血管介入治療在婦產(chǎn)科中的應用

1、血管介入治療在婦產(chǎn)科中的應用,解剖學基礎,,女性內(nèi)生殖器，前面觀,子宮，輸卵管，卵巢，陰道及外陰,,,,,盆腔內(nèi)血管（主要動脈分支，側面觀）,盆腔動脈血管造影圖,子宮動脈：主干，水平部，升支，螺旋動脈,子宮動脈常見四種變異類型,血管介入在婦產(chǎn)科中的應用范圍,一、盆腔大出血：產(chǎn)后出血、異位妊娠、疤痕（妊娠）子宮 人（藥）流后、腫瘤出血、醫(yī)源性損傷二、婦科良性疾病：子宮肌瘤、腺

2、肌癥三、婦科惡性腫瘤：宮頸癌、卵巢癌、絨癌、外陰癌四、功能相關性疾病：輸卵管阻塞、盆腔淤血綜合征,技術方法和材料,一、常用技術：經(jīng)皮血管穿刺插管術（Seldinger穿刺法）　　　　　　　　　髂內(nèi)動脈插管術，子宮動脈插管術　　　　　　　超選同軸導管技術，栓塞，動脈灌注給藥等二、材料：導管（Cobra，RH，Robert子宮管），微導管； 栓塞材料：碘化油，明膠海綿，彈簧圈，PVA，微球；,概念: 24h出

3、血量>800ml特點：發(fā)展迅速，常危及生命，排孕產(chǎn)婦死亡原因第一位； 病因:產(chǎn)科出血： 產(chǎn)道撕裂、胎盤殘留、宮縮乏力、疤痕妊娠子宮異位妊娠人工流產(chǎn)術后出血婦科惡性腫瘤出血5. 婦產(chǎn)科手術醫(yī)源性出血等,一、盆腔大出血,治療方法,一、內(nèi)科藥物維持治療二、外科手術：髂內(nèi)動脈結扎，子宮動脈結扎，子宮切除等三、血管介入治療：適用于內(nèi)科保守失敗、無外科手術條件 或療效欠佳者；相對禁忌癥為造

4、影劑過敏、循環(huán)衰竭； 文獻報道止血成功率在90%以上，保留臟器完整性，對　　孕育功能影響小。,血管介入治療,一、基礎生命維持：婦產(chǎn)（外）科，麻醉科，ICU、輸血科 等多學科協(xié)作，維持呼吸循環(huán)、主要臟器功能穩(wěn)定。二、術前和患者及家屬充分溝通：重點告知手術風險及不良 預后（生育，早衰，手術失敗，異位栓塞等）。三、 操作要點：腹主動脈下段-髂血管造影，（雙側）子宮動 脈栓

5、塞，（雙側）髂內(nèi)動脈栓塞，栓塞以明膠海綿為首 選，必要時配合彈簧圈；條件容許，尋找其他犯罪血管　?。殉矂用}）。四、并發(fā)癥：主要表現(xiàn)為栓塞后綜合征，其他少見。,1. 動脈期造影劑的外溢和聚集,動脈后期更為明顯2. 部分可見血管推移征像3. 休克患者可見血管收縮變細4. 部分可未見造影劑的外溢和聚集5. 惡性腫瘤:上述表現(xiàn)+血管增粗、迂曲、粗細不均、 紊亂、 血

6、管湖、腫瘤染色、動靜脈瘺6. 外傷性出血:動脈中斷,動脈造影表現(xiàn),典型病例：產(chǎn)后大出血,典型病例：產(chǎn)后大出血,二、婦科良性?。鹤訉m肌瘤,1、4.肌壁間肌瘤突向漿膜層2.肌壁間肌瘤3.為帶蒂黏膜下肌瘤5.帶蒂漿膜下肌瘤6.帶蒂黏膜下肌瘤從宮頸脫入陰道內(nèi)7.黏膜下肌瘤8.宮頸肌瘤9.子宮肌瘤突向闊韌帶,血管介入治療,一、治療原理：肌瘤由子宮動脈分支供血、虹吸作用、栓塞血　　　　　　　管、肌瘤缺血壞死、萎縮。　　　　　　二

