冠脈介入 考點總結

1、經(jīng)橈動脈經(jīng)橈動脈6F指引導管處理冠指引導管處理冠狀動脈分叉病變技術策略狀動脈分叉病變技術策略經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是冠心病最重要的治療方法之一，與經(jīng)股動脈途徑的PCI相比，經(jīng)橈動脈途徑的冠狀動脈介入治療（TRI）術后患者即可恢復下床活動，無體位限制，且血管和出血并發(fā)癥較股動脈途徑明顯下降，因此越來越被醫(yī)患雙方所接受。但經(jīng)橈動脈途徑介入治療的最大不足之處是大號指引導管使用的受限。盡管在某些特定情況下選用7F，甚至8F的指引導管在經(jīng)

2、橈動脈途徑的PCI中是可行的，但對于絕大多數(shù)患者來說最理想的指引導管為6F，但6F的指引導管在處理冠脈分叉病變，特別是需要置入雙支架時會遇到困難。對于分支較大且重要，分支口部或近端顯著狹窄，主支和分支考慮均植入支架，一般說來，2枚球囊可以同時放置在同一個較大管腔的6F指引導管中，但不能同時將2枚支架放置在同一個6F指引導管中，因此不能經(jīng)6F指引導管完成標準的crush，同步對吻支架（simultaneouskissingstentsSK

3、S）或V支架操作，但可以完成T支架術、stepcrush術、reversecrush術及culottes支架術。由于在6F的大腔指引導管中可以完成支架和球囊的對吻，因此我們對標準的同步對吻支架或V支架術進行了改良，運用先后2次支架和球囊的對吻最終完成了2個支架的對吻，達到了滿意的臨床效果。該法我們分別稱之為分步對吻支架（stepkissingstents）技術或改良V支架術。本文主要介紹上述幾種常見的經(jīng)橈動脈途徑6F指引導管下冠狀動脈分

4、叉病變雙支架植入術。1、T支架技術。其操作方法為：雙導絲保護下首先在分支血管口部植入支架，勿使支架突出至主支內(nèi)，撤除分支導絲和球囊后，植入主支支架，然后再次將導絲和球囊通過主支支架網(wǎng)眼進入分支，最后行對吻球囊擴張。適合于分支與主支血管成直角的病變，主要缺點為定位較困難，有可能不能很好覆蓋分支口，易致再狹窄。2、stepcrush技術。操作方法與標準crush技術相近，stepcrush技術的主要優(yōu)點是可以通過6F導管完成crush技術。

5、具體操作為：1）雙導引鋼絲到達主干和分支血管，預擴張；2）主干放置球囊，分支放置支架，分支支架突出主干23mm；3）釋放分支支架將主干球囊壓向血管壁；4）退出分支支架球囊及導引鋼絲，擴張主干球囊，將分支支架壓向血管壁；5）送入主干支架并釋放；6)導引鋼絲經(jīng)支架網(wǎng)眼進入分支血管遠端，球囊將網(wǎng)眼打開；7）最后行高壓后擴張和對吻球囊擴張。Stepcrush術與經(jīng)典的crush術一樣最困難的步驟是最后的球囊對吻，我們在臨床實踐中對stepcru

6、sh術進行了改良，即球囊擠壓第一個支架后導絲進入邊支，先球囊擴張邊支，其余步驟同stepcrush術，這樣我們發(fā)現(xiàn)最終球囊對吻的成功率幾近100％。這個方法原理與doublekissingcrush（DKcrush）有點相似，但較前者簡單，如果操作熟練，球囊導絲進出指引導管的次數(shù)明顯減少，更適合經(jīng)橈動脈途徑的操作。3、反向擠壓技術（reversecrush）。主要用于計劃采用一個支架，但效果欠佳時，分支支架被球囊壓回血管壁。具體操作為：

