腦梗塞患者的護理查房

1、腦梗死患者的護理查房,康復科2013-3,護理查房步驟,1、護理查房目的2、基本知識3、病例報告4、護理體查5、護理問題及護理措施6、討論與總結,護理查房的目的,通過對一例腦梗死患者的教學護理查房，讓年輕護士掌握腦梗死的概念、常見病因、臨床表現(xiàn)、?？朴盟幍?。讓護理人員掌握腦梗死患者的護理要點及康復訓練，減少并發(fā)癥，降低病殘率，促進病人康復。加強護理人員的慎獨精神，提高護士?？扑刭|(zhì)，加強護患溝通，減少護理投訴。,腦梗死概念

2、,腦梗死（cerebral infarction,CI）又稱缺血性腦卒中，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等。是指各種原因所致局部腦組織血液供應中斷而造成該部位腦組織缺血、缺氧進而軟化壞死。,腦梗死的病因,腦動脈粥樣硬化：主要原因一些全身性疾病如高血脂、高血壓、糖尿病等可以加重腦動脈粥樣硬化，與腦梗死的發(fā)生密切相關。腦動脈炎膠原系統(tǒng)疾病、 血液高凝狀態(tài)等 頸動脈粥樣硬化的斑塊脫落引起栓塞,臨床表現(xiàn),本病多發(fā)于中老年人，多見

3、于50-60歲以上的動脈硬化者，且多伴有高血壓、冠心病或者糖尿病。 通常病人發(fā)病前有前驅(qū)癥狀，如頭暈、頭痛等；部分病人發(fā)病前曾有TIA史。 多數(shù)病人在安靜休息時發(fā)病，不少在睡眠中發(fā)病，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話、偏癱、一側肢體癱瘓。多數(shù)病人意識清楚，少數(shù)病人可有不同程度意識障礙。,臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)體征主要決定于腦血管閉塞的部位及梗死的范圍。 臨床分型： 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 完全型 進展型 緩

4、慢進展型,治療要點,1、一般治療：低鹽低脂飲食，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。2、調(diào)整血壓：急性期的血壓應維持在發(fā)病前平時較高的水平，一般不用降壓藥物。3、防治腦水腫：常用20%甘露醇125-250ml快速靜滴，2-4次/天，連用7-10天。,治療要點,4、改善腦循環(huán)、腦保護、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂，慎重決定抗凝治療。5、治療糖尿病、冠心病等原發(fā)病。6、防止并發(fā)癥7、早期康復治療,病歷資料,一般資料：14床,患者唐懷安，男性，81歲，

5、邵陽市人，退休職工，因右側肢體乏力1天于2013-03-10 11:40抬送入院入院診斷： 1腦梗死 2冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒?，心 房纖顫，心功能II級） 3高血壓?。?級，高危組） 4腦萎縮,病歷資料,既往史： “腦梗死”，“冠心病、心房纖顫” 無藥物及食物過敏史.檢

6、查: 1、頭顱CT示考慮皮層下動脈硬化性腦病, 2、腦萎縮 3、頭顱MRI示延髓急性梗塞 4、心電圖示心房顫動,病例資料,護理體查：T36.2℃ P60次/分HR65次/分 R20次/分 BP150/90mmHg，神志清楚，言語稍含糊，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，右上肢肌力4+級，右下肢肌力4-級，左側肢體肌力5-級,肌張力正常。治療

7、：奧扎格雷抗血小板聚集、依達拉奉護腦、穩(wěn)心顆粒護心、阿托伐他汀降血脂、低分子肝素鈣抗凝、坦洛新改善小便，間斷吸氧，患肢康復訓練飲食 低鹽低脂飲食患者現(xiàn)在病情:患者神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，,護理問題,P1自理缺陷 P2心率失常的可能 P3焦慮 P4語言溝通障礙P5活動無耐力P6有受傷的危險.,護理措施,P1自理缺陷 ：與肢體乏力有關 1、協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病

8、人尋求幫助。 2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。 3、信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復。 4、 恢復期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧的能力和信心，以適應回歸家庭和社會的需要，提高生存質(zhì)量。,護理措施,P2心率失常的可能：與冠心病有關 1、嚴密觀察患者病情，注意生命體征神志瞳孔的變化，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，觀察用藥后的不良

9、反應。 2、重視患者的主訴，如患者有胸悶、心前區(qū)不適等現(xiàn)象及時告訴醫(yī)生，間斷吸氧。 3、控制輸液速度20-30滴/分。,護理措施,P3焦慮：與擔心預后有關1、主動向病人介紹環(huán)境和同病室的病友，消除由于醫(yī)院環(huán)境造成的陌生和緊張感。 2、建立良好的護患關系，了解病人的需要，關心和安慰病人，并設法為其解決實際需要。 3、耐心解釋病情，使之消除緊張心理，積極配合治療。 4、指導病人采取放松療法，如緩慢地深呼吸，全身肌肉放松，

10、聽音樂，氣功療法等。 5、必要時遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥。,護理措施,P4語言溝通障礙 ：與大腦語言中樞病變有關 1、鼓勵病人大聲說話，病人進行嘗試和獲取成功時給予表揚。 注意觀察病人非語言的溝通信息，體貼關心病人，避免挫傷病人自尊心的言行。 2、指導病人使用肢體語言和手勢語言等多種溝通方式，以達到有效表達自己需要的目的。 3、對病人進行語言康復訓練，利用圖片、字畫，以及兒童讀物等，從簡單開始，按照字→詞→語段的順序，循序漸進

