任”。增加了醫(yī)院責任從便利受害人角度出發(fā),免責事由,第六十條 患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任：　　(一)患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療；　　(二)醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務；　　(三)限于當時的醫(yī)療水平難以診療?！　∏翱畹谝豁椙樾沃校t(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。,病歷

9、資料的填寫及患者的復制,第六十一條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。,病歷資料的填寫及患者的復制,“等”是列舉完畢還是列舉未完第二款中明確規(guī)定“前款規(guī)定的病歷資料“屬于應當提供的范圍本義只列客觀病歷，但最終選擇回避問題，現(xiàn)實效果是所有病歷都可復印醫(yī)療界堅持只復印客觀病歷，實際上

10、主觀病歷體現(xiàn)了實施醫(yī)療行為的主觀動機,違反保密義務的侵權,第六十二條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。----是關于隱私權的最明確的規(guī)定,過度醫(yī)療侵權行為,第六十三條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。,什么是不必要檢查,違反診療規(guī)范是認定“不必要檢查”的前提應當通過鑒定得出違反診療規(guī)范的結論,保護醫(yī)務人員的口號如何變成實際,

11、第六十四條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的合法權益受法律保護。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務人員工作、生活的，應當依法承擔法律責任。,《侵權責任法》與《條例》不同點,1、責任范圍不同——第五十四條醫(yī)療損害 醫(yī)療事故民事權利 生命健康權責任人：故意、過失 過失 其

12、他相同,《侵權責任法》與《條例》不同點,3、賠償標準不同《侵權責任法》增加“死亡賠償金”項目。死亡賠償金：按上一年度當?shù)厝司芍涫杖霕藴?#215;20年,《侵權責任法》與《條例》不同點,2、規(guī)則原則不同《侵權責任法》規(guī)定了除3種特殊情況，不再實行“舉證責任倒置”，而采取“誰主張，誰舉證”的規(guī)則原則。,《侵權責任法》與《條例》不同點,4、鑒定機構不同 醫(yī)學會的醫(yī)療事故鑒定，將可能會逐漸被司法鑒定取代。,《侵權責任法》

13、與《條例》不同點,5、醫(yī)務人員的要求不同—第五十條 是否盡到合理的診療義務：關鍵是看是不是其他醫(yī)務人員一般都不會犯這種錯誤。一般情況下醫(yī)務人員可以盡到的任務?！稐l例》—做了還是沒做的問題《侵權責任法》—做的合不合格的問題,《侵權責任法》與《條例》不同點,6、因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械、不合格血液造成患者損害的，患者可直接向醫(yī)療機構請求賠償。,如何防范醫(yī)療糾紛？,1、尊重患者的“三大”權利 生命健康權 知情同意權 隱私權

14、,如何防范醫(yī)療糾紛？,知情同意權： 1、替代方案 2、近親屬 3、取得知情同意后，醫(yī)生是否就可以“無所顧忌的干了”，而不用承擔責任？---否 4、沒有取得知情同意權，但醫(yī)生以“醫(yī)療行為對患者生命健康有益”解釋，是否成立？---否,知情同意書,如果醫(yī)務人員沒有取得患者的合法授權即對患者實施了創(chuàng)傷性醫(yī)療行為，則此類案件可視為一般人身傷害，無需進行診療行為是否規(guī)范合理的鑒定，醫(yī)務人員也不

15、得以醫(yī)療行為對醫(yī)務人員對患者生命健康有益進行抗辯。簽署知情同意書只表明：同意承擔正確的操作本身不可避免的一些不良后果風險，而不能就以此認為患者同意承擔因違規(guī)操作的醫(yī)療過失行為造成的不良后果。,如何防范醫(yī)療糾紛？,2、搶救生命垂?；颊邥r，如何處理？—第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。,如何防范醫(yī)療糾紛？,什么是不能取得？1.患者

16、本人無法表達意見且患者近親屬不在救治現(xiàn)場或無法與患者近親屬取得聯(lián)系。經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。 2. 由于患者病情危重，病程發(fā)展迅速，需要馬上實施救治，來不及征求患者意見，或者沒有患者近親屬在場，也來不及征求醫(yī)療機構負責人的批準，醫(yī)務人員可以徑直實施醫(yī)療行為。醫(yī)療機構可以適用《侵權責任法》第60條第1款第2項作為免責的抗辯事由（醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務）。,如

17、何防范醫(yī)療糾紛？,患者無法表達意思，其親屬親臨救治現(xiàn)場，但不同意實施搶救，怎么辦？ 在醫(yī)療機構充分告知患者近親屬之后，患者近親屬仍然不同意實施相關醫(yī)療行為的，不能實施該醫(yī)療行為，但醫(yī)療機構應當保存好相關告知的證據(jù)。這種情形適用《侵權責任法》第60條第1款第2項作為免責的抗辯事由（緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務）。,如何防范醫(yī)療糾紛？,3、什么情況下醫(yī)療機構可以免責—第六十條患者或近親屬不配合：（1）治療、手術不配

18、合（2）不遵醫(yī)囑（用藥、復診、功能鍛煉、戒酒等）關鍵點：患方“不配合”， 醫(yī)務人員是否有過錯，以醫(yī)務人員是否盡到告知義務為前提。（病歷要體現(xiàn)已告知，不要只記錄結果）,如何防范醫(yī)療糾紛？,緊急情況—必須是患者已處在生命垂危的狀況。緊急情況必須是客觀的，不是因為你的低誤水平造成的。,如何防范醫(yī)療糾紛？,4、避免直接推定醫(yī)療過錯的三種情況—違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；---違法違規(guī)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關

