鼻腔鼻竇腫瘤鼻炎鼻竇炎

1、1,鼻-鼻竇炎,2,鼻-鼻竇炎的概念,鼻腔、鼻竇黏膜炎癥一直被劃分為鼻炎、鼻竇炎。因?yàn)楸乔缓捅歉]黏膜相毗鄰和相延續(xù)，鼻竇炎不僅繼發(fā)于鼻炎，而且常常伴有鼻炎。近年來，針對(duì)鼻炎和鼻竇炎往往同時(shí)存在，互為影響的關(guān)系，越來越多的國內(nèi)、外專家認(rèn)為鼻-鼻竇炎比鼻竇炎的提法更為確切。,3,慢 性 鼻 炎(Chronic Rhinitis),4,,一、概 述,鼻腔粘膜和粘膜下層的非特殊性炎癥持續(xù)四周以上；炎癥反復(fù)發(fā)作，間歇期內(nèi)也不能恢

2、復(fù)正常者，稱為慢性鼻炎。,5,臨 床 分 型慢性單純性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎,,,,,6,,慢性單純性鼻炎是鼻粘膜由于各種因素所致的可逆性慢性炎性疾病，是一種常見的、多發(fā)的鼻病,慢性單純性鼻炎,7,,,慢性肥厚性鼻炎,慢性肥厚性鼻炎是單純性鼻炎發(fā)展的必然結(jié)果是一種鼻粘膜、骨膜、甚至骨質(zhì)肥厚性、增生性的改變,8,二、病 因,全 身 因 素 1、全身疾病的局部表現(xiàn) 2、營養(yǎng)不良，維生素A、C的缺乏，煙酒過

3、度等 3、內(nèi)分泌失調(diào)局 部 因 素 1、急性鼻炎的反復(fù)發(fā)作或治療不徹底，演變?yōu)槁员茄住?2、鼻腔或鼻竇慢性炎癥。 3、鼻中隔偏曲或棘突妨礙鼻腔通氣引流。職業(yè)與環(huán)境因素,9,,,三大病因互為因果、互相影響1. 局部因素；2. 職業(yè)及環(huán)境因素；3. 全身因素*變態(tài)反應(yīng)及免疫功能障礙致病為不少專家所認(rèn)定,10,三、病 理,鼻腔粘膜深層動(dòng)、靜脈擴(kuò)張，通透性增加，以下鼻甲的海綿狀血竇最明顯，腺體分泌增加、血管和腺體周圍

4、有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤肥厚性鼻炎還有增生性改變(粘膜、骨膜、骨質(zhì)肥厚、纖維組織增生),11,慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎 主要臨床表現(xiàn) 慢性單純性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎 鼻 塞 間歇性 交替性 持續(xù)性 流 涕 略多，呈粘液性 多，粘液或粘

5、膿性，閉塞性鼻音 無 有嗅覺減退 不明顯 可有頭痛 頭暈 可有 常有,,,,,,,,,12,慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎 主要體征（一） 慢性單純

6、性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎,前 下鼻甲粘膜腫脹， 下鼻甲粘膜肥厚，暗紅 鼻 表面光滑，暗紅色 色，表面光滑或不平， 鏡 結(jié)節(jié)狀、桑椹狀或分葉 檢 狀，鼻甲骨可肥大； 查

7、 可累及中鼻甲及中隔,,,,,,13,慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎 主要體征（二） 慢性單純性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎,探針觸診 柔軟，有彈性 硬實(shí)感，彈性差

8、 對(duì)1%麻黃 粘膜收縮明顯， 粘膜收縮不明顯 素的反應(yīng) 下鼻甲縮小 或輕微收縮，下 鼻甲無明顯改變,,,,,,,14,治療原則 根除病因；改善鼻腔通氣、引流。慢性單純性鼻炎 非手術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎 一般

