護理文件書寫中的潛在法律問題

1、護理文書書寫中的潛在法律問題,賈淑萍,護理文書,指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及為解決患者護理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或實施護理行為過程的記錄。,護理文書書寫基本要求,護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。護理文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,護理文書書寫應當按照規(guī)定的格式和內容書寫，文字

2、工整、字跡清楚、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯別字時，應當劃雙線在錯別字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。,護理文書書寫基本要求,護理文書書寫應當并由相應的護士簽全名，并清晰容易辨認。實習或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證的護士審閱簽名后方可生效。護理文書書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色或紅色。,護理文書書寫基本要求,為確保病人安全而設計的各

3、種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給病人時要在護理記錄中記錄并注明起始時間實施特殊護理技術前，有必要時簽署患者知情同意書因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，應在搶救后6小時內及時據實補寫,護理文書書寫基本要求,,,體溫單,醫(yī)囑單,,住院患者首次護理評估單,,護理記錄單,護理文書,為什么要寫？,溝通信息，真實反映病人的病情質量控制，直接反映護理質量科研教育，提供寶貴的基礎資料效益評估法律依據，具有舉

4、證責任。,舉證責任,是指民事訴訟當事人對自己提出的主張，用證據加以證明的責任。最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第二條：當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明,沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。一般民事訴訟舉證：誰主張誰舉證。特殊情況下（醫(yī)療事故）：舉證責任倒置。,舉證責任倒置？,因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療

5、行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過程過錯承擔舉證責任。醫(yī)療機構應確保原始證據材料的完整，履行舉證責任的法定義務。,《侵權責任法》,2008年全國人大決定《侵權責任法》單獨立法并把醫(yī)療侵權寫入本法。2009年12月26日《侵權責任法》審議通過。,《侵權責任法》第一章,《侵權責任法》第二章 責任構成與責任方式,《侵權責任法》第二章 責任構成與責任方式,《侵權責任法》第二章 責任構成與責任方式,《侵權責任法》第七章 醫(yī)療損害

6、責任,醫(yī)療機構擁有的證據,書證：病歷、診斷證明、患者就診登記、掛號憑 證、收費單、處方等物證：一切醫(yī)療物品，如輸液器、注射器、輸液 袋、輸血袋、藥品、藥品包裝物品等；視聽資料：放射影像學資料、B超圖片、醫(yī)學圖片，錄音、錄像等；證人證言，當事人陳述，有關人員的陳述等法律法規(guī)和規(guī)章：（1）國家藥典，（2）診療、 護理常規(guī)，（3）衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章，（4）醫(yī)學教材，（5）其他權威醫(yī)學文獻。,醫(yī)療機構病案丟失，沒有病歷可以提供

7、醫(yī)療機構提供的病歷存在缺陷，被患方證明病歷虛假，不能成為定案的根據，法庭不采信;病歷記載不全，內容有誤，無法證明醫(yī)療行為與損害后果之間存在因果關系;醫(yī)療機構確實存在過錯，理所當然應該承擔責任。,醫(yī)療機構舉證不能,“舉證不能”的后果,法院不作為采信證據——官司敗訴患者懷疑病歷作假——醫(yī)療事故爭議社會不相信醫(yī)生——有損醫(yī)院形象,案例一,患者，女，80歲。因乏力、反應遲鈍待查、陳舊性腦梗死、高血壓三級、冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛

8、、雙肺感染，電解質紊亂，低鉀血癥等，于7月3日在某三級甲等醫(yī)院住院治療。入院當日醫(yī)生即向家屬詳盡告知病情并下發(fā)《重病通知書》，家屬簽收并表示理解。住院期間經過相關檢查和抗炎、降壓等處置后，X線檢查顯示肺部炎癥明顯吸收，意識清楚，血壓156／65mmHg、心率72次／min，律齊，治療29d出院?；颊哂诔鲈汉蟮?6天，因突發(fā)喘憋、呼吸困難住入另一家醫(yī)院。5d后死亡。,案例一,患者病故后，家屬復印了患者在這家三級甲等醫(yī)院治療期