7、1）主干支架植入后重過導引鋼絲到分支，經(jīng)對吻后發(fā)現(xiàn)分支需要支架；2）將分支支架突出主干23min，并且預埋球囊導管在主干；3）釋放分支支架，將球囊導管壓向血管壁；4）退出支架釋放系統(tǒng)及分支導引鋼絲，擴張主干球囊將分支支架壓向血管壁；5）重過導引鋼絲到分支，最后行高壓后擴張及對吻球囊擴張。4、Culotte支架技術。其具體操作為：1）雙導引鋼絲到達主干和分支血管，預擴張；2）先在角度較大的分支血管中植入支架；3）將分支血管內(nèi)導引鋼絲經(jīng)支架

8、網(wǎng)眼進入較直的主干血管遠端，同時保留原主干內(nèi)鋼絲起到一定的錨定作用，擴張支架網(wǎng)眼并于主干血管中植入支架；4）再次將導絲和球囊通過支架網(wǎng)眼進入第一個支架內(nèi)，最后行高壓后擴張及對吻球囊擴張。優(yōu)點是能夠完全覆蓋分支口部病變，技術相對容易，缺點是導絲需多次穿越支架網(wǎng)眼，易致再狹窄。改良culotte支架技術。有別于傳統(tǒng)culotte支架技術，其第一技術要點在于首先在主干血管內(nèi)預埋球囊，其目的是避免術中血管急性閉塞、提高手術的安全性。對于真性分叉

9、病變，首個支架植入后由于斑塊位移、破裂、夾層及血管脊移位，有可能發(fā)生暫時甚至永久性血管閉塞。一旦出現(xiàn)暫時性血管閉塞并且無法成功再過鋼絲或鋼絲進入夾層，可回撤主干預埋球囊至首個支架處進行擴張擠壓以重新開放血管，也可切換到DKcrush或stepcrush術式。因此，本術式可以在各種雙支架術式中自由切換，靈活性和安全性高，特別適合于閉塞風險高的病變，或技術經(jīng)驗有限者。但在嚴重彎曲鈣化病變中，需考慮首個支架釋放后，被壓的預埋球囊能否順利撤出，

10、建議用新球囊預埋以提高成功率和安全性。5、分步對吻支架（stepkissingstents）技術或改良V支架術。具體操作為：1）雙導引鋼絲到達主干和分支血管，選用與較小分支血管參考直徑相近的球囊分別行預擴張；2）先送入支架至相對角度較大的分支血管的遠端，再送入球囊至另外一支血管，調(diào)整位置行支架球囊的第1次對吻擴張；3）退出2個球囊后，再先送入第2個支架至另一分支血管的遠端，依次再送入球囊至另外一支血管，調(diào)整位置行支架球囊的第2次對吻擴張

11、，至此完成了兩個支架的植入；4）最后行高壓后擴張及對吻球囊擴張。我們的臨床實踐表明經(jīng)橈動脈6F指引導管處理冠狀動脈分叉病變是安全可行的。內(nèi)腔大于等于0.70″的6F指引導管（如Medtronic公司的Launcher，Terumo的Heartrail和Cdis的Britte等，其中以Medtronic公司的Launcher腔最大，6F的達到0.071″，建議在分叉病變中作為首選）能勝任常見分叉病變的處理，可以順利完成T支架術、crush

12、術、culotte術及kissing等雙支架植入技術。選用強支撐指引導管，對提高經(jīng)橈動脈6F指引導管處理分叉病變成功率極為重要。如左冠可選擇MedtronicEBU，CdidXB，TerumoBL及各公司的AL，右冠可選擇JR3.5，JR4，AL1，AR12，Hockstic。當然，計劃或預計可能需要實施球囊對吻技術時，特別是使用兩個高壓球囊時，其直徑和應小于5.4F，最好是新球囊。由于球囊推送桿的直徑不是均勻的，往往在導引導絲進入處直