9、需手術(shù)治療,,,,,,15,,1、血管收縮劑的應(yīng)用,滴鼻方法仰臥法 側(cè)臥法滴鼻注意事項(xiàng)A 體位正確B 嬰幼兒要稀釋（盡量少用或不用）C 禁用高濃度強(qiáng)收縮劑 (尤其嬰幼兒可出現(xiàn)循環(huán)衰竭、虛脫等并發(fā)癥）D 長期使用可致藥物性鼻炎,16,其它治療（不常用）,2、封閉療法1%普魯卡因1.5ml下鼻甲注射硬化劑下鼻甲注射3、理療,17,,4、手術(shù)治療,對(duì)于藥物及其他治療無效并伴有明顯的持續(xù)性鼻塞的患者

10、，可行手術(shù)治療。多在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行。1）下鼻甲部分切除術(shù)2）低溫等離子、激光（CO2激光、YAG激光等）、微波下鼻甲手術(shù)3）下鼻甲骨折外移術(shù),18,鼻竇炎 概述 sinusitis,單個(gè)或多個(gè)鼻竇粘膜的炎癥Sinusitis is an inflammation of the mucous membranes of one or more of the sinuses,19,鼻竇解剖,20,鼻竇面部投影位置,鼻腔額竇篩竇

11、上頜竇蝶竇,21,上頜竇 前組鼻竇 額竇 前組篩竇鼻竇 篩竇 后組篩竇

12、 后組鼻竇 蝶竇,,,,,,,,,,,,,,,,,鼻竇分組,22,鼻竇開口部位,蝶篩隱窩　　蝶竇上鼻道　　后組篩竇中鼻道　　額竇 前組篩竇 上頜竇,23,與鼻竇解剖特點(diǎn)有關(guān)：竇腔大而不規(guī)則；竇口小，稍有狹窄或阻塞，即導(dǎo)致鼻竇通氣引流障礙 鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù)，鼻腔粘膜炎癥常累及鼻竇炎癥 各竇口彼此相鄰，一竇

13、發(fā)病可累及他竇,發(fā)病機(jī)制,24,急性鼻竇炎 acute sinusitis,多繼發(fā)于急性鼻炎 病理 鼻竇粘膜的急性卡他性炎癥和化膿性炎癥 病因 全身因素局部因素,25,,全身因素,上呼吸道感染過敏因素免疫功能下降機(jī)體抵抗力下降代謝紊亂,26,局部因素,鼻腔疾病妨礙通氣引流　 中鼻道——關(guān)鍵部位鄰近器官感染：扁桃體炎、牙根部感染等鼻竇解剖因素外界感染：游泳、潛水、外傷鼻竇真菌感染,27,

14、致病菌,多見化膿球菌，如肺炎雙球菌、溶血型鏈球菌等 其次為桿菌，如流感桿菌、變型桿菌等 少數(shù)為厭氧菌感染 多為合并病毒混合感染,28,臨床表現(xiàn) Clinical features,全身癥狀 常繼發(fā)于上感或急性鼻炎，原癥狀加重，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，全身不適 小兒可發(fā)生嘔吐、腹瀉、咳嗽等上呼吸道癥狀 局部癥狀鼻塞 snuffle 多膿涕 purulent 頭痛或局部

15、疼痛(劇烈) thorbbing pain,29,,病史 癥狀出現(xiàn)在急性鼻炎之后，應(yīng)首先考慮本病 局部紅腫和壓痛 鼻腔檢查影像學(xué)檢查,診　斷,30,鼻腔檢查/鼻內(nèi)窺鏡檢查,鼻粘膜充血、腫脹，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜為甚。鼻腔內(nèi)有大量粘膿或膿性鼻涕。 　前組鼻竇炎---中鼻道有膿性物 　后組鼻竇炎---嗅裂有膿性分泌物,31,前 組 鼻 竇 炎,,,32,后 組 鼻 竇 炎,,33,鼻竇影像學(xué)檢查,鼻竇X平片

16、鼻竇CT,34,鼻竇X片(急性上頜竇炎),,35,鼻竇炎CT,36,上頜竇穿刺沖洗,急性期一般不宜行上頜竇穿刺，須在病人無發(fā)熱和在抗生素控制下施行 既可診斷，又可治療 膿液可作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn),37,急性鼻竇炎的治療,根除病因，解除鼻腔鼻竇通氣引流障礙控制感染和預(yù)防并發(fā)癥 全身治療 抗生素控制感染，必要時(shí)給予抗過敏藥物，對(duì)鄰近感染應(yīng)針對(duì)性治療 局部治療 用血管收縮劑滴鼻和皮質(zhì)類固醇激素，改善通氣引流

