胃食管反流病gerd治療

1、胃食管反流病治療,臨城縣人民醫(yī)院 張水路,GERD治療中要討論的幾個(gè)問題,治療目的及要點(diǎn)抑酸在GERD治療中的重要性PPI臨床應(yīng)用動(dòng)力藥物抗反流藥物的研究進(jìn)展,GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀或并發(fā)癥,食管綜合征,食管外綜合征,癥狀綜合征,食管損傷綜合征,可能相關(guān),明確相關(guān),典型反流癥狀反流相關(guān)胸痛,反流性食管炎反流性狹窄Barrett食管食管腺癌,反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘

2、反流性牙侵蝕,咽炎鼻竇炎特發(fā)性 肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎,,,,,,,,,GERD的分類,非糜爛性反流病( non-erosive reflux disease, NERD)指存在反流相關(guān)的不適癥狀, 但內(nèi)鏡下未見BE 和食管黏膜破損糜爛性食管炎( erosive esophagitis, EE) 指內(nèi)鏡下可見食管遠(yuǎn)段黏膜破損Barrett 食管(Barrett’s esophagus, BE)指食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被

3、柱狀上皮所取代,GERD 治療目的,緩解癥狀、治愈食管炎燒心反酸治愈食管炎,減少風(fēng)險(xiǎn)Barrett狹窄腺癌,,,GERD治療目的,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,治療要點(diǎn),生活方式改變 IV OTC IV 藥物治療 抑酸藥 I 維持治療 I

4、 促動(dòng)力藥 II 抗反流術(shù) II 內(nèi)鏡治療 III,抑酸是治療酸相關(guān)性疾病的關(guān)鍵,維持胃內(nèi)pH值＞4是改善癥狀1和提高愈合率2的關(guān)鍵,胃內(nèi)pH值維持在4以上的時(shí)間與8周后患者的治愈率呈線性相關(guān)，時(shí)間越長(zhǎng)，愈合率越高,1、Joelsson B, et al.Gut 1989;30:1523-5.2、Ael, et al.Digestio

5、n 1992;51 Suppl 1:59-67.,不同抑酸劑治療食管炎的治愈率,Chiba et al, GIE, 1997,A meta-analysis,治愈患者的百分?jǐn)?shù),月,PPI緩解癥狀治愈食管炎后停藥反流癥狀及食管炎復(fù)發(fā),癥狀維持緩解%,(Carlsson et al, 1996),內(nèi)鏡下維持緩解%,Dent (1994)Zeitoun (1989)Hallerbäck (1992)Laursen (1992)

6、Sontag (1992),月,10％,25％,ITT Population, Life table rates,PPI維持治療可長(zhǎng)期控制癥狀,Lauritzen UEGW 2001,GERD按需治療（on-demand）,有效劑量3月后停藥癥狀復(fù)發(fā)再用藥標(biāo)準(zhǔn)劑量4-8周每年<3個(gè)療程50%以上NERD、輕度食管炎有效PPI起效快速、抑酸明顯、效果可測(cè),,Tytgat GN. Aliment Phamacol Th

7、er 2003,按需治療對(duì)緩解癥狀有效,Talley Nj et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 857-63.,病人比例%,燒心,反流,上腹痛,Sjöstedt et al Gut 2004,維持治療與按需治療對(duì)不同程度食管炎治療效果,抑酸對(duì)GERD的治療小結(jié),目前最有效的治療方法PPI效果優(yōu)于其他抑酸劑常規(guī)劑量無效時(shí)可考慮加倍劑量食管外表現(xiàn)、夜間酸突破、Barret

8、t可考慮加大劑量?jī)纱问褂肞PI應(yīng)在早餐前及晚餐前,當(dāng)GERD抑酸治療無效時(shí),患者的依從性 -- PPI每日2次早餐及晚餐前30min胃酸未被有效抑制 -- 抑酸劑強(qiáng)度不夠 -- 夜間酸突破非酸性反流食管高敏感食管動(dòng)力異常,促動(dòng)力藥在治療GERD中的機(jī)理與應(yīng)用,GERD本質(zhì)是動(dòng)力障礙性疾?。∮惺彻苓\(yùn)動(dòng)功能障礙－　LES功能障礙－　胃排空功能障礙促動(dòng)力藥單獨(dú)使用療效不理想，可與抑酸藥合并應(yīng)用,,引起酸

