脊髓損傷的康復常見的并發(fā)癥及處理

1、脊髓損傷的康復（一）常見并發(fā)癥及處理,脊髓損傷康復,定義脊髓損傷（Spinal Cord Injury, SCI）是直接暴力或間接暴力作用在正常脊柱和脊髓組織，引起脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損害平面以下運動、感覺及自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為截癱或四肢癱，是一種嚴重的致殘性損傷。各國報告每年新發(fā)生的脊髓損傷為每百萬人口20~30例。,損傷原因,車禍：37.2%；暴力：26.8%；墜落：21%；運動：7.1%；其它：7.9% 

2、     脊髓損傷的殘疾后果 :完全性四肢癱 32.3%；不完全性四肢癱 30.2%；完全性截癱 26.1%；不完全性截癱 6.0%；正常 0.6%,主要內(nèi)容,概述解剖介紹、臨床綜合癥 康復評定 康復治療 常見并發(fā)癥的處理,脊髓,脊髓位于椎管內(nèi)，上端在平枕骨大孔處接延髓，下端平第1腰椎體下緣。新生兒下平第3腰椎，每段脊神經(jīng)相連

3、的一段脊髓稱為脊髓節(jié)段，簡稱脊髓節(jié)。 共31節(jié)，其中頸節(jié)8、胸節(jié)12、腰節(jié)5、骶節(jié)5、尾節(jié)1。,原發(fā)性脊髓損傷脊髓震蕩：暫時性和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失。脊髓挫傷：血管、神經(jīng)細胞和神經(jīng)纖維的變化。脊髓橫斷：灰質(zhì)白質(zhì)壞死在傷后72小時達到最大程度，約3周后其空腔部分被瘢痕組織填塞。,繼發(fā)性脊髓損傷脊髓水腫脊髓受壓椎管內(nèi)出血,臨床表現(xiàn),（一）運動功能障礙：四肢或雙下肢無力、弛緩、肌肉萎縮、痙攣或反射增強。 （二）感

4、覺功能障礙:損傷平面以下感覺喪失或減退，甚至出現(xiàn)異常疼痛。（三）自主神經(jīng)功能障礙（交感及副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙）：心臟與血管的控制、腸道的功能，大小便排泄的控制，出汗的調(diào)節(jié)及性功能等失調(diào)。,脊髓損傷后并發(fā)癥,脊髓損傷后，控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)損傷引起的排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱。主要表現(xiàn)為不同程度的尿潴留、尿失禁、輸尿管逆流等。脊髓損傷后晚期的死亡原因以排尿障礙及泌尿系統(tǒng)感染等引起的腎功能衰竭為主，在唐山地震中374例脊髓損傷后1

5、2年的報告中，死于慢性腎衰的達45%。,神經(jīng)源性膀胱康復治療原則：1.控制或消除尿路感染2.使膀胱具有適當?shù)呐趴漳芰Α?.使膀胱具有適當?shù)目刂颇芰?神經(jīng)原性膀胱的治療方法：1.間歇性導尿2.膀胱訓練：恥骨上區(qū)輕扣法、屏氣法、扳機法、電刺激法、磁刺激法3.集尿器的使用4.藥物治療5.外科手術(shù),保留導尿,急性期膀胱逼尿肌無力導致尿潴留。急性期一周內(nèi)導尿管任其開放，使膀胱保持空虛狀態(tài)，避免膀胱肌肉在無張力狀態(tài)下過于牽拉和疲

6、勞。尿道梗阻未解決，易引起尿液返流。,膀胱訓練,膀胱訓練的定義仍有爭論。膀胱功能的最后回歸依賴于脊髓神經(jīng)生理的最后恢復。單純間歇導尿不能改變逼尿肌—括約肌功能的協(xié)調(diào)模式，但如同關節(jié)活動范圍的訓練一樣，通過間歇導尿可以避免膀胱發(fā)生攣縮，從而使膀胱功能最終有機會恢復的患者受益。,膀胱訓練技術(shù)出入量記錄：每日攝水量1.8~2.0L/d定時排尿：排尿或?qū)蛎?~4小時一次，每次尿量在300~400ml為宜，禁止尿量超過500ml/次。