11、，教病人學說話，表達自己的需要。 4、多與病人交流，鼓勵病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,護理措施,P5活動無耐力：與肢體乏力有關1、評估和記錄病人對活動量的耐受水平。 監(jiān)測生命體征的變化，病人鍛煉時如出現(xiàn)呼吸和脈搏加快、出汗增多等癥狀，應適當限制活動量。 2、指導病人使用輔助設施，如床欄、扶手、拐杖、輪椅等幫助完成自理活動。 3、鼓勵病人獨立完成自理活動，增加病人的自我價值觀。 4、與病人和家屬共同制定護

12、理計劃，加強患肢康復鍛煉，逐漸增加活動量，以達到增加其耐受水平的目的。 5、病人活動時，給予必要的幫助。,護理措施,P6有受傷的危險.：與肢體運動、感覺功能異常有關1、將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方。 2、對意識障礙的病人加床欄，防止病人墜床，走廊加扶手，周圍環(huán)境中設有障礙物，以防跌倒。 3、經(jīng)常巡視病人，必要時給予關心和幫助。 4、進行肢體功能鍛煉時，注意克服急于求成心理，做到運動適度，方法得當。,提問與討論,1、肌

13、力的分級？2、腦卒中后康復訓練最佳時機是什么？3、主要的康復訓練內(nèi)容有哪些？4、常用良肢位的擺放？5、低分子肝素鈣使用注意事項？6、偏癱肢體腫脹的原因及如何有效預防？7、患者的安全護理應注意哪些？,肌力分級,0級：肌肉無任何收縮 1級：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作 2級：肌肉收縮可引起關節(jié)活動，但不能抵抗地心阻力，即不能抬起。 3級：肢體抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力 4級：肢體能做抗阻力動作，但未達到正常 5

14、級：正常肌力,康復訓練時機,腦梗死后只要不影響搶救，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展后48小時即可開始早期的康復訓練。,康復訓練內(nèi)容,主要的康復訓練內(nèi)容：一、被動運動：1、肢體關節(jié)被動活動：保持關節(jié)活動度2、床上良肢體位擺放及定時變換體位3、推拿、按摩、針灸；,康復訓練內(nèi)容,二、主動活動：1、Bobath握手：對肩關節(jié)有效活動，抑制上肢屈肌痙攣2、橋式運動：提高骨盆對下肢的控制能力3、坐位練習4、患側扶持行走訓練；三、言語吞

15、咽訓練四、壓力波治療,良肢位的擺放,意義：偏癱患者早期床上正確良肢位的擺放和保持，可以預防和減輕癱瘓肢體痙攣姿勢的出現(xiàn)和加重，是保持肢體良好功能的關鍵。,良肢位的擺放,一、仰臥位頭部、肩胛下、骨盆下墊高2-3厘米。使肩胛和骨盆前伸防止肩胛回縮和髖關節(jié)外旋。,良肢位的擺放,二、健側臥位健側下，患側上，患側上肢下墊枕頭，上肢伸直，掌心向下?；紓认轮珘|枕頭，保持屈髖，屈膝位。健側下肢輕度伸髖屈膝。,良肢位的擺放,三、患側臥位患側下，

16、健側上?；紓壬现煺梗种笍堥_，掌心向上。健側上肢放于身上，患側下肢后伸屈膝，健側下肢放于患肢前，呈屈曲狀，兩腿之間墊枕頭。,,低分子肝素鈣使用注意事項,,,注射部位選擇不受運動的影響,為腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)外5cm范圍（避開臍周1-2cm），左右交替注射，2次注射點間距2cm。,,,注射方法,平臥屈膝位、坐位,,囑患者提起腹壁皮膚形成皺褶,消毒局部皮膚,,固定針頭垂直進針(根據(jù)患者的胖瘦程度決

17、定注射深度),,,注射方法,注射畢停留10s,用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注射器,囑病人指腹輕壓穿刺口3~10min，力度以皮膚下陷1cm為度,,,不良反應,注射部位皮下出血,疼痛,硬結,腹壁血腫,其它,,,,不良反應的處理,當發(fā)現(xiàn)有血腫形成時，立即報告醫(yī)生停藥，局部按壓30分鐘，以防繼續(xù)出血，后用毛巾包裹碎冰塊放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的時間可適當延長。在冷敷時注意防凍傷。,冷敷,偏癱肢體腫脹的原因及如何有效

18、預防？,原因：1、因偏癱肢體活動少，靜脈回流緩慢 2、營養(yǎng)代謝障礙預防：抬高肢體，對肢體進行按摩 避免在偏癱肢體靜脈輸液 適當活動偏癱肢體 壓力波治療,患者的安全護理應注意哪些？,1、囑患者家屬24小時陪護，確保安全。2、床鋪要有保護性床欄，走廊，廁所裝扶手3、地面保持干燥、平整，防滑、防濕。4、冬天禁止使用熱水袋，防止燙傷。5、盡量不在患

19、肢輸液。6、加強巡視，密切觀察病情變化。,總結,隨著現(xiàn)在生活水平的提高，腦梗塞發(fā)病率逐年增加，此病致殘率高，常遺留不同程度的語言、肢體功能障礙，不但影響患者的生活質(zhì)量，也給社會和家庭帶來負擔。希望通過這次教學護理查房，大家能掌握腦梗塞患者的?？谱o理及用藥、康復治療等，并且將所學的知識靈活應用到臨床，促進病人康復，降低患者的致殘率！在平時的護理工作中，堅持三查八對，嚴格無菌操作，多與患者溝通，加強巡視，防止跌倒燙傷，預防護理差錯。今天的