癲癇的規(guī)范化治療與綜合管理

1、癲癇的規(guī)范化治療與綜合管理,SACN.VPA.15.12.2963,丙戊酸安全信息更新具有丙戊酸宮內暴露史的胎兒具有高風險發(fā)生嚴重發(fā)育障礙（約30-40%病例）和/或先天畸形（約10%病例）；除非其他治療無效或不耐受,  丙戊酸不宜處方給女童、女性青少年、育齡期婦女或妊娠婦女；丙戊酸治療應當由具有處理癲癇或雙相障礙豐富經(jīng)驗的醫(yī)師啟動處方給藥，并監(jiān)督指導其用藥；首次處方丙戊酸、常規(guī)復診、女童進入青春期，計劃妊娠或妊娠女

2、性，需仔細權衡丙戊酸治療的獲益及風險；您必須確保所有的女性患者被告知并理解如下事宜：妊娠期間丙戊酸治療的相關風險；需采取有效避孕手段；需定期評估治療；如計劃妊娠或已妊娠，需立即咨詢醫(yī)師,SACN.VPA.15.12.2963,癲癇治療的歷史進步,抗癲癇新藥在臨床越來越多的使用癲癇外科治療迷走神經(jīng)刺激術生酮飲食,Karceski S, Morrell M, Carpenter D. Epilepsy Behav. 2001

3、;2:A1-A50.,SACN.VPA.15.12.2963,癲癇治療的歷史進步,,,,,1937年,,1857年,1857溴化物,1912巴比妥類,,1967年,,1987年,1938苯妥英鈉,1938，撲米酮1960，乙琥胺1963，卡馬西平 ……,1967丙戊酸*,廣譜AED開創(chuàng)了新紀元第一種以作用機制為基礎的AED不良反應較之前AED輕,新型AEDs1989，唑尼沙胺1989，氨己烯酸1991，拉莫三嗪

4、1993，加巴噴丁1993，非氨酯1994，司替戊醇1995，托吡酯1997，噻加賓1999，奧卡西平2000，左乙拉西坦……,1. 童曉欣, 童萼塘. 抗癲癇藥物的發(fā)展史與新型抗癲癇藥. 醫(yī)藥導報. 2007;26(2):111-115.2. Loscher W.CNS Drugs. 2002;16(10):669-694.,SACN.VPA.15.12.2963,*注意：具有丙戊酸宮內暴露史的胎兒具有高風險發(fā)生嚴重

5、發(fā)育障礙（約30-40%病例）和/或先天畸形（約10%病例），除非其他治療無效或不耐受，丙戊酸不宜處方給女童、女性青少年、育齡期婦女或妊娠婦女（詳見丙戊酸安全信息更新）,傳統(tǒng)AEDs與新型AEDs的療效差異,1 Kwan P, Brodie MJ. N Engl Med. 2000; 342:314-315 2 Payakachat et al. J Manag Care Pharma 2006,,,,近10年的更新與發(fā)展,

6、SACN.VPA.15.12.2963,最新更新指南,2013年 ILAE指南更新國際抗癲癇聯(lián)盟,國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)是一個由40多個國家的抗癲癇協(xié)會組成的全球性抗癲癇機構ILAE每四年選舉一屆新的管理委員會來負責機構的工作。管理委員會負責組織世界各地的專家，就癲癇的分類、診斷、抗癲癇藥(AED)治療、癲癇的外科治療等問題開會討論。治療策略方面ILAE設有幾個分委會，其中包括制定治療指南的分委會。,SACN.VPA.15.

7、12.2963,ILAE 證據(jù)級別,Epilepsia, 54(3):551–563, 2013,SACN.VPA.15.12.2963,ILAE 證據(jù)級別,Epilepsia, 54(3):551–563, 2013,SACN.VPA.15.12.2963,ILAE 主要推薦級別定義,Epilepsia, 54(3):551–563, 2013,SACN.VPA.15.12.2963,ILAE指南2013 癲癇治療分類推薦,成人全身強