7、排尿意識訓練：代償性尿意，如交感神經(jīng)亢進的癥狀，膀胱區(qū)的脹、麻等，尋找“扳機點”，以誘發(fā)排尿，逐漸建立反射性膀胱。腹壓：下運動神經(jīng)元損傷或麻痹性膀胱可以通過腹壓的增加來增加膀胱外部壓力，促進逼尿肌收縮引起排尿。體位：上身抬高的仰臥位或坐位時尿液重力作用對尿道內(nèi)口直接產(chǎn)生壓力，再利用腹壓或叩擊使之排尿。手法：A.觸摸或輕叩“扳機點” B.Crede手法。,由于脊髓損傷早期臥床、留置導尿及神經(jīng)損傷等因素，脊髓損傷患者很容易合

8、并尿路感染處理早期：抬高床頭，利于尿液自腎臟流入膀胱，減少逆流引起的腎炎和積水。大量飲水，保持每日進水在2500ml以上，起到機械沖洗的作用。膀胱沖洗。定期更換尿管?；謴推冢杭皶r拔除尿管進行清潔導尿訓練、膀胱功能訓練等有利于減少尿路感染的發(fā)生,菌尿與尿路感染由于脊髓損傷患者感覺缺失，尿頻、尿急、尿痛和恥骨上疼痛等癥狀表現(xiàn)陰性；且反復感染并產(chǎn)生耐藥，因此較難確定是否應該用抗菌治療。菌尿、發(fā)熱、白細胞升高者為尿路感染，應口服

9、或注射抗菌藥物。尿中存在細菌，無癥狀為菌尿，不需要特殊治療。,脊髓損傷后，由于大腦皮質(zhì)對脊髓中樞的控制作用喪失或減弱，而前角細胞和肌肉間的聯(lián)系卻保持完整，導致肌肉張力增高。一般傷后1-2個月逐漸出現(xiàn)，3-4個月達到中等程度，6-12個月到達高峰。,損傷平面以下不同程度的感覺異常機制不明確，誘因多，如壓瘡、攣縮、尿路感染、嵌甲等。（一）全身管理（二）藥物治療 用卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林等或三環(huán)類抗抑郁藥。（三）神經(jīng)阻

10、滯（四）推拿、理療（五）心理治療（六）電刺激 （七）手術(shù),常見于T6以上脊髓損傷的患者。臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅、出汗、雞皮、鼻塞、頭痛、全身發(fā)冷。常見誘發(fā)因素：膀胱及腸道的過度膨脹、感染、發(fā)熱、冷熱刺激、不正確體位、全身其他因素（如血壓、血糖搏動等）有關治療：最重要及有效的方法是去除致病因素，癥狀可立即好轉(zhuǎn)。原因未去除之前，血壓持續(xù)增高，可舌下含硝酸甘油，并調(diào)整姿勢將頭部抬高，以降低血壓，預防高血壓性腦病的發(fā)生。,逐步抬高床

11、頭逐步延長坐的時間腹部、下肢可以用彈性繃帶，減少腹腔及下肢血液淤滯,脊髓損傷有16-35%出現(xiàn)異位骨化，一般發(fā)生在損傷后1-4個月內(nèi)，常位于關節(jié)周圍結(jié)締組織中，以髖關節(jié)最多見，其次為膝、肩、肘關節(jié)和脊柱。表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、硬結(jié)，一旦出現(xiàn)需控制運動量。X光片在1-4周可能正常，預防異位骨化有效的藥物為依替膦酸鈉（didronel）,此藥具有能調(diào)節(jié)骨化生物學作用的自然磷酸鹽的性質(zhì)，與羥磷灰石（hydroxyapatite）的鈣離

12、子有高的親和力，主要集中在代謝活躍的骨骼處，在活體中可防止軟組織鈣化。 晚期者嚴重影響關節(jié)功能或妨礙功能時，應采取手術(shù)切除治療。,血液淤積在腹部和下肢血管床所致預防方法為：（一）早期活動，改善肢體循環(huán)。（二）使用彈性襪促進血液回流。（三）及時檢查，一經(jīng)確診，應使用肝素和其他抗凝劑，并制動。（四）控制炎癥，使用足量有效抗生素，局部可使用抗生素電離子導入、紫外線照射和超短波等。 （五）手術(shù)。,脊髓損傷后，體溫調(diào)節(jié)中樞的傳導途徑

