心內(nèi)科常用藥物及特點(diǎn)

1、心血管常用藥物種類,利尿劑β受體阻滯劑（BB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）鈣拮抗劑（CCB）抗血小板與抗凝藥物調(diào)節(jié)血脂藥物血管活性藥物強(qiáng)心藥物降肺動(dòng)脈高壓藥物,,種類Classification：1. 噻嗪類：氫氯噻嗪2. 袢利尿劑：速尿。3. 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶副作用：電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥。糖、脂、尿酸代謝異常,2,1. 利尿劑,適應(yīng)癥,3,,,類別,適應(yīng)

2、癥,禁忌癥,,強(qiáng)制性,可能,,噻嗪類,充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓,痛 風(fēng),妊 娠,袢利尿劑,腎功能不全，充血性心力衰竭,抗醛固酮藥,充血性心力衰竭，心梗,腎功能衰竭高血鉀,,2. β受體阻滯劑（BB）,分類： 第1代：非選擇性BB：普萘洛爾 第2代：選擇性β1：阿替洛爾、美托洛爾 第3代： 選擇性β1+ α受體阻滯劑：卡維地洛、布新洛爾、奈必洛爾,4,β受體阻滯劑作用機(jī)制,降低心率、心肌收縮力和心臟收縮速

3、率?？剐穆墒СＷ饔茫阂种?相的舒張期除極。有效抑制兒茶酚胺引起的心律失常,如房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫。減少球旁細(xì)胞釋放腎素而降低RAAS系統(tǒng)活性；減少ANP和BNP產(chǎn)生。降低交感性縮血管神經(jīng)活性。,2024/3/20,5,適應(yīng)癥,2024/3/20,6,β受體特點(diǎn),1. 這些組織均不是只含有一種受體亞型；β受體群并不是固定的：應(yīng)用β受體阻滯劑治療可能是受體數(shù)目增加（撤藥綜合征）。心臟β1阻滯后， β2受體數(shù)目會(huì)增加。

4、受體密度隨著年齡增加而降低；心臟含β1和β2受體，二者比例為70:30。,2024/3/20,7,β受體阻滯劑特性（1）,心臟選擇性：小劑量才具有選擇性β1受體阻滯，大劑量時(shí)可阻滯肺內(nèi)和血管內(nèi)β2受體；在緩解心絞痛和治療高血壓所需劑量時(shí)可能會(huì)喪失選擇性。奈比洛爾的β1選擇性最強(qiáng)，其次為比索洛爾，其他藥物均為中-弱選擇性。支氣管痙攣患者：該類藥物禁用于支氣管哮喘、嚴(yán)重慢性支氣管炎或肺氣腫患者。對(duì)于輕型慢支炎患者，如選擇β受體阻滯劑治療

5、心絞痛，應(yīng)選用比索洛爾或美托洛爾，如發(fā)生支氣管痙攣，應(yīng)加用沙丁胺醇；比索洛爾治療合并COPD的心臟病患者比美托洛爾更安全。,2024/3/20,8,β受體阻滯劑特性（2）,周圍血管疾?。≒VD）：-- PVD患者應(yīng)選用美托洛爾；PVD患者屬于CHD事件的高危人群，而β受體阻滯劑已推薦至CHD所有適應(yīng)癥。研究顯示，并不增加PVD患者的癥狀。 低血糖：β受體阻滯劑增加血糖水平，掩蓋（緩解）低血糖癥狀。,2024/3/20,9,不良反應(yīng)與禁

6、忌癥,副作用：抑制心肌收縮力、房室傳導(dǎo)及竇性心律血脂升高增加胰島素抵抗氣管痙攣,10,禁忌癥 II-III°房室傳導(dǎo)阻滯 哮喘 慢性阻塞性肺病,可能禁忌癥 周圍血管病 糖耐量減低 經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者,鈣通道阻滯劑,機(jī)制：阻滯細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流?減弱興奮-收縮耦聯(lián)?降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。,11,鈣通道阻滯劑,種類：根據(jù)核心分子結(jié)構(gòu)二氫吡啶類：硝苯地平非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓根據(jù)藥

