甲狀腺疾病分析

1、甲狀腺疾病,1．單純性甲狀腺腫 （1）單純性甲狀腺腫的病因： ①環(huán)境缺碘（飲用水、食物等）是引起單純性甲狀腺腫的主要原因； ②對(duì)甲狀腺素的需要量增多，如：青春期、妊娠期、絕經(jīng)期婦女； ③甲狀腺素合成、分泌障礙。 （2）診斷 早期為彌漫性腫大，稱彌漫性甲狀腺腫；后期濾泡擴(kuò)張形成結(jié)節(jié)，稱結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。有的結(jié)節(jié)因血供不足可發(fā)生退行性變，引起囊變、纖維化、鈣化等多種改變。,（3）治療原則 1 非手術(shù)

2、治療 1）青春發(fā)育期或妊娠期的甲狀腺腫，多食含碘豐富食物。 2）20歲以前年輕人的彌漫性甲狀腺腫，可給予小劑量的甲狀腺素治療，常用劑量30—60mg，每日2次，3-6月為一療程。 2 手術(shù)治療 適應(yīng)證有： ①氣管、食管、喉返神經(jīng)有壓迫癥狀者。 ②胸骨后甲狀腺腫。 ③巨大甲狀腺腫影響工作生活者。 ④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢者。 ⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫懷疑有甲狀腺癌

3、者。 手術(shù)方式：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)。,2．甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療（1）外科分類和特點(diǎn) ① 原發(fā)性甲亢，較常見(jiàn)。甲狀腺為彌漫性腫大，常伴突眼； ② 繼發(fā)性甲亢，較少見(jiàn)。先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大，后有甲亢癥狀．多不伴突眼； ③高功能腺瘤，少見(jiàn)。甲狀腺內(nèi)有高功能甲狀腺素分泌結(jié)節(jié)；（2）手術(shù)治療適應(yīng)證手術(shù)治療可使90％-95％的甲亢病人獲得痊愈， 適應(yīng)證為：①繼發(fā)性甲亢者，包括高功能腺瘤；

4、 ②中度以上原發(fā)性甲亢者； ③甲狀腺腫大有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者； ④抗甲狀腺藥物或131I治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者； ⑤對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏或有毒性反應(yīng)者； ⑥妊娠早期、中期患者。 注意！青少年患者和癥狀較輕者一般不宜首選手術(shù)治療。,（3）手術(shù)前準(zhǔn)備

5、1 一般準(zhǔn)備 　 ①做好病人心理準(zhǔn)備； ②頸、胸部X線檢查； ③心臟檢查； ④聲帶檢查； ⑤甲狀腺功能檢查， 主要測(cè)血TT3、TT4、FT3、FT4、TSH， 測(cè)定每日基礎(chǔ)代謝率（BMR）， 計(jì)算公式：基礎(chǔ)代謝率＝(脈率+脈壓)—111，,（3）手術(shù)前準(zhǔn)備2 藥物準(zhǔn)備 　　 要求達(dá)到：①患者情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加；

6、 ②脈率<90次／分； ③基礎(chǔ)代謝率<+20％。 （1）抗甲狀腺藥物+碘劑法 先服用硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀基本控制、脈率穩(wěn)定在90次／分以下、血T3、T4值正常后停藥。再改服碘劑(復(fù)方碘化鉀溶液)，時(shí)間2～3周，口服方法：每日3次，第一日每次3滴，以后逐日每次加一滴，至每次15滴為止，維持此劑量至手術(shù)，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用碘劑一周。

7、 碘劑的作用：①抑制甲狀腺激素的釋放；②減少甲狀腺的血流量。因不施行手術(shù)停服后，甲亢癥狀重新出現(xiàn)，甚至更重．不手術(shù)者不可服用。 （2）普萘洛爾(心得安)法 ①單獨(dú)使用：適用于對(duì)抗甲狀腺藥物或碘劑過(guò)敏者，對(duì)抗甲狀腺藥物有中毒反應(yīng)者； ②可與碘劑合用：服用抗甲狀腺藥物后心率＞90次／分者，對(duì)碘不過(guò)敏者。用心得安術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)不可使用阿托品，有哮喘或嚴(yán)重心臟病者禁用。用藥4～7日脈率降至正常即可手術(shù)。應(yīng)術(shù)后逐