13、遭到破壞，機體對體溫的調(diào)節(jié)作用失控，使產(chǎn)熱、散熱過程失衡。多數(shù)病人的體溫升高，小部分病人體溫降低。因此要定期測量體溫，預防和治療相結(jié)合。（一）在病房內(nèi)設置空調(diào)，室溫控制在20-22℃。（二）采取適當?shù)囊轮獬鰰r要特別注意保暖。（三）保護皮膚干燥，謹防受涼。（四）原因不明的發(fā)熱，首先排除感染因素，同時進行物理降溫。（五）當遇到病人體溫低時，應進行復溫和人工調(diào)溫，以防止出現(xiàn)生理功能紊亂。,壓瘡的概念,壓瘡 是指局部組織長

14、時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。 引起壓瘡的危險因素（原因）：壓力、剪切力、摩擦力、潮濕等，其中最基本、最重要的因素是：壓力,壓瘡發(fā)生的原因,(一)力學因素 1.持續(xù)性垂直壓力 是引起壓瘡的最主要原因。當壓力超過30－35mmHg,持續(xù)2－4小時即可引起壓瘡。 2.摩擦力 皮膚受床單的逆行阻力摩擦，易損害皮膚的角質(zhì)層。 3.剪切力 是因兩層組織相鄰表面間的滑行，

15、產(chǎn)生進行性的相對移位所引起。與體位關系密切，是壓力與摩擦力的綜合表現(xiàn)?？墒寡芘で?、斷裂。引起缺血、組織壞死。,壓瘡發(fā)生的原因,（二）局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激（三）石膏繃帶和夾板使用不當（四）全身營養(yǎng)不良或水腫 白蛋白低于3.5克時發(fā)生壓瘡率上升3倍。（五）心理應激因素 有研究表明，急性損傷病人早期易發(fā)生壓瘡，與病人應激狀態(tài)有關。急性損傷應激引起的系列病理變化是壓瘡發(fā)生的物質(zhì)基礎。如對損傷早期皮膚護理認識不足，預防不及時，壓

16、瘡的方生不可避免。 此外，情緒壓力大，使腎上腺素皮質(zhì)激素上升，影響膠原蛋白的穩(wěn)定性。,枕骨粗隆,,肩胛骨,,骶尾部,,足跟,,肘部,,壓瘡的好發(fā)部位,仰臥位,壓瘡的好發(fā)部位,俯臥位,面頰,,耳廓,,肩峰,,女性乳房,,肋緣突出部,,男性生殖器,,髂前上棘,,足趾,,膝部,,壓瘡的好發(fā)部位,側(cè)臥位,耳廓,,肩峰,,肋骨,,髂骨,,股骨粗隆,,膝關節(jié)內(nèi)外側(cè),,,內(nèi)外踝,,壓瘡的好發(fā)部位,坐位,肩胛骨,,坐骨結(jié)節(jié),,足趾

17、,,足跟,,肘部,,壓瘡的分期,I期：在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。II期：真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口，無腐肉，也可表現(xiàn)為一個完整的或破潰的血清性水皰。III期：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨骼肌腱未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含竇道。IV期：全層組織缺失，伴骨、肌腱或肌肉外露，傷口的某些部位有腐肉或焦痂，常有竇道。,壓瘡的判斷,I期：淤血紅潤期

18、 受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅（壓之不褪色）、腫（變硬）、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正，皮膚完整。,壓瘡的判斷,II期：炎性浸潤期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈瘀血。表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬，皮膚程紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，疼痛感；水泡破潰后創(chuàng)面程粉紅色、糜爛，組織損傷及真皮。,壓瘡的判斷,Ⅲ期 （淺度潰瘍期 ）

19、 表皮水泡破潰，顯露出潮濕紅潤的瘡面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇，組織損傷由真皮達皮下。,壓瘡的判斷,Ⅳ期（壞死潰瘍期） 壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒敗血癥，危及患者生命。,如何描述壓瘡,淤血紅潤期 皮膚紅、腫、熱、麻木或觸痛，皮膚完整。范圍多以面積表示。