8、直陣攣發(fā)作,兒童全身強直陣攣發(fā)作,兒童失神發(fā)作,兒童良性中央回-顳葉棘波癲癇（BECTS）,青少年肌陣攣癲癇（JME）,SACN.VPA.15.12.2963,成人全身強直陣攣發(fā)作,4項RCT （III級證據(jù)4項）4項meta分析,新證據(jù)匯總（2006-2012）,獲得新的 I 級或 II 級證據(jù),獲得新的 III 級證據(jù),無,VPA, CBZ, LEV, LTG, PHT, TPM,Epilepsia, 54(3):551–563,

9、 2013,SACN.VPA.15.12.2963,重要研究證據(jù)介紹,丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯,SANAD研究證據(jù)2007年一項含716名患者的大規(guī)模開放性研究比較了丙戊酸鈉、托吡酯和拉莫三嗪治療全身強直陣攣發(fā)作和未分類癲癇的療效。隨機抽樣時間到治療失敗時間丙戊酸鈉顯著優(yōu)于托吡酯,Glauser T A, Cnaan A, Shinnar S, et al. New England Journal of Medicine, 20

10、10, 362(9): 790-799.,SACN.VPA.15.12.2963,成人全身強直陣攣發(fā)作推薦級別更新,Epilepsia, 54(3):551–563, 2013,SACN.VPA.15.12.2963,ILAE指南2013 癲癇治療分類推薦,成人全身強直陣攣發(fā)作,兒童全身強直陣攣發(fā)作,兒童失神發(fā)作,兒童良性中央回-顳葉棘波癲癇（BECTS）,青少年肌陣攣癲癇（JME）,SACN.VPA.15.12.2963,兒童全身強直

11、陣攣發(fā)作推薦級別更新,兒童全身強直陣攣發(fā)作2006-2012年間無新證據(jù)更新,Epilepsia, 54(3):551–563, 2013,SACN.VPA.15.12.2963,兒童失神發(fā)作,2項RCT （I級證據(jù)1項 III級證據(jù)1項）1項meta分析1項系統(tǒng)綜述,新證據(jù)匯總（2006-2012）,獲得新的 I 級或 II 級證據(jù),獲得新的 III 級證據(jù),VPA, ESM, LTG,LEV,Epilepsia, 54(3):5

12、51–563, 2013,SACN.VPA.15.12.2963,ILAE指南2013 癲癇治療分類推薦,成人全身強直陣攣發(fā)作,兒童全身強直陣攣發(fā)作,兒童失神發(fā)作,兒童良性中央回-顳葉棘波癲癇（BECTS）,青少年肌陣攣癲癇（JME）,SACN.VPA.15.12.2963,重要研究證據(jù)介紹,丙戊酸鈉、拉莫三嗪、乙琥胺,2010年一項雙盲優(yōu)效性研究在446例兒童失神發(fā)作患者中比較了丙戊酸鈉、乙琥胺和拉莫三嗪的療效。治療20周時治

13、療成功率：丙戊酸鈉 66%拉莫三嗪 39%乙琥胺 58%治療20周丙戊酸鈉顯著優(yōu)于拉莫三嗪,Glauser T A, Cnaan A, Shinnar S, et al. New England Journal of Medicine, 2010, 362(9): 790-799.,SACN.VPA.15.12.2963,兒童失神發(fā)作推薦級別更新,Epilepsia, 54(3):551–563, 2013,SACN.V

14、PA.15.12.2963,ILAE指南2013 癲癇治療分類推薦,成人全身強直陣攣發(fā)作,兒童全身強直陣攣發(fā)作,兒童失神發(fā)作,兒童良性中央回-顳葉棘波癲癇（BECTS）,青少年肌陣攣癲癇（JME）,SACN.VPA.15.12.2963,BECTs推薦級別更新,2006-2012年間僅1項RCT更新（證據(jù)等級III）LEV, OXC獲得新的證據(jù),Epilepsia, 54(3):551–563, 2013,SACN.VPA.15.12

15、.2963,ILAE指南2013 癲癇治療分類推薦,成人全身強直陣攣發(fā)作,兒童全身強直陣攣發(fā)作,兒童失神發(fā)作,兒童良性中央回-顳葉棘波癲癇（BECTS）,青少年肌陣攣癲癇（JME）,SACN.VPA.15.12.2963,青少年肌陣攣癲癇推薦級別更新,2006-2012年間僅1項RCT更新（證據(jù)等級III）TPM, VPA獲得新的證據(jù),Epilepsia, 54(3):551–563, 2013,SACN.VPA.15.12.2963