8、漸減量，維持4～5天停藥。,（4）術(shù)后并發(fā)癥及其處理　１　呼吸困難　　常見(jiàn)的原因　　　　　　　　　　　處理方法?、偾锌趦?nèi)積血　　　　　拆除縫線，敞開(kāi)切口，清除血腫?、诤眍^水腫　　　　　　快速靜脈滴注甘露醇、氫化可的松、速尿?、蹥夤芩?； 　　　　　 應(yīng)在手術(shù)中做氣管懸吊或氣管切開(kāi)?、茈p側(cè)喉返神經(jīng)受損　　術(shù)中發(fā)生，手術(shù)修正；術(shù)后出現(xiàn)，理療、對(duì)癥?、菡程底枞?。吸痰解救無(wú)效時(shí)，做氣管切開(kāi)。?。?喉上神經(jīng)和喉返神

9、經(jīng)損傷　　　喉上神經(jīng)　內(nèi)側(cè)支　　喉部感覺(jué)喪失　　　　　飲水進(jìn)食誤咽嗆咳　　　　　　外側(cè)支　　環(huán)甲肌癱瘓聲帶松弛　　音調(diào)降低　喉返神經(jīng)　單側(cè)　　　單側(cè)聲帶麻痹　　　　　聲音嘶啞　　　　　　雙側(cè)　　　雙側(cè)聲帶麻痹　　　　　呼吸困難，窒息,,,,３　手足抽搐 　　甲狀旁腺被誤切或血供不足所致 ．處理：癥狀輕者可口服鈣劑。重者發(fā)作時(shí)靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10-20ml；口服二氫速固醇長(zhǎng)期效果較好。甲狀旁腺永久性損傷經(jīng)補(bǔ)鈣治療四肢

10、抽搐不能改善時(shí)，可考慮胎兒帶血管甲狀腺—甲狀旁腺移植，可有良好效果。?。础〖谞钕傥Ｏ?　 多與術(shù)前準(zhǔn)備不夠有關(guān)。多發(fā)生于術(shù)后36小時(shí)以內(nèi)，表現(xiàn)：高熱、脈 搏細(xì)速、嘔吐、精神癥狀、昏迷甚至死亡。處理：①口服碘劑或靜滴碘化鈉5-10ml(加入葡萄糖溶液500ml中)；②應(yīng)用激素；③普萘洛爾口服或靜滴；④其他：應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、強(qiáng)心藥、降溫、吸氧等?！。?甲狀腺功能減退 多為切除甲狀腺過(guò)多或殘留

11、甲狀腺血供不足所致，常表現(xiàn)為術(shù)后無(wú)力、 水腫。T3、T4值持久低于正常值下限。處理：口服甲狀腺素治療。,3．甲狀腺腫瘤（1）甲狀腺腺瘤 為常見(jiàn)的良性腫瘤。 病理分:濾泡狀（較常見(jiàn)）和乳頭狀囊性瘤兩種。 多見(jiàn)于40歲以下的婦女。多為單發(fā)，呈圓形或橢圓形，局限在一側(cè)腺體內(nèi)。質(zhì)地較周圍甲狀腺組織稍硬，表面光滑，無(wú)壓痛，能隨吞咽上下移動(dòng)。腺瘤生長(zhǎng)緩慢，大部分病人無(wú)任何癥狀。乳頭狀囊性腺瘤有時(shí)

12、發(fā)生囊內(nèi)出血，致瘤體在短期內(nèi)迅速增大，脹痛，并有低熱。 甲狀腺腺瘤10％可惡變，20％可并發(fā)甲亢。 治療采用腺瘤摘除或一側(cè)甲狀腺大部切除，術(shù)中應(yīng)行快速病理檢查，以免誤治。,（2）甲狀腺癌的病理類型及其臨床特點(diǎn) 病理類型 乳頭狀腺癌 濾泡狀腺癌 髓樣癌 未分化癌 年 齡 30~45歲 50歲

13、左右 中年 老年 性 別 女性多見(jiàn) 女性偏多 男女相近 男女相近 轉(zhuǎn)移途徑 淋巴 血行為主 淋巴、血行 淋巴、血行 惡性程度 較低 中度 中度

14、 高度 臨床表現(xiàn) 單發(fā)質(zhì)硬不平 腫塊硬、 有家族史， 浸潤(rùn)廣泛， 活動(dòng)受限 邊界不清， 產(chǎn)生降鈣素， 生長(zhǎng)迅速， 晚期可有氣管、 發(fā)展較快 低血鈣 可先有頸、 食管受壓癥狀