9、間的客觀病歷并將其告上法庭。在法庭質證過程中，原告稱復印的護理記錄與被告提供給法庭的原始護理記錄進行比對后發(fā)現二者不一致，原始記錄中增加了“骶尾部3cmx4cm”壓瘡的記載，而家屬復印的護理記錄中并未有此記錄，由此原告對整個病歷的真實性提出質疑。在法院審理中，醫(yī)方申請進行鑒定“以確認該院在對患者的診療過程中是否存在醫(yī)療過錯，如有過錯，是否與患者的死亡后果之間存在因果關系以及過錯的程度”。,案例一,然而雙方共同確認的司法鑒定中心以“醫(yī)患雙

10、方對病歷的真實性具有明顯爭議。影響鑒定對醫(yī)學事實的判斷、且患者死亡后未進行尸檢，無法從病理學層次明確患者的死因”為由，未予受理法院委托進行的司法鑒定。此案由于被告不能對護理記錄增加的部分做出合理解釋,只能承擔舉證不能的法律后果，最終法院判決醫(yī)方承擔死者家屬精神損害撫慰金等各項費用共計人民幣11萬余元。,案例二,患者，男，于4月13日因不適到某三級甲等醫(yī)院就診，確診為重癥肺炎并收住院治療。次日晨護士第1次為患者輸入莫西沙星注射液后，患

11、者出現顫抖、里急后重等癥狀。當天下午第2次為患者輸注該藥后出現抽搐、喘憋加重并伴有意識模糊等不良癥狀，第3次輸注此藥后患者不治身亡。,案例二,患者的家人將醫(yī)院告上法庭，認為患者病歷存在醫(yī)生、護士記錄不一致和重新謄寫《護理記錄單》等情形。一審法院經審理認為：因護理記錄存有不實之處、造成鑒定障礙，推定醫(yī)院舉證不能，判決其承擔全部責任，賠償患方各項損失合計人民幣64萬余元。,案例分析,在醫(yī)療侵權訴訟中，法庭確認的是法律事實，而認定法律事

12、實的依據就是證據。由于護士缺乏證據意識，所以護理文書書寫記錄中存在漏記、涂改、重抄代簽名、漏簽名、電腦打印后的醫(yī)囑沒有醫(yī)生簽名等現象。案例l、2反映了類似的問題，雖然“重新謄寫護理記錄單”、增加壓瘡護理記錄”不是導致患者死亡的原因，但卻為患方否認護理證據的真實性，以此來阻止進行相關鑒定，從而獲得高額賠償提供了幫助。,潛在法律問題分析,1、非注冊護士所簽醫(yī)囑或護理記錄單無帶教者簽名,由于注冊護士嚴重短缺，臨床上會出現非注冊護士在帶教老師

13、指導下執(zhí)行醫(yī)囑或書寫護理記錄，由于當時事務繁多而帶教者未能及時在簽名欄簽名，尤其非注冊護士在該科室工作一定時間或即將取得注冊證書時較易發(fā)生。一旦有醫(yī)療糾紛，此種情況屬明顯違法行為。 長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、輸液卡、輸液粘貼卡等。,2、護理記錄不及時,護理記錄的及時性主要體現在：有問題時隨時記錄，病情變化隨時記錄，特殊檢查、治療、用藥后隨時記錄，沒有記錄就等于沒有護理。但在搶救危重患者時常因繁忙或疏忽而未能及時記錄，而有“延誤患者

14、搶救和治療的嫌疑”。 如一位慢性支氣管炎合并肺心病病人，夜間護士給予吸痰5次，均未及時記錄。當病人凌晨死于窒息時，病人家屬指控護士夜間沒有及時吸痰。,2、護理記錄不及時,《醫(yī)療事故處理條例》清楚規(guī)定“因搶救急、危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6h內據實補記，并加以注明”。 但有的護士超過6h補記。護理記錄不及時將使護理人員處于被動，可能負法律責任。,3、護理記錄不完整,護士執(zhí)行了“心電監(jiān)護”的醫(yī)囑

