新產程圖與促進自然分娩

1、新產程圖與促進自然分娩,,主要內容,產程圖的歷史,,,產程管理的一些體會,1,2,3,為母嬰健康保駕護航促進自然分娩、降低剖宮產率,新產程圖的特點,產程圖的歷史,Friedman于1954年根據(jù)500例美國初產婦產程時限特征，將宮頸擴張規(guī)律及胎頭下降規(guī)律用曲線方式進行描記，闡明了健康初產婦產程時限，被稱為Friedman產程曲線，在全球廣泛使用。1972年Philpott與Castle推薦產程圖上增加警戒線和處理線，將Friedma

2、n的概念發(fā)展成為產程監(jiān)控的工具，以期產程處理標準化。,,,,產程圖的歷史——我國,1978年王淑雯和岳璉報道中國婦女初產婦產程時限的研究結果，認為活躍期平均時限4.33h，最大為8.83 h重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，活躍期平均時限為3．30 h，最大時限為8．06 h。我國教科書一直將活躍期定義為宮口擴張3 cm到宮口開全，健康初產婦平均4 h，不超過8 h。目前臨床多以此作為產程處理的依據(jù)。(8-4-1原則),目前

3、使用的WHO推薦的產程圖,中華婦產科學（上冊）第2版 2002年，279,產程圖應用的問題,有專家學者認為：產程圖的使用對臨床工作造成了不必要的干擾，產程圖可能限制了臨床實踐，減少了助產士的自主權，限制了她們因人而異地治療每個產婦的靈活性。產程停滯或產程延長的判斷具有一定主觀性，而單純以產程停滯作為手術指征，可能增加不必要的剖宮產率。,產程圖應用的問題,臨產起點的確定帶有明顯的主觀性，潛伏期延長不易客觀評價，一般與產婦精神緊張所致的

4、原發(fā)性宮縮乏力有關，對產婦和胎兒的影響相對較小活躍期則不同，產婦多已經歷相當長一段產程，大多數(shù)難產都在此期逐步表現(xiàn)出來；活躍期延長預示著胎兒宮內缺氧的風險增大。應重點評價和分析活躍期的持續(xù)時間及時限性。,傳統(tǒng)產程圖在現(xiàn)代面臨的挑戰(zhàn),www.pptcn.com,新的研究—宮口開大速率,JOGNN, 39, 361-369; 2010,低危初產婦，平均最低宮口開大速率是0. 5cm/h如果按照較高的預期值1cm/h進行產程管理，

5、會增加對難產的過度診斷及干預，增加剖宮產率,新的研究—產程時限,19家醫(yī)療機構，62 415例產婦；均為單胎、 頭位、自然臨產、最終陰道分娩、胎兒結局良好其中，25 000多例為初產婦,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,新的研究—產程時限,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,P0有最長、弧度相對小的

6、產程曲線，沒有明顯陡峭的點經產婦潛伏期與活躍期區(qū)別較P0明顯活躍期后沒有明顯減速期,新的研究—產程時限,,,,95％P0在宮口開＜6cm進展慢 但仍可經陰道分娩隨產程進展，P0開4?5cm需＞6h 而5?6cm需＞3h6cm之內初、經產婦產程進展相似 而6cm后經產婦加快,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,,P0 第一產程可達20h以上P0 從宮口開4 cm

7、到宮口開全，所需時間中位數(shù)5.3h，第95百分位數(shù)為16.4 h,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,A：開3cm入院，6cm前緩慢，6cm后迅速進展。B：6cm時加縮宮素，經10h+仍無進展，可能產程停滯。C：5cm入院，經3h達6cm，13h后開近全但超過95th百分位線,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1

8、281-7,美國新產程圖的特點,不設警戒線人群平均分娩曲線的統(tǒng)計學研究為階梯式而非線性95th百分位時限相當于處理線 但注意個體化分析本產程圖允許＜6cm前進展緩慢 如6cm后仍進展緩慢可能增加剖宮產或產鉗風險建議在宮口在4、5、6cm無擴張的時限為6、3、2h只要產程在進展、母嬰情況都好就可以繼續(xù)觀察,問題,適合中國人群的新產程圖？活躍期的界定— 宮口開3cm？4cm？6cm？活躍期延長診斷和處理？,為什么要用新

9、的zhang產程圖取代老的friendman產程圖,幾萬例Vs幾百例（ 19家醫(yī)療機構，62 415例產婦Vs 500例）自然結果Vs人為定義：zhang產程圖沒有人為干預美國ACOG推薦:美國婦產科醫(yī)師協(xié)會對新的產程圖給予認可，是循證醫(yī)學的證據(jù),Zhang產程圖與Friendman產程圖的區(qū)別,新產程特點：以母嬰結局為依據(jù)，以循證醫(yī)學為基礎新產程的處理原則：不著急（只要母親和孩子結局好，不管產程快一點慢一點都不要緊，不著急干預，

10、不著急讓孩子出來），不害怕（即使?jié)摲谘娱L，產程長一點，不用擔心，也不用害怕），不要臉（不必擔心一些比較守舊或者是老醫(yī)生、老領導的批評）,主要內容,產程圖的歷史,,,產程管理的一些體會,1,2,3,為母嬰健康保駕護航促進自然分娩、降低剖宮產率,新產程圖的特點,,潛伏期延長（初產婦＞20 h，經產婦＞14 h）不作為剖宮產指征。破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12~18 h，方可診斷引產失敗。在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢

11、但仍然有進展（包括宮口擴張及先露下降的評估）的第一產程不作為剖宮產指征。,,活躍期：以宮口擴張6 cm作為活躍期的標志?；钴S期停滯的診斷標準：當破膜且宮口擴張≥6 cm后如宮縮正常，而宮口停止擴張≥4 h可診斷活躍期停滯如宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6 h可診斷活躍期停滯。活躍期停滯可作為剖宮產的指征。注意：未提及活躍期延長,第二產程延長的診斷標準 (1) 對于初產婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產程超過4h產程無進展（包括胎頭下降、旋

12、轉）可診斷第二產程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產程超過3h，產程無進展可診斷 (2) 對于經產婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產程超過3 h產程無進展（包括胎頭下降、旋轉）可診斷第二產程延長如無硬脊膜外阻滯，第二產程超過2 h無進展則可以診斷鎮(zhèn)痛：初/經產婦：≤4/3h；非鎮(zhèn)痛：初/經產婦： ≤3/2h,新產程圖的變化——第二產程,,由經驗豐富的醫(yī)師和助產士進行的陰道助產是安全的，鼓勵對陰道助產技術進行培訓。當胎頭下降異常時，在考慮陰

13、道助產或剖宮產之前，應對胎方位進行評估，必要時進行手轉胎頭到合適的胎方位。,新產程標準及處理指南的特點,不推薦在潛伏期進行剖宮產初產婦可無明顯活躍期曲線（最大加速期），產程緩慢但仍進展者可觀察至最終分娩只要母兒狀態(tài)良好，6cm較4cm更適合作為活躍期開始存在的新問題 總產程？ 活躍期延長？ 活躍期停滯不再以2h為限,目前臨床應用中的問題,理念的更新胎兒宮內狀況的監(jiān)測手段什么時候進行干預及干預的手段新生兒的近

14、期結局及長期隨訪,主要內容,產程圖的歷史,,,產程管理的一些體會,4,1,2,3,為母嬰健康保駕護航促進自然分娩、降低剖宮產率,新產程圖的特點,產程的積極處理,病人教育 臨產的準確診斷 產程中持續(xù)支持導樂及陪產患者參與決策,分娩體位的各種姿勢,,前傾位,緩解背痛背部按摩的好體位,前傾位,站立位,站立位是讓產婦站在床邊，雙手扶住窗欄，雙腿略微張開，可以左右晃動臀部。,骨盆的可塑性不再受抑制，增加骨盆出口徑線，

15、機轉空間寬敞，子宮對腹主動脈及下腔靜脈的壓迫減輕，增加了胎盤供血量，降低了新生兒窒息。,優(yōu)點,缺點,長時間站立會讓產婦感到疲憊，可配合蹲位、半坐位。,近年來，國外一些研究發(fā)現(xiàn)，站立位、半坐位等垂直體位的應用會導致產后出血量增多（大于500ml）也有研究表明，產后出血量增多并不在于垂直體位本身， 而是由于在運用這些體位分娩過程中使用座椅等輔助工具不當造成的。因此，輔助工具對站立位、半坐位等分娩結局的影響需要更多的臨床實

16、證。,站立位并前傾,趴在陪伴、床或分娩球上同站立位，另加：1.緩解背痛2.是按摩背部的最佳體位3.比站立位能更好地休息4.促使枕后位胎兒旋轉,手膝位,幫助緩解背痛可以防止胎兒套入臍帶幫助枕后位（OP）胎兒旋轉也使骨盆搖動陰道檢查的良好體位消除對痔瘡的壓迫可以減輕早期的屏氣用力沖動可以減慢過快的第二產程，無重力作用該體位不足之處為長時間用會使產婦上臂酸痛。,上馬位,增寬一側盆腔（上馬腿一側）促使枕后位胎兒旋轉

17、站立位都可以做,蹲位,蹲位分娩讓產婦雙腳平放在地板或床上，同時有同伴或者欄桿協(xié)助，或用其他方法維持身體平衡,國內較多醫(yī)院多采用仰臥位、截石位,國外分娩時采取的體位,,產時服務模式的轉變直接關系到母嬰安全，如何選擇適合產婦個體、增加產婦舒適度又利于促進產程的分娩體位，已成為國內外助產技術探討的課題之一。產婦在產程中自由選擇感覺舒適的體位，采取走、站、蹲、坐、半坐臥、側臥等，避免單一的仰臥位分娩時的缺點，充分發(fā)揮產婦的內在因素，對縮短產程，

18、減少滯產，降低手術助產、減少產后出血、提高新生兒質量有積極作用。,蹲式,可緩解背痛有重力作用增加骨盆出口寬度（可減小骨盆入口，故對第一產程不利）難產時刻增加胎兒旋轉及下降允許自由交替負重，盡量舒適有利于上段軀體壓迫子宮底,缺點：蹲位分娩婦女（尤其是初產婦）會陰撕裂率最高。,產程的積極處理2,提供多種鎮(zhèn)痛方法：淋浴、體位、呼吸減痛、穴位按摩、藥物鎮(zhèn)痛、經皮電刺激、硬膜外鎮(zhèn)痛 杜冷丁、地西泮、間苯三酚（靜脈/

19、局封）耐心處理進展緩慢者潛伏期盡量保證患者休息人工破膜— 目的？時機？催產素— 高劑量or小劑量？產程停滯的評估— 宮頸水腫、產瘤形成或顱骨重疊高級醫(yī)師做決策— 充分評估、知情同意標準化產后審核,第二產程處理,改變母體位置第二產程自由體位勿過早用力、避免過度疲勞認識和治療胎方位異常 必要時手轉兒頭考慮開始使用催產素,積極處理產程的結果,產程可能縮短新生兒結局無差異整體剖宮產率有降低，第二產程剖宮產率增加