15、 肺轉(zhuǎn)移 治 療 手術(shù)根治 手術(shù) 放療 手術(shù) 放療 預(yù) 后 良好 較差 尚可 極差,,,,（3）甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷 1 病史

16、 ●可疑惡性： ①兒童期甲狀腺結(jié)節(jié)50％為惡性； ②年輕男性的單個(gè)結(jié)節(jié)； ③突然發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，且短期內(nèi)發(fā)展迅速（乳頭狀囊性腺瘤囊內(nèi)出血，短期內(nèi)瘤體也可迅速增大，但常有重體力勞動(dòng)或劇烈咳嗽史，且有脹痛）。,（3）甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷2 體檢 ●良性病變：多個(gè)結(jié)節(jié)，若單個(gè)孤立結(jié)節(jié)應(yīng)考慮甲狀腺腺瘤或腺癌。腺瘤表面光滑，質(zhì)地較軟，吞咽時(shí)活動(dòng)度大； ●惡性病變：表面不光滑，質(zhì)地較硬，吞咽時(shí)活動(dòng)度

17、小或不活動(dòng)，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)同側(cè)頸部常有腫大淋巴結(jié)。,（3）甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷 3 行放射性131I掃描 ①密度較正常增高者為熱結(jié)節(jié)（多為高功能腺瘤，一般不惡變）。 ②與正常相等者為溫結(jié)節(jié)（甲狀腺腺瘤可表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié)）， ③較正常減弱者為涼結(jié)節(jié)（甲狀腺腺瘤可表現(xiàn)為涼結(jié)節(jié)）， ④完全缺如者為冷結(jié)節(jié)（甲狀腺癌均為冷結(jié)節(jié)，邊緣模糊；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變時(shí)也可表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，但邊緣清晰）； 4 其他影像學(xué)檢查

18、 B超檢查：實(shí)性結(jié)節(jié)回聲不均，邊界不清，可見(jiàn)沙粒狀低回聲，惡性？ 5 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 甲狀腺癌診斷正確率達(dá)80%以上。,（4）甲狀腺結(jié)節(jié)的處理原則 1 甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié) 若甲狀腺功能正?；驕p退，可試行甲狀腺素治療，結(jié)節(jié)可能減退，如繼發(fā)甲亢或有癌變者，應(yīng)手術(shù)治療。 2 甲狀腺單發(fā)性結(jié)節(jié) ①放射性核素掃描為熱結(jié)節(jié)，一般無(wú)惡性可能，常采用放射性核素治療或手術(shù)切除； ②

19、放射性核素掃描為冷結(jié)節(jié)，多需手術(shù)治療。 ③發(fā)展快質(zhì)地硬的單發(fā)結(jié)節(jié)，若伴有頸部淋巴結(jié)腫大，早行手術(shù)治療。 ④兒童及青年男性的單發(fā)性結(jié)節(jié)，應(yīng)早行手術(shù)治療。,（4）甲狀腺結(jié)節(jié)的處理原則3 手術(shù) ①單個(gè)囊性結(jié)節(jié)行囊腫摘除術(shù)。 ②實(shí)性結(jié)節(jié)將結(jié)節(jié)連同其包膜和周圍至少1cm的正常甲狀腺組織整塊切除，或直接行患側(cè)甲狀腺大部切除。同時(shí)術(shù)中應(yīng)作快速病理檢查， ③惡性，行患側(cè)腺體和峽部全部切除以

20、及對(duì)側(cè)腺體的大部切除。頸部淋巴結(jié)清掃與否要根據(jù)有無(wú)腫大淋巴結(jié)而定。術(shù)后口服甲狀腺素治療。,乳房疾病,1．乳房檢查（1）乳頭溢液的病因（單側(cè)多為乳腺疾?。傺砸缫憾嘁?jiàn)于乳管內(nèi)乳頭狀瘤，少數(shù)見(jiàn)于導(dǎo)管內(nèi)癌； ②褐色溢液多見(jiàn)于有乳管阻塞的乳管內(nèi)乳頭狀瘤或有上皮增生的乳頭狀瘤體形成的乳腺囊性增生病，偶爾見(jiàn)于乳腺癌； ③黃色或黃綠色溢液常見(jiàn)于乳腺囊性增生病，偶爾見(jiàn)于乳腺癌； ④漿液性無(wú)色溢液可見(jiàn)于乳腺囊性增生病、早期妊娠或正常月