7、、適應癥： 1995年 法國 Ravina直接將UAE用于臨床UM治療； １. 確診為UM引起的出血，腹痛，壓迫癥狀 2. UM摘除術后復發(fā) 3. 患者不愿手術或要求保留子宮及生育者 4. 體弱或合并內(nèi)科疾病不能耐受手術者 5. 巨大UM切除前的栓塞治療 6. 無癥狀性UM ，直徑>4cm或有心理負擔,血管介入禁忌癥,絕對禁忌癥１．妊娠合并UM

8、２．懷疑子宮平滑肌肉瘤者或肌瘤生長迅速懷疑肉瘤變者３．與卵巢（附件）腫塊無法鑒別者４．子宮動靜脈瘺５．造影劑過敏６．嚴重凝學機制異常者７．帶細蒂漿膜下肌瘤,相對禁忌癥１．穿刺部位感染者２．心肝腎功能障礙，凝學機制異常者３．婦科急、慢性炎癥發(fā)作期或體溫在37.5℃以上者４．血管嚴重硬化、迂曲者,治療方法和材料,一、技術方法：雙側子宮動脈造影，必要時卵巢動脈造影，栓塞時盡可能越過子宮動脈水平段，避免子宮動脈其他分支栓塞，推

9、注栓塞劑時推薦超低壓間歇性栓塞法?！　　　　　《⒉牧希旱饣?，ＰＶＡ，微球，明膠海綿，平陽霉素，依據(jù)血管大小，推薦永久性栓塞劑（直徑500um以上）。三、圍手術期處理：明確診斷，排除婦科感染，避開月經(jīng)期，留置尿管導尿，術前禁食水，鎮(zhèn)痛準備充分，術后必要時抗感染治療（術中可使用抗生素）。,典型病例：子宮肌瘤,髂內(nèi)動脈DSA造影動脈期,子宮動脈造影+栓塞術,典型病例：子宮肌瘤,術后并發(fā)癥,栓塞綜合癥 缺血性盆腔疼痛

10、 惡心嘔吐 發(fā)熱 下肢酸脹無力 不規(guī)則陰道出血 穿刺部位血腫、腹膜后血腫卵巢早衰盆腔感染過敏反應下肢感覺運動障礙 對孕育功能影響小,二、婦科惡性腫瘤,宮頸癌： IIb以上不能手術切除患者術前新輔助，降期后行外科根 治性切除；晚期宮頸癌配合放療；療效確切，耐受性好。卵巢癌：轉移性或者難治性卵巢癌，為姑息性治療手段。子宮內(nèi)膜癌：靜脈化療效果差，動脈化療栓塞能縮小病灶

11、、降低分期，降低手術后復發(fā)、轉移。 絨癌：部分患者行動脈化療栓塞術，可治愈，并成功生育。方法：化療栓塞術，單純動脈灌注化療。,宮頸癌臨床資料,縮小病灶、降低分期，抑制淋巴轉移和宮旁侵潤，降低手術難道，提高根治性手術成功率。,婦產(chǎn)科血管介入治療并發(fā)癥防治,閉經(jīng)、卵巢功能早衰 主要原因為栓塞劑過多進入卵巢供血動脈，造成局部缺血壞死所致； 其次為子宮淺肌層、內(nèi)膜基底層遭到破壞、宮腔粘連等繼發(fā)的子宮性閉經(jīng)。 防治

12、措施：超選擇精確栓塞，推薦使用中等以上顆粒栓塞劑，避免毛細血管網(wǎng)栓塞；盡早讓婦科協(xié)助診療。子宮嚴重感染致切除子宮 主要原因為過度栓塞導致正常子宮肌層大面積壞死，其次為術前婦科感染未得到有效控制。 防治措施：合理選擇栓塞劑，加強圍手術期管理；積極抗感染治療，婦科協(xié)助治療。,婦產(chǎn)科血管介入治療并發(fā)癥防治,輸尿管損傷、膀胱炎及壞死 主要原因為栓塞劑進入子宮動脈輸尿管支、膀胱支，造成局部組織炎癥增生、壞死，可表現(xiàn)