17、,38,預(yù) 防,增強(qiáng)體質(zhì)，改善生活和工作環(huán)境　謹(jǐn)防感冒和其它急性傳染病,39,慢性鼻竇炎 chronic sinusitis,急性 慢性 1.治療不力，抵抗力降低 2.合并有鼻息肉和/或鼻腔結(jié)構(gòu)異常病因和致病菌與急性化膿性鼻竇炎相似,,40,慢性鼻竇炎 (CRS),癥狀可不典型 CT檢查是金標(biāo)準(zhǔn)過敏因素起重

18、要作用,41,病 因,自身因素系統(tǒng) 過敏性鼻炎免疫缺陷 遺傳性、先天性疾病囊性纖維化不動(dòng)纖毛綜合征局部解剖結(jié)構(gòu)阻塞胃食道返流,環(huán)境因素病原微生物污染、吸煙,42,過敏因素,成人最常見因素兒童第二重要因素 (僅次于病毒性感冒) 過敏性鼻炎－粘膜水腫－阻塞竇口鼻道復(fù)合體,43,臨床表現(xiàn) Clinial features,全身癥狀 輕重不等，有時(shí)則無。表現(xiàn)為精神不振、頭昏、記憶力下降等。,44,局部癥狀,多

19、膿涕　　　　　purulent　　鼻塞　　　　　　nasal obstruction　　頭痛　　　　　　headache　　嗅覺減退或消失　reduced sense of smell　　視覺功能障礙　　disorder of the orbit,45,,慢性鼻竇炎頭痛特點(diǎn),常伴鼻部癥狀（鼻塞、膿涕等） 多有時(shí)間規(guī)律（晝重夜輕） 部位相對(duì)固定滴鼻藥、引流等鼻腔通氣后減輕 咳嗽、低頭位、用力致頭部靜脈壓增高時(shí)加重

20、吸煙、飲酒和情緒激動(dòng)時(shí)加重,46,鼻竇炎頭痛部位,上頜竇炎前組篩竇炎額竇炎后組篩竇炎蝶竇炎,47,檢查和診斷,病史 既往有急性鼻竇炎發(fā)作史癥狀 多膿涕、鼻塞, 鼻源性頭痛 鼻腔檢查口腔和咽部檢查影像學(xué)檢查,48,鼻腔檢查,鼻粘膜慢性充血、腫脹或肥厚，中鼻甲肥大或息肉樣變，中道變窄、粘膜、水腫和息肉 　前組鼻竇炎---中鼻道有膿　后組鼻竇炎---嗅裂有膿鼻內(nèi)窺鏡檢查可準(zhǔn)確判斷上述病變及部位,49,口腔和咽部檢查

21、,牙源性上頷竇炎同側(cè)上列第2雙尖牙或第1、2磨牙可能存在病變?！『蠼M鼻竇炎者咽后壁可能見到膿液或干痂。,50,影像學(xué)檢查,鼻竇平片和斷層X片　鼻竇CT掃描 對(duì)精確判斷各鼻竇、特別是后組篩竇炎和蝶竇炎，鑒別鼻竇占位性和破壞性病變有重要價(jià)值。,51,鼻竇炎CT,52,慢性鼻竇炎CT,IT－－下鼻甲MT－中鼻甲E－－篩竇P－－鼻息肉,53,上頜竇穿刺,通過穿刺沖洗以了解竇內(nèi)膿液之性質(zhì)。也可用于治療。每周1～2次。,54,

22、急、慢性化膿性鼻竇炎主要臨床體征,55,慢性鼻竇炎的治療,藥物治療上頜竇穿刺　 　置換療法 手術(shù)治療,56,藥物治療,皮質(zhì)激素類藥物（局部/全身）抗生素抗過敏藥物減充血?jiǎng)?57,過敏因素的治療,避免過敏 （病史或過敏試驗(yàn)）脫敏治療 （部分病人有效）皮質(zhì)激素類 全身 副作用大，現(xiàn)已少用局部 常用噴劑 抗組胺藥物肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑,58,手術(shù)治療,原則　　 解除鼻腔和竇口的引流和通氣障礙 盡可