21、經(jīng)期； ⑤乳樣溢液多見(jiàn)于停乳后，如合并閉經(jīng)，常提示垂體腺功能亢進(jìn)； ⑥服用雌激素、避孕藥可導(dǎo)致雙側(cè)乳腺停經(jīng)前漿液性溢液。,1．乳房檢查（2）常用的乳房特殊檢查方法 1 乳房X線檢查 ①鉬靶X線攝影，可區(qū)別乳房?jī)?nèi)各種密度的組織，清晰地觀察其形態(tài)和結(jié)構(gòu)。惡性病變?cè)阢f靶X線攝影的表現(xiàn)為不規(guī)則或呈分葉狀塊影，中心區(qū)密度增高邊緣有毛刺狀，鈣化影多細(xì)小而密集；②干板靜電攝影，具有“邊緣增強(qiáng)效應(yīng)’’而產(chǎn)生明顯浮雕感，影像對(duì)比

22、性強(qiáng)。③導(dǎo)管內(nèi)造影術(shù)，主要用于乳頭溢液的病因和定位檢查。 2 其他物理檢查 ①近紅外線掃描；②B超；③液晶溫度乳房圖像；④CT；⑤MRI 。 3 活組織病理檢查 是確定腫塊性質(zhì)的最可靠方法。包括腫塊整塊切除送病理和細(xì)針吸取活組織細(xì)胞學(xué)檢查，前者對(duì)懷疑乳腺癌者應(yīng)在做根治術(shù)準(zhǔn)備的同時(shí)整塊切除送快速病理。,2．急性乳腺炎（1）病因 多見(jiàn)于初產(chǎn)婦，多發(fā)生于產(chǎn)后3～4周。① 乳汁淤積；② 乳頭破裂，細(xì)菌入侵是感染

23、的主要途徑。致病菌金黃色葡萄球菌為主，鏈球菌次之。（2）治療原則及切開(kāi)引流的注意事項(xiàng) 形成膿腫前須積極控制感染，形成膿腫后應(yīng)及早切開(kāi)引流。 1 早期：抗感染治療，應(yīng)用青霉素、紅霉素等，局部熱敷，患側(cè)乳房應(yīng)停止哺乳，并用吸乳器吸盡乳汁。 2 手術(shù)療法（1）麻醉：多選局部浸潤(rùn)麻醉或靜脈麻醉。（2）切口：①一般以乳頭為軸心，取與乳管平行的放射狀切口。②乳暈下膿腫表淺，可作沿乳暈邊緣的弧形切口，不得切入乳暈。③乳房后膿腫，

24、宜沿乳房下邊緣作弧形切口。（3）引流：①切開(kāi)后，手指探查膿腔大小方位，同時(shí)離斷多房膿腫的間隔使之引流通暢。②位于膿腔最低處，必要時(shí)行對(duì)口引流。③膿腔內(nèi)置乳膠管引流或?qū)捘z片引流，若滲血較多，可用凡士林紗布條暫時(shí)填塞。（4）換藥：術(shù)后2～3天開(kāi)始換藥。,3．乳房纖維腺瘤（1）臨床特點(diǎn) 一般認(rèn)為與雌激素作用活躍有密切關(guān)系，好發(fā)年齡在20～25歲。好發(fā)于乳房外上象限，約75％為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)(同時(shí)或不同時(shí))，無(wú)明顯

25、自覺(jué)癥狀，包塊增大慢、質(zhì)地彈性硬、邊界清楚、易推動(dòng)、表面光滑，月經(jīng)周期對(duì)腫塊大小無(wú)影響。（2）處理 雖屬良性病變，但有5%惡變可能，故手術(shù)切除是唯一有效的治療方法。手術(shù)時(shí)應(yīng)將切除的標(biāo)本送病理檢查。,4．乳癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤。在我國(guó)已成為婦女腫瘤之首位常見(jiàn)病。 臨床上以中年（45歲~55歲）最多，也有絕經(jīng)后者。病因與性激素紊亂有關(guān)。月經(jīng):初潮＜13歲、絕經(jīng)＞55歲未婚、未育或未哺乳者發(fā)病率較高生育年齡:第