13、徑最大，因此如果感覺球囊推送較緊時不要同時推送及后撤2個球囊，注意要非平行推送，最好先推送較大的球囊，后推送較小的球囊，當然兩個新球囊更加容易推送。我們在臨床的實踐中總結出：如果選用兩個高壓球囊，相對來講Boston公司的Quantun球囊和Medtronic公司的Sprint球囊等在大腔的6F指引導管中完成對吻技術比較容易。如果選用一個高壓球囊和一個預擴球囊，目前市場上的球囊大部分均可以行對吻技術。冠心病介入治療中的球囊與冠心病介入治

14、療中的球囊與導絲導絲經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是冠心病血運重建治療的重要手段，我國每年接受PCI術的冠心病患者也在逐年增加，介入器械的技術更新和手術技巧的提高使更多的冠心病患者從中獲益。PCI術中需要用到的器械包括指引導管、導引導絲、球囊及支架等，導引導絲是PCI術中器械通過冠脈病變的囊是將擴展的力量集中在血管34個特定的點上，結果對動脈的損傷較小。由于切割球囊導管的外形輪廓比較大，為了提高導管一次到位率，應選用支撐力較好的導引導管

15、和導絲，病變狹窄較重時，要求術者有較好的控制導引導管的能力，有時可能需要將導引導管較深地插入到冠狀動脈中，此時須避免損傷冠狀動脈近端。準備時應采用負壓，保證刀片在球囊內(nèi)，加壓前切割球囊內(nèi)不應有氣體或液體。切割球囊是短球囊，不宜用于嚴重成角病變。對閉塞病變及切割球囊不能順利到位的嚴重狹窄病變，可先用普通小球囊預擴張，預擴張球囊直徑不宜大，因為使用切割球囊的目的就是減輕內(nèi)膜損傷程度，并使球囊對內(nèi)膜造成的損傷較小且規(guī)則，如果先用大球囊預擴張，

16、血管內(nèi)膜已有明顯不規(guī)則損傷，則失去了使用切割球囊的意義。目前主要應用于開口病變、分叉病變、小血管病變及支架內(nèi)再狹窄等。OTW球囊主要用于CTO病變，有利于提高導絲的操控性及通過病變的能力，同時便于交換導絲。藥物洗脫球囊是近年來在PCI術中應用的一種球囊導管，設計上采用基質(zhì)涂層的方法將紫杉醇攜帶于球囊表面，球囊擴張時將藥物釋放到血管壁上。目前藥物洗脫球囊的明顯優(yōu)勢主要體現(xiàn)在支架內(nèi)再狹窄的治療方面，其在分叉病變、冠脈小血管病變等方面的應用效

17、果尚在研究中。導絲的選擇與應用導絲的選擇與應用導引導絲是冠狀動脈介入治療中除導引導管以外最先使用的介入器械，也是決定PCI成功與否的關鍵因素之一。如何選擇合適的導絲首先要從了解導絲的基本物理學特性入手，結核病人的臨床情況及病變血管特點合理的選擇使用。1.導引導絲的基本結構導引導絲的基本結構目前在傳統(tǒng)導絲的基礎上，兼顧多種特性，現(xiàn)已基本統(tǒng)一應用直徑為0.014″的導絲。主要是使用0.014″的導絲能夠充分體現(xiàn)導引導絲的三個主要特點：調(diào)節(jié)能

18、力、通過能力以及傳送能力。由于不同血管直徑、病變部位以及特點決定導絲尖端部位的塑型，因此目前“J”型尖端導絲已基本淘汰，大部分導絲有短的（2~3cm）或長的（25~40cm）不透射線的尖端。其傳統(tǒng)長度為180~195cm，長的交換導絲為：270cm、300cm和400cm。1.1圓柱形的核芯：通常由不銹鋼制成，近期有鎳鈦合金和具有專利權的合金制成。導絲的核芯基本貫穿導絲全程，在遠端呈錐形變細，核芯的直徑和錐形部分的結構特點影響到導絲的支

