有創(chuàng)血壓監(jiān)測及護理

1、有創(chuàng)血壓監(jiān)測及護理,合肥市第二人民醫(yī)院 李娜娜,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將穿刺管直接插入動脈內， 通過測壓管連接換能器直接測壓的監(jiān)測方法， 能連續(xù)、準確地提供數(shù)據(jù)， 同時能繪制動脈壓力曲線，可隨時發(fā)現(xiàn)動脈壓力變化，還可取動脈血做動脈血氣分析。不受人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響。是危重患者監(jiān)測的首選方法。,定義,適應癥,各類危重患者和復雜大手術及有大出血的手術。體外循環(huán)直視手術。低溫治療或需控制性降壓的手術。嚴重低血壓

2、、休克需反復測量血壓的患者。需反復采取動脈血標本作血氣分析的患者。需要應用血管活性藥物的患者。心肺復蘇術后的患者。,禁忌癥,凝血功能障礙：對已用使抗凝劑患者，最好選用淺表且處于肌體遠端血管；患有血管疾病的病人，如脈管炎等；手術操作涉及同一部位；穿刺部位或其附近存在感染；ALLEN試驗陽性者禁忌行橈動脈穿刺測壓。,IBP測量（穿刺）部位,橈動脈：為首選途徑，位置表淺且相對固定，穿刺易于成功。但應首先進行Allen試驗。 2

3、. 股動脈：搏動清晰、易于穿刺、不便管理、潛在感染保留時間短3 尺動脈：Allen試驗證實手部供血以橈動脈為主者，選用尺動脈提高安全性，但成功率低。4 足背動脈：是下肢脛前動脈的延伸，較細。5 肱動脈：穿刺點在肘窩部，亦有阻塞前臂和手部血供的危險。,,1，評估,評估病人年齡，意識，肢體活動度，生命體征，心理，做好解釋取得合作。 穿刺部位情況，簽署知情同意書。 環(huán)境評估 操作者自身評估 病人病情，凝血情況,

4、2，用物準備,24G留置導管無菌手套壓力套組無菌貼膜（sm透明貼）加壓輸液袋壓力傳感線監(jiān)護儀消毒物品肝素水注射器利多卡因必要時備夾板,1 沖洗裝置,2 傳感器,3 連接管道,3、操作方法－術前準備,（一）ALLEN試驗：清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫橈、尺動脈，然后在放松壓迫尺動脈的同時，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內手掌由蒼白變紅，則表明撓動脈側支循環(huán)良好，Allen試驗陰性；5s～10s/15

5、s期間為可疑，如果長于以上時間則禁忌穿刺置管。,,（二）改良ALLEN試驗：對于昏迷者Castella(1993年)利用監(jiān)護儀屏幕上顯示出SPO2脈博波和數(shù)字來判斷。舉高穿刺手，雙手同時按壓尺,橈動脈顯示平線和數(shù)字消失。放低手，松開尺動脈,屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字,即為正常。表明尺動脈供血良好,如不顯示即為異常,需改右手用同樣方法試驗,或改足背動脈穿刺監(jiān)測。結果：3s左右提示血運良好。3s-6s提示陰性，7s-15s轉紅提示尺動脈血供延遲，

6、表示可疑。>15s不轉紅提示結果陽性，不能選擇橈動脈。,(1) 體位準備,患者手臂伸直,抬高,略向外展;手指掌面向下壓,手掌背曲呈反弓狀,手腕背屈60°使穿刺部位皮膚自然繃緊,橈動脈血管亦相應拉直固定,行穿刺時不易滾動,此時橈動脈也更接近體表,易把握進針深度,（2）操作步驟（a）固定位置,(b)消毒麻醉,建議對于清醒病人最好麻醉，采用細針（1ml注射器），麻醉部位包括進針點皮丘和動脈周圍侵潤；,(c)定位，確定穿刺點,左

7、手中指觸摸波動處，食指遠端輕親牽拉皮膚，穿刺點在波動最清楚遠端0.5cm處；,(d)穿刺:穿透法,見血后繼續(xù)進針，拔出針芯，緩慢退套管，見血后放低角度置入針芯，置入套管,(d)穿刺:淺入法,見血后壓低角度，再進1～2mm。,（e）置管,抽出針芯，捻轉同時推進外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。,（f）連接,拔出針芯前壓迫血管原斷，松開后見血暢流出則邊沖連接。,（g）固定,局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。,（f）調試監(jiān)