16、,ILAE指南更新總結,ILAE指南嚴格按照循證醫(yī)學的原則對臨床研究的結果進行評估，客觀公正，具有極強的治療指導價值丙戊酸鈉*和乙琥胺為兒童失神發(fā)作的A級推薦藥物老人部分起源癲癇、兒童全身強直陣攣發(fā)作、JME、BECTs沒有高質量的證據(jù)更新傳統(tǒng)藥物如丙戊酸鈉、卡馬西平在不同類型癲癇中的作用仍不可取代現(xiàn)有的臨床證據(jù)尚不能說明新型抗癲癇藥物的安全性、耐受性比傳統(tǒng)藥物更具優(yōu)勢,SACN.VPA.15.12.2963,*注

17、意：具有丙戊酸宮內暴露史的胎兒具有高風險發(fā)生嚴重發(fā)育障礙（約30-40%病例）和/或先天畸形（約10%病例），除非其他治療無效或不耐受，丙戊酸不宜處方給女童、女性青少年、育齡期婦女或妊娠婦女（詳見丙戊酸安全信息更新）,系統(tǒng)回顧和網(wǎng)絡薈萃分析：抗癲癇藥物治療難治性部分性癲癇的療效與耐受性,Bodalia PN et al. Br J Clin Pharmacol. 2013 Nov;76(5):649-67,包含6346例患者

18、共43項研究，其中3項研究為活性藥物對照，40項為藥物與安慰劑對照。評估目前傳統(tǒng)抗癲癇藥物和新型抗癲癇藥物治療難治性部分性癲癇的療效和耐受性。,SACN.VPA.15.12.2963,抗癲癇藥物療效和耐受性綜合評價,抗癲癇藥物療效和耐受性平衡方面，丙戊酸鈉、左乙拉西坦、加巴噴丁在所有抗癲癇藥物中最為突出,,Bodalia PN et al. Br J Clin Pharmacol. 2013 Nov;76(5):649-67

19、,SACN.VPA.15.12.2963,NICE2012指南-綜合治療與管理,2012年 NICE指南更新英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所,1.8 疾病管理,1.9 藥物治療,1.12 生酮飲食,1.13 迷走神經(jīng)刺激,1.11 精神心理干預,……,……,NICE clinical guideline 137,SACN.VPA.15.12.2963,NICE2012 癲癇的診斷——人群定義,,,,兒童,出生28天到11歲的癲

20、癇患者,,,,青年,12歲到17歲的癲癇患者,,,,成人,18歲以上的癲癇患者,,,,老人,65歲以上的癲癇患者,NICE clinical guideline 137,SACN.VPA.15.12.2963,NICE2012 藥物治療建議,選擇藥物時需個體化選藥,抗癲癇藥物的選擇應根據(jù)癲癇類型、癲癇綜合征類型、合并用藥、合并癥、患者的生活方式、患者及其家屬與看護者的意愿綜合考慮,單藥治療 換藥治療 聯(lián)合治療,應盡可能進

21、行單藥治療，如果起始治療不成功，可先考慮更換另一種藥物繼續(xù)單藥治療若因不良反應或癲癇繼續(xù)發(fā)作導致藥物治療失敗，添加藥物可逐步加至耐受劑量后先前藥物方可逐步減量僅當單藥治療的嘗試無法控制癲癇發(fā)作時方可考慮聯(lián)合治療，若聯(lián)合治療的嘗試未能帶來預期收益，應換回患者既往最易接受的治療方案因生物利用度和藥代動力學差異，同一藥物長期治療過程中不建議更換不同商家的藥物,,,NICE clinical guideline 137,SACN.VPA.

22、15.12.2963,NICE clinical guideline 137,NICE 2012 不同癲癇類型的治療推薦,SACN.VPA.15.12.2963,*注意：具有丙戊酸宮內暴露史的胎兒具有高風險發(fā)生嚴重發(fā)育障礙（約30-40%病例）和/或先天畸形（約10%病例），除非其他治療無效或不耐受，丙戊酸不宜處方給女童、女性青少年、育齡期婦女或妊娠婦女（詳見丙戊酸安全信息更新）,NICE clinical guideline 137,

