中華人民共和國海船船員適任證書申請表(個人)

1、中華人民共和國海船船員適任證書申請表（個人）中華人民共和國海船船員適任證書申請表（個人）填表日期：編號：GA2070104姓名姓名拼音性別身份證號碼出生地海員證號碼服務(wù)簿號碼服務(wù)單位文化程度聯(lián)系地址聯(lián)系電話照片專業(yè)學(xué)歷校名：專業(yè)：畢業(yè)證編號：畢業(yè)時間：類別等級職務(wù)：號碼：發(fā)證日期：現(xiàn)持適任證書原取消限制項目：GMDSS適任證書職務(wù)號碼：發(fā)證日期：類別等級職務(wù)：申請適任證書現(xiàn)取消限制項目：專業(yè)培訓(xùn)合格證書號碼：特殊培訓(xùn)合格證書號碼：熟悉和

2、基本安全培訓(xùn)合格證號油船安全知識培訓(xùn)合格證號精通救生艇、筏培訓(xùn)合格證號油船安全操作培訓(xùn)合格證號精通快速救助艇培訓(xùn)合格證號油船原油洗艙培訓(xùn)合格證號高級消防培訓(xùn)合格證號化學(xué)品船安全知識培訓(xùn)合格證號精通急救培訓(xùn)合格證號化學(xué)品船安全操作培訓(xùn)合格證號船上醫(yī)護(hù)培訓(xùn)合格證號液化氣船安全知識培訓(xùn)合格證號雷達(dá)模擬器培訓(xùn)合格證號液化氣船安全操作培訓(xùn)合格證號ARPA模擬器培訓(xùn)合格證號客船船員特殊培訓(xùn)合格證號船舶保安員培訓(xùn)合格證號客船及滾裝客船特殊培訓(xùn)合格證號

3、法規(guī)知識更新培訓(xùn)合格證號高速船船員特殊培訓(xùn)合格證號大型船舶操縱培訓(xùn)合格證號散裝危險物質(zhì)作業(yè)培訓(xùn)合格證號包裝危險物質(zhì)作業(yè)培訓(xùn)合格證號船名船舶種類航區(qū)總噸或主機功率職務(wù)任解職年月日海上服務(wù)資歷最近五年內(nèi)個人承諾本人鄭重承諾：申報材料內(nèi)容屬實，沒有《中華人民共和國海船船員適任考試、評估和發(fā)證規(guī)則》第十三章第一百十五條的所列情況，如有違反，自愿接受有關(guān)規(guī)定處理。承諾人簽名：年月日（正面）（背面）評估項目登分簽名核對簽名評估成績補考：1補考：2補