23、能保留正常結(jié)構(gòu) 保持和恢復(fù)生理功能 鼻腔病變手術(shù) 　 鼻中隔矯正，中鼻甲、下鼻甲部分切除等 鼻竇手術(shù) 在保守治療無效后方可采用,59,傳統(tǒng)的鼻竇手術(shù)方法,原理 切除竇內(nèi)的全部粘膜 建立鼻竇與鼻腔之間長期穩(wěn)定的引流和通氣渠道 缺點(diǎn) 視野狹窄、照明不清，一定程度的盲目操作 病變切除不徹底、創(chuàng)面較大和面部有疤痕等,60,鼻內(nèi)窺鏡手術(shù) Nasal endoscopic surgery，NES,借助鼻內(nèi)鏡和

24、特殊器械經(jīng)鼻進(jìn)行鼻腔鼻竇、鼻顱底和鼻眼區(qū)域手術(shù)的技術(shù) 功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(FESS) 是目前鼻竇炎的首選手術(shù)方式,61,功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù) functional endoscopic sinus surgery, FEES,基本原理　重建竇口鼻道復(fù)合體的通氣和引流功能 恢復(fù)鼻竇粘膜的纖毛清除功能,62,,竇口鼻道復(fù)合體,以篩漏斗為中心的附近區(qū)域，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂、篩漏斗以及額竇、前組篩竇和上頜

25、竇的自然開口。,63,鼻內(nèi)鏡手術(shù)的術(shù)式,Messerklinger式Wigand式,64,鼻內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì),視角廣闊術(shù)野清晰手術(shù)操作步驟減少手術(shù)并發(fā)癥少創(chuàng)傷小，不影響顱鼻面容,65,手術(shù)前期治療（7－10天）,局部用藥鼻內(nèi)局部類固醇：輔舒量、內(nèi)舒拿、雷諾考特全身用藥抗組胺藥：克敏能、開思亭等 抗生素：頭孢類或喹諾酮類口服 有可疑變應(yīng)性因素、明顯粘膜水腫：地塞米松 2.25mg頓服,66,術(shù)后用藥（6-7天）,全身

26、用藥 抗生素加地塞米松10mg 靜脈給予，3天抗生素加地塞米松 5 mg 靜脈給予，3天可加用抗厭氧菌藥物：替硝唑靜滴 7天霉菌性鼻竇炎，應(yīng)加用抗霉菌藥口服給藥促纖毛活性和粘液稀化促排藥物：吉諾通局部用藥 （抽出鼻腔填塞物第3天開始） 類固醇激素薄荷滴鼻劑,67,出院后用藥原則,抗生素 2星期粘液促排劑 吉諾通等 3個(gè)月 明顯過敏性因素者： 地塞米松頓服，3片10天，2片10天，

27、1片10天 局部激素使用：3-6個(gè)月，有變應(yīng)性因素者可長期使用鼻腔局部沖洗：1次/日，3個(gè)月以上,鼻-前顱底腫瘤,Tumors of nose-basis precranii中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉教研室,69,概述,鼻腔-鼻竇與顱 底的關(guān)系 如：篩板 篩竇頂壁 額竇后壁 蝶竇頂壁,70,ＣＴ冠掃,71,特點(diǎn)：,鼻腔和鼻竇與前顱底解剖關(guān)系密切

28、：共用結(jié)構(gòu)，參與構(gòu)成前顱底；鼻腔鼻竇腫瘤與前顱底腫瘤的臨床表現(xiàn)相互影響。鼻腔鼻竇腫瘤中，惡性多見，而良性相對(duì)少見，但種類繁多，較常見有血管瘤、乳頭狀瘤和骨瘤。,72,鼻－前顱底腫瘤的擴(kuò)展方式：,⑴、腫瘤增長直接壓迫或侵蝕顱底骨質(zhì)；⑵、經(jīng)顱底骨先天性或自然缺損擴(kuò)展；⑶、通過神經(jīng)、血管或淋巴擴(kuò)展。,73,治療：,治療是綜合性的以根治性手術(shù)為主，有以下三種術(shù)式：,74,１、顱面聯(lián)合進(jìn)路,適宜于主體在鼻腔或鼻竇，波及顱內(nèi)較大的腫