7、物作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)效鈣拮抗劑短效鈣拮抗劑,12,優(yōu)點(diǎn)：對(duì)血脂、血糖等代謝無(wú)明顯影響在老年患者有較好的降壓效果可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者長(zhǎng)期應(yīng)用具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用起效迅速,13,副作用非二氫吡啶類： 抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性反射性交感神經(jīng)活性增強(qiáng)(尤其短效制劑） 心率增快 、臉紅、頭痛、下肢水腫,鈣通道阻滯劑,14,,雙氫吡啶類,種類,適應(yīng)癥,禁忌癥,,強(qiáng)制性,可能,老年高

8、血壓，周圍血管病妊娠，單純收縮期高血壓心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化,快速心律失常充血性心衰,非雙氫吡啶類（維拉帕米，地爾硫唑）,室上性心動(dòng)過(guò)速,充血性心力衰竭,,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,機(jī)制： 減少血管緊張素Ⅱ生成 緩激肽降解減少效應(yīng)：降壓起效緩慢，在3?4周時(shí)達(dá)最大作用聯(lián)合利尿劑?起效迅速和作用增強(qiáng),15,種類classification：巰基羧基磷酸基,16,,卡托普利、依那普利、貝那普利賴諾普利

9、、福星普利、雷米普利,特點(diǎn)改善胰島素抵抗、減少尿蛋白,17,適應(yīng)癥： 充血性心力衰竭 心梗后 左室功能不全 非糖尿病腎病 1型糖尿病 蛋白尿,禁忌癥：妊娠高血鉀雙測(cè)腎動(dòng)脈狹窄腎功能衰竭,副作用：刺激性干咳血管性水腫,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,機(jī)制：阻斷血管緊張素的血管收縮、水鈉潴留及組織重構(gòu)作用激活A(yù)T2 ?進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)效應(yīng)：起效緩慢，但持久而平穩(wěn)低鹽飲

10、食或與利尿劑；聯(lián)用能明顯增加療效,18,常用藥物： 氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦、替米沙坦優(yōu)點(diǎn)： 直接與藥物有關(guān)不良反應(yīng)少，不引起刺激性干咳適應(yīng)癥、禁忌癥：與ACEI相同,19,其他藥物,交感神經(jīng)抑制劑利血平、可樂(lè)定直接血管擴(kuò)張劑肼屈嗪α1受體阻滯劑哌唑嗪、特拉唑嗪、多拉唑嗪 因副作用較多，目前不主張單獨(dú)使用,20,硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用,1）1768年，英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院William Heberder

11、醫(yī)師首次 描述了心絞痛癥狀；2）1847年，化學(xué)合成硝酸甘油；3）1867年，首次使用亞硝酸異戊酯吸入治療心絞痛；4）1879年，William Murrell醫(yī)師首次使用硝酸甘油治療心 絞痛；（Lancet雜志）5）1950年，增加了用于預(yù)防心絞痛發(fā)作的適應(yīng)癥；6）1970年后，開(kāi)始用于新適應(yīng)癥：心力衰竭、心肌梗死。,2024/3/20,22,硝酸酯類藥物簡(jiǎn)史,,,2024/3/20,23,Will

12、iam Murrell,William Heberder,硝酸酯類藥物簡(jiǎn)史,7）1980年，闡述酸酯類藥理作用： -- 抑制血小板聚集，改善血液粘度； -- 使缺血性損傷的心肌代謝恢復(fù)正常； -- 抑制平滑肌細(xì)胞增生。8）1987年發(fā)現(xiàn)硝酸酯類細(xì)胞水平的藥理作用： -- 硝酸酯是內(nèi)皮依賴性血管舒張因子（EDRF）前體藥物； -- 硝酸酯所產(chǎn)生的一氧化氮（NO）能代替EDRF

