肝功不全課件

1、商洛職業(yè)技術學院病理教研室,肝功能不全,病 例,,患者，男，62歲，20年前患過甲型肝炎，后治愈。10年前因上腹部不適伴隱痛及食欲不振入院，檢查肝大肋下1cm，肝功能正常，經治療后癥狀好轉出院。5年前上述癥狀加重，進食時上腹部不適感加重，有時伴惡心、嘔吐，癥狀反復持續(xù)至今。1d前在飯店進食大量肉類后出現惡心、嘔吐，進而出現神志恍惚、煩躁不安。遂急診入院。,查 體,,查體：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚、鞏膜黃染，

2、頸靜脈怒張，面部及前胸有蜘蛛痣。腹稍隆，肝可觸及，質硬，邊緣較鈍。脾大在肋下3橫指，質硬。叩診移動性濁音（+）。心肺無異常。食道鋇餐顯示食道下段靜脈曲張。化驗：膽紅素34.2?mol/L，SGPT120u，血氨120 ?g/dl。,問 題,,1. 患者可能患什么疾病？2. 患者主要臨床表現是如何產生的？3. 針對該患者可采取哪些治療措施？4. 治療措施的理論依據是什么？,肝實質細胞和枯否細胞損傷,,肝功能衰竭(hepati

3、c failure),是指肝功能不全的晚期階段，臨床主要表現為肝性腦病與腎功能衰竭(肝腎綜合征)。,,,(Manifestation and pathogenesis of hepatic insufficiency),,第一節(jié) 肝功能不全的表現及發(fā)生機制,一、物質代謝障礙 (Dysfunction of substance metabolism),(一) 糖代謝 (Carbohydrate

4、 metabolism),低血糖 (hypoglycemia),肝內糖原儲備減少肝細胞內質網葡萄 糖-6-磷酸酶破壞高胰島素血癥 (hyperglycemia),高血糖(hyperglycemia),門-體分流,(二) 蛋白質代謝 (Protein metabolism),白蛋白(albumin)減少，球蛋白(globulin)增加，兩者比值 (A/G) 小于1，提示有慢性肝實質性損害。,低

5、白蛋白血癥(hypoalbuminemia),,(三)脂質代謝 (Lipid metabolism),當肝內脂類含量超過肝重的5%時，稱為脂肪肝(fatty liver)。,二、凝血與纖維蛋白溶解障礙(Dysfunction of coagulation and fibrinolysis),? 凝血因子合成減少? 凝血因子消耗增多,? 抗凝血物質增多 ? 原發(fā)性纖維蛋白溶解 ? 血小板量與功能異

6、常,三、免疫功能障礙 (Dysfunction of immunity) 腸源性內毒素血癥 (Intestinal endotoxemia),通過肝竇的血流量減少枯否細胞功能受到抑制內毒素從結腸漏出過多內毒素吸收過多,四、生物轉化功能障礙 (Dysfunction of biotransformation) (一) 藥物代謝障礙 (Dysfunction of dru

7、g metabolism),酶誘導作用(effect of enzyme induction),,某些藥物可使肝內藥物Ⅰ相反應的藥酶合成增加，從而對其它藥物的代謝能力增加，稱為酶的誘導。,毒性較低的化合物,2. 酶抑制作用(effect of enzyme inhibition),某些藥物通過抑制藥酶，使另一藥物的代謝延遲，藥物的作用加強或延長，稱為酶的抑制。,,各種藥物與酶結合部位的競爭，與藥酶親和力高的藥物可抑制藥酶

8、對親和力低藥物的代謝。,(二) 毒物的解毒障礙(Dysfunction of noxious substances detoxification)(三) 激素的滅活減弱(Diminished clearance of hormone),五、膽汁分泌和排泄障礙(Dysfunction of excretion and secretion of bile),未結合膽紅素 (血漿),高膽紅素血癥(hyperbili