23、NICE 2012 癲癇綜合征的治療推薦,SACN.VPA.15.12.2963,*注意：具有丙戊酸宮內暴露史的胎兒具有高風險發(fā)生嚴重發(fā)育障礙（約30-40%病例）和/或先天畸形（約10%病例），除非其他治療無效或不耐受，丙戊酸不宜處方給女童、女性青少年、育齡期婦女或妊娠婦女（詳見丙戊酸安全信息更新）,NICE2012 精神心理學干預,精神心理學干預可作為藥物治療的補充,精神心理學干預包括放松療法、認知行為治療和生物反饋治療癲癇患者接

24、受了最佳的藥物治療仍不足以控制癲癇時可以聯(lián)合精神心理學干預精神心理學干預能夠提供部分患者的生活質量精神心理學干預可用于治療耐藥的兒童和青少年癲癇患者精神心理學干預作為輔助療法不能替代藥物治療，目前尚不能證明其能夠減少癲癇發(fā)作頻率,NICE clinical guideline 137,SACN.VPA.15.12.2963,生酮飲食,NICE2012種新增加了生酮飲食的內容：轉診到三級醫(yī)院的兒童和青少年在接受合適的藥物治療后仍未無

25、明顯治療反應的患者可考慮生酮飲食1。生酮飲食四個可能的作用機制2：限制碳水化合物的攝入激活線粒體ATP敏感的鉀離子通道抑制哺乳類動物雷帕霉素靶蛋白通路抑制谷氨酸能的興奮性突觸傳遞,1. NICE clinical guideline 137 2. Nika N. Danial, et al. Journal of Child Neurology, 2013, 28(8): 1027-1033,SACN.VPA.1

26、5.12.2963,NICE2012 迷走神經(jīng)刺激術,對于耐受藥物治療且不適合外科切除手術的患者，迷走神經(jīng)刺激術可作為減少癲癇發(fā)作頻率的輔助治療手段。主要包括成人、青少年和兒童伴或不伴繼發(fā)全面性發(fā)作的部分起源癲癇和全面性癲癇,迷走神經(jīng)刺激是部分難治癲癇的輔助治療手段,NICE clinical guideline 137,SACN.VPA.15.12.2963,2015中國癲癇診療指南,2015年中國癲癇診療指南中國抗癲癇協(xié)會,

27、該指南系國家衛(wèi)生和計劃生育委員會委托中國抗癲癇協(xié)會組織全國主要從事癲癇診治的神經(jīng)內科、神經(jīng)外科、兒科、精神科及中醫(yī)專家編寫、審定的癲癇臨床診療指南（2015修訂版）全書共13章節(jié)，分別介紹了癲癇病的定義、分類、診斷、預后、藥物治療、外科治療、腦電圖和影像學技術在癲癇診斷治療中的應用、癲癇的共患病、就診流程、綜合管理及癲癇病的中醫(yī)藥診治等,中國抗癲癇協(xié)會.臨床診療指南-癲癇病分冊.人民衛(wèi)生出版社.2015:1-153.,SACN.VPA

28、.15.12.2963,2015中國癲癇診療指南-發(fā)作類型的選藥原則,中國抗癲癇協(xié)會.臨床診療指南-癲癇病分冊.人民衛(wèi)生出版社.2015:1-153.,SACN.VPA.15.12.2963,*注意：具有丙戊酸宮內暴露史的胎兒具有高風險發(fā)生嚴重發(fā)育障礙（約30-40%病例）和/或先天畸形（約10%病例），除非其他治療無效或不耐受，丙戊酸不宜處方給女童、女性青少年、育齡期婦女或妊娠婦女（詳見丙戊酸安全信息更新）,2015中國癲癇診療指南-

29、癲癇綜合癥的選藥原則,中國抗癲癇協(xié)會.臨床診療指南-癲癇病分冊.人民衛(wèi)生出版社.2015:1-153.,SACN.VPA.15.12.2963,*注意：具有丙戊酸宮內暴露史的胎兒具有高風險發(fā)生嚴重發(fā)育障礙（約30-40%病例）和/或先天畸形（約10%病例），除非其他治療無效或不耐受，丙戊酸不宜處方給女童、女性青少年、育齡期婦女或妊娠婦女（詳見丙戊酸安全信息更新）,總 結,丙戊酸鈉是多種癲癇類型的首選推薦藥物,癲癇治療應是由患者、家屬、醫(yī)