19、撐力。大多數(shù)核芯導絲一直延伸到頭部，即Cetotip，其特點為：導絲的穿透力強。少數(shù)核芯在到達到死頭部之前就停止，在導絲頭部和核芯之間留下一個過渡帶，即ShapingRibbon，其特點為：頭部柔軟、對血管損傷小。1.2護套：護套的目的是保持導絲整體直徑的一致性，覆蓋的范圍為導絲的頭部（以錐形變細部位為主）。有三種常用的護套：彈簧圈（Coil）、塑料、聚合物。導絲頭端的彈簧圈護套材料通常是鉑合金，聚合物護套的制作材料中含有鎢，此二者均不

20、透X光，是導絲可視性的來源。其頭端的可視長度一般多為10~30mm。1.3涂層：涂層的目的在于減少導絲摩擦力，提高跟蹤性。按其特性分為：親水性和疏水性。親水涂層干燥狀態(tài)下為一薄層不光滑的物質(zhì)，濕潤時吸引水分子，形成光滑凝膠狀表面，降低了導絲的摩擦力。疏水涂層排斥水分子，表面呈蠟樣光滑，降低摩擦力。提高跟蹤性。2.導絲具備的操作性能：導絲具備的操作性能：操控性、柔韌性、可視性、靈活性、光滑性、跟蹤性、支撐力、觸覺反饋2.1操控性：導絲頭端

21、經(jīng)操作向血管或病變內(nèi)目標方向前行的能力，是一項評價導絲及各項物理特性和術者技能的綜合指標。2.2柔韌性：指導絲頭端在血管內(nèi)遇阻力彎曲的能力，受導絲頭端的設計、結構和材質(zhì)的影響。柔韌性好可減少對血管的損傷2.3可視性：導絲頭端透視下可視是安全操作的必需條件。2.4靈活性：指旋轉導絲旋轉力由近端傳遞到遠端的快捷程度。2.5光滑性：與導絲的外表涂層有關，降低了摩擦力。2.6跟蹤性：指導絲順應血管走形、轉折或彎曲，在推送、前行過程中，較少發(fā)生自

22、身扭曲和擰絞的能力。2.7支撐力：指導絲作為球囊和支架的輸送軌道，對經(jīng)其輸送的器械有支撐作用，使其克服阻力前行。支撐力的大小主要與導絲的硬度、直徑和材質(zhì)有關。2.8觸覺反饋：指術者對導絲頭端活動狀況的感知，可幫助術者安全操作，及時調(diào)整頭端，避免發(fā)生血管穿孔、夾層等并發(fā)癥。觸覺反饋與導絲的頭端設計和護套性質(zhì)有關，彈簧圈護套可使術者獲得良好的頭端觸覺反饋。一種導絲無法具備我們所需要的所有特性，各種特性對于導絲的結構和材質(zhì)要求各異，有時又相互

23、制約和限制。只能根據(jù)各制造商的不同設計在一定程度上滿足我們對導絲的物理學特性的要求。3.導絲的選擇與應用導絲的選擇與應用在介入治療中，人們將導絲分為四大類，術者僅需從四大類中每類選擇1~2中導絲，并精通其特性。而不需要去熟悉現(xiàn)有的全部導絲所具有的特性即可完成近95％左右的介入手術。3.1通用導絲——普通病變通用導絲可以完成大部分的介入手術。在介入手術中，導絲的安全性是第一位的。因此，一種頭端具有柔軟、順應性好、無損傷性、易塑性、可以提供

24、低至中度支撐的導絲即為較理想的選擇。此類導絲主要包括：BMWBMWUniversal、Asahilight、AsahiSoft、RunthoughRunthrougyNS、Rinato、ChoICEFloppy、HITqueFloppy、WizdomFloppy、ATW等導絲。3.2超滑導絲——迂曲病變對于迂曲病變，導絲的操控性和軌道跟蹤性變成為首要考慮的因素。這種情況下，錐形的從核芯到頭部的設計以及應用親水涂層或親水塑料聚合物等，都是