26、一胎＞35歲、＞40歲未孕哺乳:哺乳時(shí)間長(zhǎng)短和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān) 產(chǎn)次:產(chǎn)次和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)家族史:3~8倍于正常人群5%~10% 乳腺癌與BRAC-1，BRAC-2基因突變有關(guān)其他:肥胖、高脂飲食、電離輻射、藥物等乳房良性疾病與乳癌發(fā)生有一定關(guān)系,,4．乳癌（1）臨床表現(xiàn)與分期 分 腫 塊 區(qū)域淋巴結(jié) 遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移 TNM 期

27、 大小 皮膚 胸壁 疼痛 腋窩 鎖骨上 肺骨肝Ⅰ ≤2 （－）（－）（－）（－） （－） （－） T1N0M0Ⅱ 2~5 酒窩 皮膚 少 T1N1M0 粘連 （－）

28、散在 （－） （－） T2N0M0 活動(dòng)Ⅲ ＞5 桔皮 胸肌 （±） 融合 （±） （－） T1~3N1~2 粘連 可動(dòng)

29、 M0Ⅳ 不限 菜花、固定 （＋） 固定 （＋） （＋） T任何N任何 鎧甲 M1,,,,,,,,,,,,,,,,,（2）治療（一）手術(shù)療法 以標(biāo)準(zhǔn)乳癌根治術(shù)（切除患乳、胸大肌、胸

30、小肌，清掃同側(cè)腋窩淋巴結(jié)及鎖骨下淋巴結(jié)整塊切除）為首選，術(shù)后5年生存率已超過(guò)50％、10年生存率為30％。 1 原位癌及微小癌：保留乳房的乳腺癌根治術(shù)； 2 Ⅰ、Ⅱ期，特別是高齡患者，可行改良根治術(shù)。 3 Ⅲ期：標(biāo)準(zhǔn)乳癌根治術(shù)或選用擴(kuò)大乳癌根治術(shù)。 4 Ⅳ期：尤其伴皮膚潰瘍、感染及出血較重者，力爭(zhēng)姑息性患乳切除。,,乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)的切除范圍包括乳房、胸大肌、胸小肌及同側(cè)腋窩、胸骨旁脂肪淋巴組織 ◎,（2）

31、治療（二）化學(xué)療法 乳腺癌是化療最有效的腫瘤之一。一般主張除原位癌及微小癌外，術(shù)后均應(yīng)早期化療，治療期以6個(gè)月左右為宜。浸潤(rùn)性乳腺癌伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者是應(yīng)用輔助化療的指征。術(shù)前化療多用于Ⅲ期病例。聯(lián)合用藥常用的方案有：CMF方案（環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶），CAF方案（環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶），AC （阿霉素、環(huán)磷酰胺） ，TAC （多西他賽、阿霉素、環(huán)磷酰胺） ，序貫EC-T （表阿霉素、環(huán)磷酰胺、多西他賽）

32、，TC方案（多西他賽、環(huán)磷酰胺）等效果較好。新輔助化療：術(shù)前化療可使腫瘤縮小，利于手術(shù)切除。,,PICC置管后注意事項(xiàng)1、熱敷：目的：減少機(jī)械性靜脈炎方法：①熱敷范圍為穿刺點(diǎn)上方10厘米處開(kāi)始到肩膀，用半濕的熱毛巾包裹整個(gè)手臂，或者用熱水袋隔著濕的毛巾壓在靜脈走向熱敷，以不燙傷為宜。②穿刺后當(dāng)晚即可開(kāi)始熱敷30分鐘，后三天連續(xù)熱敷，每天四次，每次30分鐘，熱敷時(shí)適當(dāng)按壓穿刺點(diǎn)。③靜脈條件較差時(shí)，熱敷后可用喜療妥沿靜脈走向涂抹

33、，以促進(jìn)熱敷效果。2、活動(dòng)：目的：讓靜脈適應(yīng)導(dǎo)管，減少不適應(yīng)感。方法：①置管后30分鐘局部彈力繃帶壓迫止血，限制活動(dòng)。置管后兩小時(shí)內(nèi)適當(dāng)限制管側(cè)肢體的屈伸活動(dòng)。②置管后第二天，置管側(cè)肢體務(wù)必隨意運(yùn)動(dòng)，以防止血栓形成和肢體腫脹發(fā)生。③平時(shí)生活能自理，可多做握拳運(yùn)動(dòng)，但活動(dòng)幅度應(yīng)控制，不宜做肩關(guān)節(jié)大幅度甩手運(yùn)動(dòng)。④避免置管手臂重體力活，以不超過(guò)一個(gè)熱水瓶的重量為準(zhǔn)。3、其他注意事項(xiàng)①平時(shí)注意觀察穿刺點(diǎn)周圍情況，如有不適及時(shí)與