15、，但找不出相應的護理記錄。 對高熱患者實施物理降溫后未記錄降溫情況。 腹痛患者給予鎮(zhèn)痛藥后未描述用藥后腹痛情況。 護理計劃定的觀察生命體征、翻身q2h，而實施記錄是3～5h一次，也有忘記錄的，如計劃定的口腔及飲食護理，而實施記錄無反映。,4、缺乏動態(tài)觀察的護理記錄,1例消化道出血的患者嘔血300ml即給予輸液止血治療，無結果轉歸記錄。 血管活性藥物如硝普納、多巴胺、酚妥拉明、硝酸甘油等使用時無起始滴數

16、，無血壓變化過程的監(jiān)測，隨病情的加快和減慢均無用藥量和滴數的準確數值，不能客觀反映病人病情發(fā)生發(fā)展與診療護理過程。,由于專科知識掌握不夠，對病情的判斷缺乏準確性，將“昏睡”判斷成“嗜睡”。 醫(yī)囑有持續(xù)胃腸減壓，但護理記錄單中卻有進食的記錄。 l例從入院到出院體溫單體重一欄內填寫“臥床”二字的病人。在病人活動情況一欄內卻填寫“自如”。,5、病情記錄、護理措施及效果評價與實際不符,為了維護自身利益，提高病歷表面質量或應付檢查

17、，將沒有實施的護理措施、沒有及時評價治療護理后的效果提前做了記錄。 如護理部要求危重病人護理記錄至少2h記錄1次，夜班護士未及時巡視病房但相應時間的護理記錄內容卻很充實。在當今病人家屬陪住率達100％的狀況下，護士的各項操作落實與否，護士是否巡視過病房，家屬都十分清楚，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，由于護士對病情判斷有誤或內容虛構，被患方證明病歷虛假，不能成為定案的根據，病案將被法庭宣布無效。,5、病情記錄、護理措施及效果評價實際不符,由于

18、醫(yī)護人員溝通少，醫(yī)生和護士的記錄出現差異，護理記錄中對病情描述與醫(yī)生的病程記錄的不一致；搶救措施、用藥、死亡時間也會不一致。這是潛在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時舉證不力的關鍵法律責任問題。,6、醫(yī)、護記錄不一致,病情判斷差異，如在神經內科病歷中醫(yī)生記錄病人的意識是睜眼性昏迷，而護士記錄為意識清醒。 護理體檢不全面。醫(yī)生記錄甲狀腺有兩個2cm×2cm腫塊，而護理記錄只有1個2cm×3cm腫塊。 如一個病人出現多個

19、死亡時間，醫(yī)護記錄同一病人的死亡時間最多的相差5天。 如一年老危重病人，醫(yī)生記錄抽搐4次，血壓160／130mmHg，護理記錄抽搐14次，無血壓。,6、醫(yī)、護記錄不一致,1例“多發(fā)性腦梗死”的住院病人。入院評估表記錄社交、四肢活動正常，而護理記錄中記載著病人口角歪斜、言語不清，左側肢體偏癱。既不客觀又矛盾。,6、醫(yī)、護記錄不一致,醫(yī)囑是護士對病人實施治療的法律依據。 有時醫(yī)生疏忽將醫(yī)囑時間開錯，護士又忽視了核對醫(yī)囑開出的具

20、體時間；或是醫(yī)生開好醫(yī)囑后，但未及時給予護士執(zhí)行，使護士執(zhí)行時間與醫(yī)囑時間相隔過長。這就潛伏了一個延誤搶救和治療不及時的法律責任。,7、醫(yī)囑開出時間與護士執(zhí)行時間不相符,醫(yī)囑輸液9Am，在病人要求下，護士執(zhí)行時間有l(wèi)1Am、3Pm、甚至8Pm。 一肺心病患者，醫(yī)囑氧氣吸入Bid，共15d，但病人拒絕吸氧，因而未能按醫(yī)囑執(zhí)行，護理記錄與醫(yī)囑不吻合，又未見說明。,7、醫(yī)囑開出時間與護士執(zhí)行時間不相符,體溫單上大便次數為5次，醫(yī)囑單上