29、瘤?！?yōu)點(diǎn)：　?、?、術(shù)中方便確定顱內(nèi)范圍； ⑵、可完整切除腫瘤；　　⑶、可保護(hù)硬腦膜、腦組織及神經(jīng)血管；　?、?、可同期修復(fù)硬腦膜?！∪秉c(diǎn)：對(duì)腦組織干擾大，易發(fā)生腦水腫。,75,２、經(jīng)鼻－鼻竇進(jìn)路：,適宜于主體在鼻腔鼻竇，顱內(nèi)波及較小的腫瘤。（1）鼻外進(jìn)路 鼻外額竇、鼻外篩竇、上頜竇根治、鼻側(cè)切開或上唇翻揭等術(shù)式。　優(yōu)點(diǎn)：　?、?、術(shù)野較大，腫瘤暴露好；　?、凇⒏鶕?jù)術(shù)中的情況，切口可延長；

30、 ③、對(duì)腦組織干擾輕。,76,⑵、經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡進(jìn)路,適合范圍較局限的腫瘤。其優(yōu)點(diǎn)為面部無切口，屬微創(chuàng)手術(shù)。,77,鼻-前顱底良性腫瘤,鼻-前顱底良性腫瘤（benign tumors）雖發(fā)病率不高但種類繁多。來源于 外胚層：乳頭狀瘤、腺瘤、神經(jīng)源性腫 瘤、牙源性腫瘤…… 中胚層：血管瘤、淋巴管瘤、骨瘤、纖 維瘤、平滑肌瘤…… 兩種胚層以上：混

31、合瘤……,,78,血管瘤,血管瘤（hemangioma）為鼻腔的常見良性腫瘤之一（約占40%），原發(fā)在鼻竇的少。 男、女發(fā)病率無明顯差異可發(fā)生于任何年齡，但多見于青壯年，近年兒童發(fā)病率也有增高趨勢(shì)。單側(cè)發(fā)病的多。,79,上頜竇血管瘤,80,病因：不明，與下例因素有關(guān),胚性殘余說：鼻中隔血管瘤系胚性成血管細(xì)胞所發(fā)生------先天性腫瘤外傷說：鼻中隔前下部易干燥、外傷慢性炎癥說：出血性息肉為肉芽組織的血管變性；海綿狀血

32、管瘤為息肉扭轉(zhuǎn)靜脈瘀滯營養(yǎng)障礙所致內(nèi)分泌說：鼻腔血管瘤可在孕娠后期突然出現(xiàn)或增大，產(chǎn)后又縮,81,病理：分毛細(xì)血管瘤(capillary hemangioma)與海綿狀血管瘤(cavernous hemangioma),82,臨床表現(xiàn)： 多單發(fā)，偶見多發(fā)。毛細(xì)血管瘤較海綿狀血管瘤多見。,癥狀：一般為單側(cè)進(jìn)行性鼻塞，若壓迫鼻中隔則為雙側(cè)。反復(fù)鼻出血，量大者可繼發(fā)貧血。鼻腔腫瘤長大向前可突出前鼻孔，向后可墜入鼻咽腔，導(dǎo)致咽鼓管阻塞等

33、 鼻竇腫瘤長大可壓迫竇壁，使之變薄、吸收，導(dǎo)致相應(yīng)癥狀。,83,診斷：上述典型癥狀與如下檢查,鼻鏡檢查見鼻腔內(nèi)有紫紅色柔軟的腫塊，觸之易出血，繼發(fā)感染，表面有壞死。影像學(xué)檢查了解腫瘤的范圍上頜竇穿剌為鮮血者要考慮原發(fā)于上頜竇的海綿狀血管瘤一般不主張活檢,84,治療：主要是手術(shù)治療。,瘤體小，可用硬化劑瘤內(nèi)注射、反復(fù)多次冷凍、YAG激光氣化，使瘤體機(jī)化縮小。發(fā)生在上頜竇或瘤體較大者應(yīng)根據(jù)瘤體的范圍、部位選擇上頜竇根治或鼻側(cè)切開等