9、反流最主要的機(jī)制TLESR,咽部(mmHg),pH,LES(mmHg),胃內(nèi)壓(mmHg),,741,400,200,,,30 sec,40,0,,,10-30 s,4-8 s,Mittal et al Gastroenterology 109: 601-610 (1995)Dent Neurogast & Motil 20 (Suppl1) 91-102 (2008),TLESRs調(diào)節(jié)機(jī)制,,食管縱行肌收縮,,

10、TLESRs的調(diào)節(jié),,,,,,Mittal et al Gastroenterology 109: 601-610 (1995)Dent Neurogast & Motil 20 (Suppl1) 91-102 (2008),,,,,,機(jī)械牽張(Gas),,,,,,Hind-Brain Control Centres,,Mittal et al Gastroenterology 109: 601-610 (1995)Den

11、t Neurogast & Motil 20 (Suppl1) 91-102 (2008),食管縱行肌收縮LESR 膈肌松弛,,,,,,迷走神經(jīng),,,,胃機(jī)械感受器,,,迷走神經(jīng) 膈神經(jīng),,TLESR參與因素,,,,機(jī)械牽張(Gas),,,,,,Hind-Brain Control Centres,,Mittal et al Gastroenterology 109: 601-610 (1995)Dent Neurog

12、ast & Motil 20 (Suppl1) 91-102 (2008),食管縱行肌收縮LESR 膈肌松弛,,,,,,,,胃機(jī)械感受器,,,迷走神經(jīng) 膈神經(jīng),,藥物作用的主要靶點(diǎn),Lehmann et al Gastroenterology 134: A-46#376 (2008),~40 times,~7 times,GABAB 受體激動(dòng)劑AZD 3355對(duì)TLESRs的調(diào)節(jié)作用,抗反流手術(shù)（含腹腔鏡手術(shù)） 證據(jù)等級(jí)

13、 II,抗反流術(shù)也是治療GERD有效手段之一影響療效的因素-- 術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn) -- 病例選擇及手術(shù)前評(píng)估臨床癥狀對(duì)抑酸藥有效年齡小于50食管運(yùn)動(dòng)功能與LES壓力檢測(cè)胃排空試驗(yàn)？,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,抗反流手術(shù)的遠(yuǎn)期評(píng)價(jià),Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,抗反流術(shù)與藥物的優(yōu)勢(shì)仍有爭(zhēng)議 術(shù)后5-6年L

14、ES或內(nèi)鏡檢查組織學(xué)如同術(shù)前 一隨機(jī)研究(n=310)，術(shù)后5年略優(yōu)于OM 20mg /d ， 而劑量為40-60mg/d，療效相當(dāng) 10年后用藥組92%仍服藥，而手術(shù)組62%重新用藥,內(nèi)鏡治療 證據(jù)分級(jí) III,有效改善部分GERD者癥狀每種方式的具體適應(yīng)證尚不清楚需進(jìn)一步研究,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Dysplasia po

15、orly visible with standard endoscopy,存在問題:常規(guī)內(nèi)鏡很難發(fā)現(xiàn)不典型增生,強(qiáng)力抑酸對(duì)Barrett上皮的防治價(jià)值,治愈不典型增生上皮炎癥逆轉(zhuǎn)化生的Barrett上皮?降低酸誘導(dǎo)的細(xì)胞增殖分化過程減少十二指腸胃食管反流減少COX-2的表達(dá)及PGE2的釋放熱療或光化學(xué)治療的輔助治療,GERD治療方案,,,癥狀符合GERD,,初始治療失敗時(shí)?,,,癥狀符合GERD,,,,,,,,,,–按需?