9、rubinemia),黃疸(jaundice),肝臟疾病,肝細胞性黃疸,梗阻性黃疸,是指因肝細胞受損而發(fā)生的黃疸，血中結合膽紅素(conjugated bilirubin)濃度升高。,肝細胞性黃疸,,梗阻性黃疸,肝外梗阻性黃疸,肝內梗阻性黃疸,結石或腫瘤阻塞或壓迫膽總管,,肝外梗阻性黃疸,肝細胞功能紊亂和膽小管阻塞,,肝內梗阻性黃疸,六、門脈高壓癥 (Portal hypertension),是指各種原因引起的門靜脈

10、壓力超過正常(1.33～1.59kPa)的臨床綜合征。,七、肝性腹水(Hepatic ascites),腹腔內液超過 200ml,正常腹腔內液 50ml,Cirrhosis,,,第二節(jié) 肝性腦病,(Hepatic encephalopathy),是繼發(fā)于嚴重肝病的神經精神綜合征。,肝性腦病,,輕微性格、行為改變,,睡眠障礙、行為失常,,,撲翼樣震顫Flapping tremor (asteri

11、xis),,,,,,,,,昏 睡、精 神 錯 亂,,肝性昏迷 (hepatic coma),一、病因和分類(Etiology and classification)(一)病因(Etiology),嚴重肝臟疾患,,肝臟不能處理毒性代謝產物,門-體分流,,毒性產物繞過肝臟,肝性腦病,內源性肝性腦病,外源性肝性腦病,(二)分類 (Classification),由急性嚴重肝細胞壞死引起，毒性物質在通過肝臟時未經解毒即

12、進入體循環(huán)。,內源性肝性腦病,,多由慢性肝臟疾患引起，毒性物質通過分流繞過肝臟，未經解毒即進入體循環(huán)。,外源性肝性腦病,,二、發(fā)病機制 (Mechanism),氨中毒學說 假性神經遞質學說 血漿氨基酸失衡學說 γ-氨基丁酸學說,(一) 氨中毒學說 (Theory of ammonia intoxication),1. 血氨水平升高的原因(causes of blood ammonia increasing),(1

13、) 氨清除不足,肝受損,(2)氨的產生過多,75%的氨來源于腸道,蛋白質,尿素,①腸道產氨增多,上消化道出血,,血液蛋白質分解,,氨產生增加,腸粘膜淤血、水腫,②腎臟產氨增多,,肝腎綜合征,③肌肉產氨增多,,肌肉收縮加劇,2.氨對腦組織的毒性作用(intoxication effect of ammonia on brain tissue),(1) 干擾腦組織的能量代謝,Glucose,,Pyruvate,,AcetylCoA,Ox

14、aloacetat,,Citrate,,,α-ketoglutatrate,,Succinate,,,Glutamate,,Glutamine,①,①Reduction of pyruvate oxygenating,②,②Deminished NADH,③,③Increase of ATP consuming,(2) 使腦內神經遞質發(fā)生改變,①興奮性遞質乙酰膽堿減少,,②興奮性遞質谷氨酸增多,,,高濃度氨,細胞外谷氨酸增多可激活突觸后

15、谷氨酸離子型受體，特別是NMDA型受體，NMDA受體介導腦細胞損傷。,,,,,Glutamate,突觸前,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,突觸后,,,Na+,,Ca2+,,細胞內Na+ 增多,細胞內Ca2+增多,③抑制性遞質谷氨酰胺增多,④抑制性遞質γ-氨基丁酸增多,谷氨酸,×,(3) 氨對神經細胞膜的抑制作用,與K+競爭，影響K+在神經 細胞膜內外的正常分布,干擾神經細胞膜上Na+、

16、 K+-ATP酶的活性,(二)假性神經遞質學說(Theory of false neurotransmitter),1. 假性神經遞質的產生 (synthesis of false neurotransmitter),苯丙氨酸,酪氨酸,False neurotransmitters,True neurotransmitters,2.假性神經遞質與肝性腦病(false neurotransmitter and