13、。9）1999年，在德國(guó)柏林舉行“硝酸酯120年”紀(jì)念大會(huì)。,2024/3/20,24,硝酸酯類藥物作用機(jī)制,2024/3/20,25,Ca2+,硝酸酯片劑,,VSMC,,平滑肌細(xì)胞舒張,血管擴(kuò)張,,,代謝酶,硝酸酯類藥物作用的病理生理,1）擴(kuò)張靜脈血管，減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷和室壁張力： 擴(kuò)張外周小動(dòng)脈，使動(dòng)脈血壓和心臟后負(fù)荷下降： 降低心肌氧耗量。2）擴(kuò)張冠狀動(dòng)

14、脈和側(cè)支循環(huán)血管，增加缺血區(qū)域尤其是心內(nèi)膜下的血流供應(yīng)，不引起“ 冠脈竊血 ”現(xiàn)象。3）降低肺靜脈壓力和肺毛細(xì)血管鍥壓，增加心輸出量，改善心功能。4）抗血小板聚集，改善冠脈內(nèi)皮功能。,2024/3/20,26,,冠心病,急性左心衰,,劫貧濟(jì)富,常用藥物及藥代動(dòng)力學(xué),2024/3/20,27,常用藥物特點(diǎn)—硝酸甘油,1）易吸收，生物利用度高（80%）；肝臟首過(guò)效應(yīng)嚴(yán)重（<10%）；2）起效快（ 2-3min起效，5min達(dá)

15、最大效應(yīng)，持續(xù)20-30min）；3）性質(zhì)不穩(wěn)定，需要避光保存；易吸附于聚氯乙烯輸液器。4）靜滴起效快，代謝快，易于控制和調(diào)整，避免首過(guò)效應(yīng)，不可直接靜脈注射。5）小劑量、間斷給藥，連續(xù)維持用藥易發(fā)生耐藥（6-8h間期/d）;6）長(zhǎng)期用藥者不可驟停藥，應(yīng)緩慢停用，或停用靜脈前口服片劑。,2024/3/20,28,常用藥物特點(diǎn)—硝酸異山梨酯（消心痛）,1）口服吸收完全，肝臟首過(guò)效應(yīng)明顯，生物利用度約為 20%-2

16、5%；舌下含服生物利用度約60%。2）平片口服15-40min起效，作用持續(xù)2-6小時(shí)； 緩釋片約60min起效，作用可持續(xù)12h； 舌下含服，2-5min起效，15min達(dá)最大效應(yīng)，持續(xù)1-2h。3）代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，不能經(jīng)血液透析清除。,2024/3/20,29,常用藥物特點(diǎn)—單硝酸異山梨酯,1）口服胃腸道吸收完全，無(wú)肝臟首過(guò)清除效應(yīng)，利用度近乎100%；2）無(wú)需肝臟代謝，直接發(fā)揮作用；

17、主要經(jīng)腎臟排出，其次為膽汁排泄。腎功能受損對(duì)本藥清除無(wú)影 響，且由血液透析清除。3）平片：30-60min起效，作用持續(xù)3-6h； 緩釋片：60-90min起效，作用持續(xù)12h，t1/2=4-5h。4）該藥無(wú)肝臟首過(guò)消除效應(yīng)，但靜脈滴注的起效、達(dá)峰及穩(wěn)態(tài)時(shí)間明 顯延遲于口服；靜注可能造成血液動(dòng)力學(xué)的急劇變化和難以預(yù)計(jì)的后 期藥物蓄積效應(yīng)。不宜使用靜脈劑型。,2024/3/20,30,