19、的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料---病歷證據(jù)缺失過錯兩個層次：（1）違反法律、法規(guī)、診療規(guī)范—基本要求（2）沒有盡到診療義務—更高的要求違反了基本要求，直接推定醫(yī)療機構有過錯。,如何防范醫(yī)療糾紛？,5、充分認識病歷的重要性—第六十一條 ——寫好一份醫(yī)學文書 客觀、真實、準確、及時、完整 、規(guī)范 病歷書寫應當使用正確的墨水 原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范， 必須用標準規(guī)范的

20、醫(yī)學術語，杜絕自創(chuàng)術語 內容上至少不能自相矛盾 診斷符合ICD標準 重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn),如何防范醫(yī)療糾紛？,病歷必須在規(guī)定的時間內完成---嚴格的時限要求首次病程：8小時住院記錄：24小時首次查房：48小時出院記錄：出院24小時內手術記錄：術后24小時術后病程：術后即刻階段小結：住院滿月當日搶救記錄：搶救后6小時死亡記錄：死亡后24小時死亡討論：死亡后一周,

21、如何防范醫(yī)療糾紛？,——寫好一份法律文書：轉變認識病歷正在從純粹的醫(yī)學文書向醫(yī)學法律文書轉變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）----醫(yī)療糾紛認定證據(jù)證據(jù)主動權掌握在自己手里，應當當證據(jù)來寫；避免寫的不好，自己寫出問題來。,如何防范醫(yī)療糾紛？,注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質（包括化驗申請單）——資質問題可以造成巨額賠償實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過

22、在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。）,如何防范醫(yī)療糾紛？,病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 不得使用“小刀刮，膠布粘”的手藝,如何防范醫(yī)療糾紛？,書寫內容要有法律敏感性 寫出實際內容，不能只走形式比如一例病人提出特殊要求的手術，術前討論空洞無物，未涉及關

23、鍵問題，手術記錄千篇一律，未有特別描述，病歷記錄缺陷可導致賠償,如何防范醫(yī)療糾紛？,6、合理檢查已經(jīng)是法律要求—第六十三條,（二）非專章部分相關條文解讀,什么是民事權益？,第二條 侵害民事權益，應當依照本法承擔侵權責任。本法所稱民事權益，包括生命權、健康權、姓名權、名譽權、榮譽權、肖像權、隱私權、婚姻自主權、監(jiān)護權、所有權、用益物權、擔保物權、著作權、專利權、商標專用權、發(fā)現(xiàn)權、股權、繼承權等人身、財產(chǎn)權益。,精神損害,第二十二條 侵

24、害他人人身權益，造成他人嚴重精神損害的，被侵權人可以請求精神損害賠償。,安全保障義務,第三十七條 賓館、商場、銀行、車站、娛樂場所等公共場所的管理人或者群眾性活動的組織者，未盡到安全保障義務，造成他人損害的，應當承擔侵權責任。,知情同意疑難問題討論,1、知情同意權利的順序問題（誰來簽字）,（1）具有完全行為能力的患者本人是絕對的第一權利人（本人意志可以排斥任何人）（2）患者欠缺行為能力或因故不能表達意志時，其指定的代理人或者法定的監(jiān)護

25、人是權利人（3）患方無人簽字情形的處理（合理推定原則）,《醫(yī)療機構管理條例》第33條（1994年）,第三十三條　醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。,《醫(yī)療事故處理條例》第11

26、條（2002年）,第十一條 在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產(chǎn)生不利后果。,2、家屬之間意見分歧如何處理,（1）如屬于保護性醫(yī)療未告知本人病情，家屬對治療的意見又不統(tǒng)一時，則只好向本人披露真實病情并征求本人意見為最終意見（2）本人因故不能表達意見時，則根據(jù)家屬的順位順序，高順位家屬的意見排斥低順位家屬的意見（3）如分別持不同意見的家屬順位相同，

27、則醫(yī)務人員有權選擇任何一個他認為合理的意見,3、患方做出明顯不合理選擇怎么辦,（1）進行二次告知，重新征求意見并記錄（2）如果是患者本人做出明顯不合理選擇 —— 一般只能尊重患者的意見（3）如果是患者的監(jiān)護人做出的不合理選擇 —— 鑒于其違法在先，不必聽取其意見（4）任何選擇都必須基于真實意思表示,4、“放棄醫(yī)療”的處置,【大前提】預后差，疾病惡化進程難以根本逆轉不違反最基本的倫理道德觀念,兩種容易處理

28、的情形,尚未采用的風險性醫(yī)療措施，家屬簽字拒絕（如放棄使用呼吸機機械通氣）間斷采用的醫(yī)療措施，家屬簽字拒絕繼續(xù)應用（如放棄應用某種特殊藥物）,兩種存在爭議和風險的情形,1.已經(jīng)采用的連續(xù)性的醫(yī)療措施，一旦停止將立即導致顯而易見的不良后果2.以簡單醫(yī)療手段維持基本生命所需的措施—— 現(xiàn)階段法律風險極小，但沒有絕對的法律保障—— 盡量避免，迫不得已時用替代方法,5、病人請假離院的病歷記載問題,原則上不允許，但面臨現(xiàn)實