20、炎性浸潤期 皮膚顏色呈紫紅色，壓之不退色；局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬； 常有水泡形成，疼痛感；水泡破潰后創(chuàng)面呈粉紅色糜爛。范圍也多以面積表示。破潰后可用干或濕描述創(chuàng)面 。,如何描述壓瘡,Ⅲ期 （淺度潰瘍期 ） 創(chuàng)面為潮濕紅潤或有黃色滲出液滲出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。范圍多以面積表示，顏色有紅色、黃色之分，膿液有多和少區(qū)別Ⅳ期（壞死潰瘍期） 壞死組織發(fā)黑，

21、膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，嚴重者可引起膿毒敗血癥，危及患者生命。范圍可以面積表示，形成竇腔或竇道可用體積或長度表示；顏色有黃色、黑色之分；創(chuàng)面有干、濕之別；膿液有多、少區(qū)分；深達肌層或骨骼可直接描述。,對壓瘡的估計,1.創(chuàng)面的測量： 兩維測量法：用cm² 表示 （長X寬或平面的) 三維測量法：用cm³ 或cm 表示 （立體的或長、寬、 深）如竇腔、竇道,對壓瘡的估

22、計,2.創(chuàng)面的觀察： ⑴創(chuàng)面：是否干燥、顏色（紅、黃、黑，可用％描述） ⑵分泌物：顏色、量 ⑶肉芽的觀察： ①紅色或粉紅色：為生長良好的新鮮肉芽，可見到肉芽顆 粒，有輕度血腥味。 ②灰色或蒼白色：為生長不良的肉芽或供血不足的肉芽，伴感染時有腐敗惡臭味，可見膿性分泌物。,,潰瘍性傷口護理,盡早清除壞死組織 1、壞死組織自溶后經(jīng)創(chuàng)面吸收可成為毒素，引起機體中毒。 2、壞死組織富含蛋白質(zhì)等營養(yǎng)是細菌繁殖的良好培養(yǎng)基，易感

23、染。 3、壞死組織附著于創(chuàng)面可成為不良刺激源，影響毛細血管重建與生長，阻止肉芽組織生長和上皮再生。阻礙傷口愈合。,潰瘍性傷口護理,清潔傷口 用生理鹽水清洗傷口及至傷口周圍2.5cm。保護傷口及周圍組織 保持傷口局部的密封性。為傷口提供一個濕潤環(huán)境 選擇恰當?shù)姆忾]敷料敷貼傷口。,壓瘡的治療一：全身治療：加強營養(yǎng)、蛋白質(zhì)補充、貧血的治療、抗生素治療二：局部治療：創(chuàng)面換藥、抗感染、創(chuàng)口的物理治療(紫外線、

24、電刺激、紅外線、微波、超短波、氦氖激光等）、手術(shù)治療。三、壓瘡的預防：定時更換姿勢、使用適當?shù)妮喴渭白鴫|、定期檢查皮膚。,創(chuàng)口的分類與處理,粉色傷口：上皮形成期處理原則：提高濕性環(huán)境，促進上皮生長，保護周圍組織。,創(chuàng)口的分類與處理,紅色傷口 有健康流血的肉芽組織傷口或增生期外觀紅色的傷口，清潔或正在愈合中的傷口。處理原則：保護傷口及其周圍組織，保持傷口局部濕潤、清潔。,,,肉芽生長期,創(chuàng)口的分類與處理,黃色傷口 外觀有壞死殘留

25、物，傷口基底多附有黃色分泌物和脫落壞死組織，為感染傷口。處理原則：清潔傷口和消炎，清除膿性分泌物，控制局部感染。,炎性反應期,創(chuàng)口的分類與處理,黑色傷口 組織壞死并有干硬痂的傷口，深度壓瘡表面的壞死痂皮 。處理原則： 清創(chuàng)，盡早清除壞死組織。營養(yǎng)不良患者及干性黑色傷口宜采用自溶清創(chuàng)（用雙氧水先去掉干痂）。,干性壞死期,創(chuàng)口的分類與處理,混合性傷口 指紅色和黑色混合性傷口，黃色和黑色混合性傷口，紅、黃、黑色混合性傷口。處理原則