34、臨床醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)系。②置管后24小時(shí)更換敷料一次，然后每周二、周五時(shí)需更換敷料及沖洗管道，直至拔管。③注意保持敷料干燥，如果敷料浸濕或脫落，及時(shí)聯(lián)系更換。④置管后1-2周穿刺點(diǎn)都有可能出血，如有出血不必驚慌，及時(shí)聯(lián)系更換敷料。,（三）放射療法 為重要的輔助性局部治療手段。通常用于有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)后患者，以減少?gòu)?fù)發(fā)，待傷口愈合后即開(kāi)始放療效果較好。 放療指征：Ⅱ期以后病例，具體如下： ①病理報(bào)告

35、有腋中或腋上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者； ②陽(yáng)性淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總數(shù)1／2或4以上淋巴結(jié)陽(yáng)性者； ③病理證實(shí)胸骨旁淋巴結(jié)陽(yáng)性； ④原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)面作根治術(shù)者。,（四）內(nèi)分泌療法 乳腺癌是雌激素依賴性腫瘤，大約有1/3病例對(duì)內(nèi)分泌治療有效。 雌激素受體（ER）陽(yáng)性（激素依賴性腫瘤）的病例應(yīng)用三苯氧胺（雌激素受體拮抗劑）口服，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。用量每天20mg，至少服用3年，一般服用5年。,（

36、五）分子靶向療法 赫賽汀 （Herceptin）是針對(duì)HER2的單克隆抗體，因其在乳腺癌治療取得的卓越療效，成為腫瘤分子靶向治療的代表。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)腫瘤發(fā)生、侵襲的機(jī)制從分子水平的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，開(kāi)始了針對(duì)細(xì)胞受體、關(guān)鍵基因和調(diào)控分子為靶點(diǎn)的治療,ER、PR：正常乳腺上皮細(xì)胞內(nèi)存在ER、PR。當(dāng)細(xì)胞發(fā)生癌變時(shí)，ER和PR出現(xiàn)部分和全部缺失。如果細(xì)胞仍保留ER和（或）PR，則該乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖仍然受內(nèi)分泌的調(diào)控，

37、稱為激素依賴性乳腺癌；如果ER和（或）PR缺失，則該乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖不再受內(nèi)分泌的調(diào)控，稱為非激素依賴性乳腺癌。    C-erbB2癌基因：在正常乳腺組織中呈低表達(dá)，在乳腺癌組織中表達(dá)率可增高，其表達(dá)與乳腺癌分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和臨床分期呈正相關(guān)，表達(dá)率越高，預(yù)后可能也就越差。   P53基因：p53突變率高的乳腺癌細(xì)胞增殖活力強(qiáng)、分化差、惡性度高、侵襲性強(qiáng)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。p53過(guò)度表達(dá)

38、提示對(duì)第三代芳香化酶抑制劑療效不佳。   p63：p63基因本身是一個(gè)抑癌基因，p63在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著重要的作用；檢測(cè)可為乳腺癌的早期診斷、及時(shí)治療及預(yù)后判斷提供必要的理論依據(jù)。   p27：p27抑癌基因，研究表明,p27是乳腺癌的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后標(biāo)志,p27低表達(dá)與TNM分期晚、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān),而且p27低表達(dá)與生存期短、預(yù)后差顯著相關(guān)。在今年的ASCO會(huì)議

39、上,Porter等采用組織芯片技術(shù)進(jìn)行的研究表明,在接受AC方案化療的乳腺癌患者中,p27不表達(dá)或低表達(dá)均提示在OS和DFS上預(yù)后不佳。   COX-2(cyclooxygenase-2)：乳腺癌組織中存在COX-2的表達(dá)。COX-2可能是臨床評(píng)價(jià)病人預(yù)后、識(shí)別術(shù)后復(fù)發(fā)的高危險(xiǎn)性病人很有實(shí)用價(jià)值的指標(biāo)。   Ki-67：與乳腺癌尤其是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性患者的預(yù)后相關(guān)，有助于確定是否采用輔助性化學(xué)治