17、 hepatic encephalopathy),腦干網狀結構與覺醒,外周感受器的神經沖動,假性神經遞質增多,(三) 血漿氨基酸失衡學說(Theory of plasma amino acid imbalance),1.血漿氨基酸失衡的表現 (manifestation of plasma amino acid imbalance),血漿芳香族氨基酸(AAA)升高 支鏈氨基酸(B

18、CAA)減少,肝功能障礙,2.血漿氨基酸失衡的發(fā)生機制 (pathogenesis of plasma amino acid imbalance),胰高血糖素,,增強組織蛋白分解代謝,,芳香族氨基酸釋放入血,血漿胰島素增高,3. 血漿氨基酸失衡與肝性腦病(plasma amino acid imbalance and hepatic encephalopathy),腦內酪氨酸、苯丙氨酸增多,

19、酪氨酸,,多巴,,多巴胺,×,×,,羥苯乙醇胺,苯丙氨酸,,苯乙醇胺,(四) γ- 氨基丁酸學說(Theory of γ-amino butyric acid ),大腦皮層淺層和小腦皮層浦氏細胞層含量較高,谷氨酸,GABAsite,Benzodiazepinessite,,Benzodiazepinessite,GABAsite,Benzodiazepinessite,,Benzodiazepiness

20、ite,,GABA,肝功能衰竭,三、肝性腦病的誘發(fā)因素 (Precipitating factors of hepatic encephalopathy),(一)胃腸道出血(Gastrointestinal bleeding),曲張的食管下端靜脈破裂,,血液中蛋白分解,,氨產生增加,(二) 酸堿平衡紊亂 (Acid-base disturbance),NH3,,,NH4+,H+,OH-,,,,腎小管上皮細胞,血液,

21、管腔,NH3,,H+,,NH4+,酸中毒時,,,,腎小管上皮細胞,血液,管腔,堿中毒時,OH-,,NH3,,(三) 鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥使用不當 (Abuse of sedative and anaesthetics),藥物蓄積,毒性物質吸收增多,電解質丟失,(四)腹腔放液 (Removing of ascites),(五)感染(Infection),感染,(六)氮質血癥和外源性氮負荷增加 (Azotemia

22、 and exogenous nitrogenous overload),,肝性腦病,四、防治的病理生理基礎(Pathophysiological base of prevention and treatment),(一)去除誘因 (Eliminating of precipitating factors),嚴格限制蛋白質攝入量,防止食道下端靜脈破裂出血,慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑,保持大便通

23、暢,(二)降低血氨(Decreasing plasma ammonia),口服乳果糖控制腸道產氨,乳果糖,,,腸道,血液,pH,,NH3,,NH3,H+,＋,,NH4+,,經腸道排出,(三) 促進正常神經遞質功能恢復 (Promoting recovery of normal neurotransmitter function),左旋多巴,(四) 氨基酸治療(Treatment with ami

24、no acid),,矯正血漿氨基酸失衡,第三節(jié) 肝腎綜合征,(Hepatorenal syndrome),,,是指肝硬化患者在失代償期所發(fā)生的功能性腎功能衰竭及重癥肝炎所伴隨的急性腎小管壞死。,肝腎綜合征(hepatorenal syndrome),,一、肝腎綜合征的類型(Classification of hepatorenal syndrome),(一) 肝性功能性腎衰竭 (Hepatic functional rena

25、l failure),患者腎臟無器質性病變，但腎血流量明顯減少，腎小球濾過率降低，而腎小管功能正常。,(二)肝性器質性腎衰竭(Hepatic parenchymal renal failure),器質性腎衰竭的主要病理變化是腎小管壞死。主要與腸源性內毒素血癥和大出血有關。,二、肝性功能性腎衰竭的發(fā)病機制 (Mechanisms of hepatic functional renal

26、 failure),肝硬變患者在失代償期發(fā)生的少尿是功能性的,(一) 腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮 (Excitement of renin- angiotension system),腎血流量減少,(二)交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮 (Excitement of sympathetic nervous-adrenal medulla system),,交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮,(三) 前列腺素