26、： 清除黑色壞死組織，去除黃色分泌物，控制局部感染，保護紅色肉芽組織。,傷口修復過程,壓瘡的預后判斷,淤血紅潤期：及時有效解除壓力并處理得當，大多數(shù)可再48小時左右可見到紅斑逐漸消退，一周可恢復。 炎性浸潤期：減壓和創(chuàng)面有效處理，10－21天可愈合。Ⅲ期（淺度潰瘍期）如果有效的清創(chuàng)手術(shù)治療，使慢性傷口變?yōu)榧毙詡诘挠铣绦颍ㄑ装Y期1－3天、增生期3－7天、恢復期7天后），一般需要3－5周的準備期。如保守治療，時間需較時間，3－4個月

27、或更長時間。 Ⅳ（壞死潰瘍期）一般需要清創(chuàng)手術(shù)治療，如保守治療，需半年時間或更久。,壓瘡的預防,1 評估患者 營養(yǎng)狀態(tài)、局部皮膚狀態(tài)、壓瘡的危險因素 2 減少局部受壓 ①對活動能力受限的患者，定時被動變換體位，1/2h； ②受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不消退者，應該縮短翻身時間；,2 減少局部受壓 ③長期臥床患者可以使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施； ④ 骨突處皮膚

28、使用透明貼或者減壓貼保護； ⑤躁動者有導致局部皮膚受傷的危險，可用透明貼膜予以局部保護。,壓瘡的預防,壓瘡的預防,3 皮膚保護 溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無汗液； 肛周涂保護膜，防止大便刺激； 對大小便失禁者及時清理，保持局部清潔干燥。4 感覺障礙者 慎用熱水袋或冰袋，防止燙傷或凍傷。5 加強營養(yǎng) 高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時，少食多餐。,濕潤環(huán)境愈合理論,

29、傳統(tǒng)傷口干性愈合療法存在的缺陷（1）創(chuàng)面局部脫水結(jié)痂，阻礙上皮細胞的爬行（2）頻繁換敷料使創(chuàng)面局部溫度下降→細胞分裂增殖速度減慢（3）敷料與傷口新生肉芽組織粘連→更換敷料再次損傷（4）創(chuàng)面與外界無阻隔性屏障，交叉感染機會多傳統(tǒng)敷料的不足 粘連傷口；吸收能力有限；頻繁更換降低創(chuàng)面溫度；延長愈合時間。,傷口濕潤環(huán)境愈合理論,·傷口濕潤環(huán)境愈合理論的誕生（1）1958年首次發(fā)現(xiàn)水泡完整的傷口比水泡破潰的傷口

30、愈合速度明顯加快。（2）1962年英國動物學家在“幼豬皮膚的淺表性的上皮形成速度和瘢痕形成”的研究中發(fā)現(xiàn)，用聚乙烯膜覆蓋豬的傷口其上皮化率增長了1倍。首次證實傷口在濕潤環(huán)境中，表皮細胞能更好地繁衍、移生和爬行。,傷口濕潤環(huán)境愈合理論,濕潤傷口愈合理論 清潔無結(jié)痂的濕潤傷口其上皮細胞移行、增生的速度比結(jié)痂的傷口要快的多，因上皮細胞無法移行于干燥結(jié)痂的細胞層，而需要花費時間向痂皮下的濕潤床移行。,傷口濕潤環(huán)境愈合理論,濕潤

31、環(huán)境愈合理論的臨床應用 應用封閉敷料密閉傷口后，傷口基底床保持濕潤且形成低氧環(huán)境，在綜合因素下刺激毛細血管生長和再生，成為肉芽生長的基礎。 細胞的遷移主要從創(chuàng)緣開始，結(jié)痂迫使表皮細胞的遷移繞經(jīng)痂皮下，從而延長了愈合時間。,有關壓瘡護理的幾個不提倡,1 避免按摩受壓部位 ■ 研究表明，按摩無助于防治壓瘡，軟組織受壓變紅是正常的保護性反應，解除壓力后一般30~40min退色，無需按

32、摩。如持續(xù)發(fā)紅，表明軟組織損傷，按摩不但不能增加局部血液循環(huán)，而且會升高局部溫度，增加耗氧，從而加重缺血缺氧，加重損傷。尸檢證明，經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象。 ■正確的按摩: 只適用于沒有損傷的皮膚。,有關壓瘡護理的幾個不提倡,2 避免使用烤燈 使用烤燈不僅會造傷口的干燥，而且依據(jù)皮膚溫度每增加一度，會導致組織細胞的代謝及需氧量增加10％的理論，使用烤燈可以造成細胞缺血或使細