8、護儀,四，注意事項,直接測壓所得數(shù)值較無創(chuàng)血壓為高（5~20mmHg）；預先定標零點，換能器水平在第四肋間平腋中線；測壓通路保持通暢，不能有任何氣泡和凝血塊，最好持續(xù)沖洗，條件不行則2小時沖洗一次；測壓裝置的要求無菌。,五 并發(fā)癥與處理1 血栓形成,橈動脈20％～50％，留置20小時為25％。20～40小時為50％；防治措施： ALLEN試驗、熟練穿刺、排盡空氣、固定沖洗良好、發(fā)現(xiàn)缺血盡早拔出導管、必要時手術取栓或

9、20%硫酸鎂局部濕敷,4~5次/d,或用神燈照射, 3次/d,每次15min，加用改善微循環(huán)的藥物如罌粟堿等,有微血管病變的患者,如糖尿病患者易發(fā)生缺血壞死,應仔細觀察等。,栓子來源于導管尖端的血塊、誤入氣泡或顆粒；橈動脈、肱動脈發(fā)生率分為17％、44％，顳動脈、足背動脈較低；栓塞可出現(xiàn)動脈供血遠端壞死，故應引起重視；防治措施：減少血栓形成、肝素加壓沖洗、排盡空氣、發(fā)現(xiàn)血凝快或導管不通禁止推注等,2 栓塞,穿刺、監(jiān)護、拔管后均可

10、發(fā)生；大動脈出血幾率明顯高于橈動脈和足背動脈；凝血功能障礙、動脈硬化增加出血幾率，嚴重凝血功能障礙患者禁止穿刺；防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后壓迫并舉高上肢10分鐘，凝血功能障礙者延長至20分鐘，然后加壓包扎30分鐘。,3 出血,最多見的并發(fā)癥；感染分局部和全身，局部感染最常見為表皮葡萄球菌，超過一周的留管感染率可上升至14％，故留管一般不超過3～4天，最長一周；防治措施：強化無菌操作、加強局部無菌護理、發(fā)現(xiàn)以下情

11、況立即拔管并行導管培養(yǎng) （1）局部變色、疼痛、膿液形成， （2）敗血癥表現(xiàn)。,4 感染,肢體遠端壞死：微血管病變、栓塞發(fā)現(xiàn)不及時、術前不行Allen試驗等；局部神經(jīng)壞死：血腫形成導致肢體筋膜間隔綜合癥或腕管綜合癥壓迫神經(jīng)；上肢腫脹伴感覺運動減退：可能與留置導管的局部刺激、手術過程中患肢過度外展致靜脈回流障礙和臂叢神經(jīng)麻痹、體外循環(huán)過程中大量血栓素凡釋放致微血栓形成等因素有關；腦栓塞：沖洗過程大量氣泡或栓子直接進入

12、心臟。,5 其他少見惡性并發(fā)癥,六 護理要點,密切觀察：穿刺點變化、末梢血運（大魚際是橈動脈終末動脈供血）；妥切固定無菌操作排空氣泡沖洗完善嚴禁推注正壓拔管：拔管時不必壓迫，待血流沖出局部微小血栓后壓迫；加壓止血,護理,1、動脈測壓管的各個接頭連接處要旋緊，防止脫開或滲漏，并置于無菌治療巾內。2、換能器零點校正，應保證換能器與心臟水平位置一致，以保證測定數(shù)值的準確，交換病人體位時始終保持換能器與心臟水平一致。3、為保證

13、動脈測壓管的通暢應用1%肝素鹽水定時沖洗，加壓氣袋的壓力要大于300mmHg.,護理,4、當動脈波形出現(xiàn)異常、低鈍、消失時，考慮動脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現(xiàn)象。處理：揭開皮膚保護膜，若有打折調至正常，若有堵塞應先抽回血再進行沖洗，防止凝血塊沖入動脈內，并用酒精消毒，待干后貼上皮膚保護膜。5、動脈測壓管內嚴禁進氣，應定時檢查管道內有無氣泡.,護理,6、定時觀察穿刺肢體的血運情況（肢體有無腫脹、顏色、溫度異常、局部不宜包扎過緊，以免發(fā)生

14、肢端壞死）。7、為了防止感染，每次抽血標本時，嚴格無菌操作。8、保證動脈穿刺點的局部干燥，若有滲血應及時更換皮膚保護膜，消毒穿刺點，范圍應大于皮膚保護膜的范圍。,9、當病人病情平穩(wěn)后，不需要測壓時應及早拔除測壓管，拔管時局部壓迫10分鐘，觀察無滲血時，用無菌紗布及彈力繃帶加壓包扎。10、拔除的動脈測壓管應放入醫(yī)療垃圾袋內。,護理,IBP優(yōu)缺點,優(yōu)點1、監(jiān)測動態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準確可靠，隨時取值。