18、應(yīng)用適應(yīng)證,冠心病 --急性冠脈綜合征 --慢性穩(wěn)定型心絞痛 --無(wú)癥狀心肌缺血心力衰竭 --急性心力衰竭 --慢性心力衰竭高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓,2024/3/20,31,,應(yīng)用適應(yīng)證,冠心病 --急性冠脈綜合征 --慢性穩(wěn)定型心絞痛 --無(wú)癥狀心肌缺血心力衰竭 --急性心力衰竭； --慢性心力衰竭高血壓

19、危象和圍手術(shù)期高血壓,2024/3/20,32,,1）包括ST段抬高型MI、非ST段抬高型MI、不穩(wěn)定型心絞痛等；2）硝酸甘油：含服，每5min一次，總量不超過(guò)1.5mg；靜滴，起始劑量5-10?g/min，每3-5min以5-10?g/min遞增劑量，一般不超過(guò)200?g/min。應(yīng)間斷用藥。3）檢測(cè)血壓。盡可能加用改善預(yù)后的?-受體阻滯劑和/或ACEI。當(dāng)出現(xiàn)血壓下降等限制上述藥物合用的情況時(shí)，應(yīng)首先停用硝酸酯，為?-受體阻滯劑

20、或ACEI的使用提供空間。4）臨床試驗(yàn)：多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，硝酸酯可使急性心肌梗死病死率降低35%；溶栓的基礎(chǔ)上加用硝酸酯，可進(jìn)一步小幅降低急性心肌梗死病死率，每治療1000名患者可減少3-4個(gè)死亡。,應(yīng)用適應(yīng)證,冠心病 --急性冠脈綜合征 --慢性穩(wěn)定型心絞痛 --無(wú)癥狀心肌缺血心力衰竭 --急性心力衰竭； --慢性心力衰竭高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓,2024/3

21、/20,33,,1）慢性穩(wěn)定性心絞痛的抗缺血治療中，應(yīng)首選?-受體阻滯劑。 只有在其存禁忌證，或單藥療效欠佳時(shí)，可使用硝酸酯及/或 鈣通道阻滯劑。臨床實(shí)踐中，通常采用聯(lián)合用藥進(jìn)行抗心絞 痛治療。2） ?-受體阻滯劑與硝酸酯聯(lián)合可相互取長(zhǎng)補(bǔ)短。,應(yīng)用適應(yīng)證,冠心病 --急性冠脈綜合征 --慢性穩(wěn)定型心絞痛 --無(wú)癥狀心肌缺血心力衰竭 --急性心力衰竭；

22、 --慢性心力衰竭高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓,2024/3/20,34,,1）無(wú)癥狀心肌缺血臨床常見(jiàn)。研究表明，接近80%-100%的 心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛患者存在無(wú)癥狀性心肌缺血。2） 聯(lián)合應(yīng)用?-受體阻滯劑、硝酸酯和/或鈣通道阻滯劑等進(jìn) 行長(zhǎng)期抗缺血治療。,應(yīng)用適應(yīng)證,冠心病 --急性冠脈綜合征 --慢性穩(wěn)定型心絞痛 --無(wú)癥狀心肌缺血心力衰竭 ：--急性

23、心力衰竭； --慢性心力衰竭高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓,2024/3/20,35,,1）急性心力衰竭：機(jī)制：擴(kuò)張靜脈，減輕肺淤血；合并高血壓、冠狀動(dòng)脈缺血 和重度二尖瓣關(guān)閉不全者更適宜；常以硝酸甘油10-20μg/min作為起始劑量， 最高可增至200μg/min 。2）慢性心力衰竭：a. ?-受體阻滯劑、ACEI或ARB及利尿劑等標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上， 對(duì)仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭患

24、者可加用硝酸酯，以減輕靜息 或活動(dòng)時(shí)的呼吸困難癥狀，改善運(yùn)動(dòng)耐量；b. 左心室射血分?jǐn)?shù)正常的舒張性 心功能不全。,應(yīng)用適應(yīng)證,冠心病心力衰竭高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓,2024/3/20,36,,1）尤其適用于冠狀動(dòng)脈缺血伴高血壓危象者；靜脈硝酸甘油亦常用于圍手術(shù)期的急性高血壓治療，尤其是實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者。2）方法：硝酸甘油5μg/min開(kāi)始，用藥過(guò)程中持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，逐漸遞增劑量，上限一