21、有用止瀉藥，或體溫單上記錄灌腸后解大便1次，但護理記錄上只字未提。 體溫單上有外出符號，但護理記錄單上卻有病人在相應時間的主訴。 執(zhí)行口頭醫(yī)囑后，由于醫(yī)生忙于處理病人而未能及時將所用藥物記錄在醫(yī)囑單上，而護士執(zhí)行后如實記錄在護理記錄單上。,8、書寫內容前后不一致,體溫單上死亡時間與病程記錄中所寫死亡時間不一致。 護理記錄單與醫(yī)囑單內容的不一致，給護理安全帶來了隱患，發(fā)生醫(yī)療糾紛時，由于提供的病歷內容有誤，將大大降

22、低病歷的法律效力及可信度，無法說明醫(yī)療行為是否存在過失，醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關系，從實體上無法證明事實的真相,8、書寫內容前后不一致,修改實質性的內容。如病人咳血量下級護士記錄為300ml，上級護士修改為100 ml，這種實質性的修改除外上級護士有其他記錄可以作證，否則這種修改在舉證時很難讓法官相信。 重新轉抄或補改時，由一個人的筆跡完成不同班次護理記錄或同一簽名二種筆跡。 對關鍵詞句或重要數據進行修改或涂

23、改，若涉及法律訴訟均會降低真實性和可信度，所涉及訴訟的醫(yī)學文書有時擦痕會被看做企圖隱瞞掩蓋某些事實。,9、護理記錄的修改和批改不規(guī)范,1例消化道出血病人有醫(yī)囑“禁食禁水3d”，而護理記錄單中飲水量的記載分別“為400、480、500ml”。 護士執(zhí)行1例重病人“胃腸減壓”及“記錄24h尿量”的醫(yī)囑。在護理記錄單上簡單記錄胃管引流通暢、“尿少”，沒有具體的引流量、尿量、顏色、性狀及時間的記錄。 1例病人醫(yī)囑為“間斷給氧”，

24、而護理記錄為“持續(xù)吸氧”。,10、護理記錄缺乏真實性,未測脈搏、呼吸即憑想象繪制。 未詢問患者大小便次數而直接填寫。 患者不在病房，體溫單上卻有生命體征記錄。,11、體溫單缺乏真實性,在醫(yī)療事件有爭議時，存在著舉證不力的缺陷。與之相關的法律解釋是護理人員工作責任心不強、院方文書缺乏真實性等。,12、字跡欠清楚,對策,1．提高法律意識，履行法律義務。 護理文書實際上是最重要的法律性文件，是在處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保障等事項

25、中不可缺少的重要原始依據，具有民法、刑法等法律證據意義。由于護理文書的多種法學意義確立了其嚴肅性、真實性和科學性，故在一定程度上護理文書的書寫規(guī)范是履行法律義務而不是簡單的完成任務。,對策,2．重視護理書寫的法律認知，提高護理書寫的自我保護意識。因護理記錄的缺陷，將使護理人員在醫(yī)療糾紛中承擔本可以避免的法律責任；護理人員尚未充分認識其重要作用，對護理記錄的重新抄寫、拆裝及內容的增減看作是個人行為而持自由態(tài)度，從而破壞了護理記錄的憑據作用

26、。因此，要加強法制教育，增強法律意識，樹立醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。,對策,3．培養(yǎng)臨床護理觀察能力，提高書寫能力。4．加強醫(yī)護人員交流，避免記錄不符。醫(yī)療護理記錄的不符，主要是醫(yī)護雙方在收集病人的資料過程中信息來源的誤差而產生的，護士在發(fā)現醫(yī)生的記錄與自己的不一致時，應找醫(yī)生予以核實，避免醫(yī)護記錄不符。,寫你應做的 做你所寫的 記錄做過的