25、般為100μg/min，切忌使血壓急劇過(guò)度下降。,禁忌癥,1）對(duì)硝酸酯過(guò)敏；2）急性下壁合并右室心肌梗死；3）收縮壓<90mmHg的嚴(yán)重低血壓狀態(tài)；4）肥厚性梗阻型心肌病伴左室流出道重度固定梗阻；5）重度主動(dòng)脈瓣和二尖瓣狹窄；6）心臟壓塞或縮窄性心包炎；7）已使用磷酸二酯酶抑制劑者（如西地那非，可致血壓急劇下降）；8）顱內(nèi)壓增高者。,2024/3/20,37,,下列情況亦應(yīng)慎用：1）循環(huán)低灌注狀態(tài)2）心室率110

26、次/分；3）青光眼；4）肺心病合并動(dòng)脈低氧血癥；5）重度貧血。,2024/3/20,38,不良反應(yīng),1）頭痛：最常見(jiàn)，呈劑量和時(shí)間依賴性；減小初始劑量，或劑量減半后可明顯減少頭痛的發(fā)生率。阿司匹林可使之有效緩解。2）面部潮紅。3）低血壓：可伴隨出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等。4）舌下含服硝酸甘油可引起口臭。5）少見(jiàn)皮疹。6）長(zhǎng)期大劑量使用可罕見(jiàn)高鐵血紅蛋白血癥。,2024/3/20,39,硝酸酯耐藥性、機(jī)制及預(yù)防,定義：是指連續(xù)

27、使用硝酸酯后血流動(dòng)力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱甚至消失的現(xiàn)象。 --假性耐藥：發(fā)生于短期（1天）連續(xù)使用后，可能與交感-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等神經(jīng)激素的反向調(diào)節(jié)和血管容量增加有關(guān)。 --真性耐藥（亦稱血管性耐藥）：最普遍，發(fā)生于長(zhǎng)期（>3天）連續(xù)使用后引起血管結(jié)構(gòu)和功能的改變。 --交叉性耐藥：是指使用一種硝酸酯后，抑制或削弱其它硝酸酯或NO供體性血管擴(kuò)張劑及內(nèi)源性NO等的作用。,2024/3/

28、20,40,發(fā)生機(jī)制： 具體不完全明確，可能與血管內(nèi)過(guò)氧化物生成過(guò)多以及生物活化/轉(zhuǎn)化過(guò)程異常等有關(guān)，如巰基耗竭可導(dǎo)致硝酸酯在血管內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化異常而引發(fā)耐藥。,2024/3/20,41,預(yù)防方法1）小劑量、間斷使用，每天至少有6-8h的藥物“真空期”；2）有研究表明，巰基供體類藥物、?-受體阻滯劑、他汀、ACEI或ARB等藥物可能對(duì)預(yù)防硝酸酯的耐藥性有益，同時(shí)這些又多是改善冠心病和心力衰竭預(yù)后的重要藥物，因

29、此提倡合并使用。,2024/3/20,42,小 結(jié),硝酸酯類主要作用于平滑肌細(xì)胞，引起平滑肌松弛，血管擴(kuò)張，非內(nèi)皮依賴性。常用藥物包括硝酸甘油、消心痛、單硝酸異山梨酯等。臨床適應(yīng)證包括：冠心?。毙怨诿}綜合征、穩(wěn)定型心絞痛、無(wú)癥狀心肌缺血）、急性心力衰竭以及高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓。禁忌癥主要是：低血壓和引起左心室射血明顯減少的瓣膜狹窄或流出道梗阻性疾病。特別注意腦外科顱腦出血合并高血壓者慎用。不良反應(yīng)中，最常見(jiàn)的是頭痛，減