醫(yī)療系統(tǒng)的觀點(diǎn)

1、摘要本文討論了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與醫(yī)院治理和醫(yī)院信息系統(tǒng)的關(guān)系。醫(yī)保改革對(duì)醫(yī)院治理是一個(gè)嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，醫(yī)院應(yīng)該通過(guò)分析醫(yī)保市場(chǎng)特點(diǎn)，加強(qiáng)治理，達(dá)到增收節(jié)支，良性發(fā)展的目的。其中十分重要的是建設(shè)和完善醫(yī)院信息系統(tǒng)。醫(yī)院需要通過(guò)信息化技術(shù)迎接醫(yī)保的挑戰(zhàn)，醫(yī)保也對(duì)醫(yī)院建設(shè)醫(yī)院信息系統(tǒng)提出了很高的要求，本文討論了內(nèi)容失？IC卡付費(fèi)系統(tǒng)與醫(yī)院門(mén)診收費(fèi)系統(tǒng)互連有一個(gè)十分突出的技術(shù)問(wèn)題，就是IC卡寫(xiě)卡權(quán)利是否可以向醫(yī)院計(jì)算機(jī)部門(mén)開(kāi)放。假如不開(kāi)放，醫(yī)院很難

2、將門(mén)診收費(fèi)系統(tǒng)與IC卡讀卡機(jī)互連，造成門(mén)診收費(fèi)雙重操作；假如開(kāi)放，如何保證系統(tǒng)安全？因?yàn)楸姸嗳藛T擁有寫(xiě)卡權(quán)利，很難保證密碼不被泄密。假如由醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一配備門(mén)診系統(tǒng)，很難滿足不同醫(yī)院的不同需求，與門(mén)診和醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。對(duì)于住院病人，醫(yī)院需要分別計(jì)算自費(fèi)部分和醫(yī)保費(fèi)用，向醫(yī)保部門(mén)上病人費(fèi)用細(xì)目。包干制醫(yī)保方案要求上內(nèi)容較粗，但隨著包干的不同要求，上內(nèi)容會(huì)越來(lái)越細(xì)。細(xì)目審查制的醫(yī)保方案要求醫(yī)院上

3、病人的具體費(fèi)用清單，對(duì)醫(yī)院提出很高的要求。目前北京市醫(yī)院為滿足大病統(tǒng)籌上病人費(fèi)用清單的要求，不同醫(yī)院采取了以下幾種方法，實(shí)際是細(xì)目審查制的一種雛形。1建設(shè)比較完整的計(jì)算機(jī)住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)。這是比較徹底的解決方法。基本流程是：病人在住院處建立計(jì)算機(jī)病案首頁(yè)，病房護(hù)士天天將病人的全部醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī)，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)劃價(jià)收費(fèi)，病人出院時(shí)由計(jì)算機(jī)結(jié)算并打印費(fèi)用細(xì)目?；颊叱仲M(fèi)用清單到相應(yīng)的醫(yī)保治理部門(mén)審。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確及時(shí)，同時(shí)

4、強(qiáng)化了住院病人費(fèi)用治理，堵塞了大量因治理不善造成的藥品丟失和浪費(fèi)、檢驗(yàn)檢查的漏費(fèi)和搭車(chē)開(kāi)藥等問(wèn)題。這種模式可以很輕易地與醫(yī)保部門(mén)連機(jī)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直接審，滿足當(dāng)前醫(yī)保細(xì)目審查的要求。實(shí)踐證實(shí)，這種方案具有比較明顯的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。缺點(diǎn)是醫(yī)院需要投入較大的人力物力，用較長(zhǎng)的周期實(shí)施該系統(tǒng)。另外，醫(yī)院需要培養(yǎng)相應(yīng)的計(jì)算機(jī)力量，以防止因?yàn)橛?jì)算機(jī)系統(tǒng)故障造成整個(gè)醫(yī)院工作癱瘓。2由住院處錄入病人費(fèi)用細(xì)目。應(yīng)該明確一個(gè)問(wèn)題，病人費(fèi)用分別用手工和計(jì)算機(jī)重

5、復(fù)計(jì)算，十分嚴(yán)重的問(wèn)題是手工帳與機(jī)器帳對(duì)不上帳，因?yàn)椴煌藛T對(duì)醫(yī)囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價(jià)格表不可能與機(jī)器一樣、由于價(jià)格變動(dòng)，不同時(shí)間的價(jià)格也不同，這是在理論上就無(wú)法解決的問(wèn)題。因此，只有病人結(jié)算和上細(xì)目用同一個(gè)系統(tǒng)，才能達(dá)到一致。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對(duì)加強(qiáng)治理作用不大，目前正在逐步被淘。如何壓出醫(yī)療市場(chǎng)的水分并保留高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是擺在醫(yī)保和醫(yī)療治理部門(mén)面前的艱巨任務(wù)。醫(yī)院減人增效，降低醫(yī)療成本應(yīng)是醫(yī)院治

6、理適應(yīng)醫(yī)保改革的主要手段，但在現(xiàn)有體制下，實(shí)施非常困難。在醫(yī)保政策的壓力下，醫(yī)院很可能僅僅通過(guò)降低醫(yī)療服務(wù)水平達(dá)到降低成本，而達(dá)不到真正降低醫(yī)療成本的目的。這同很多國(guó)有大中型企業(yè)的問(wèn)題十分相似，一些企業(yè)甚至到了即將倒閉的時(shí)候，還不能實(shí)現(xiàn)留住優(yōu)秀人才，分流多余人員。這些都需要醫(yī)療行政部門(mén)和醫(yī)保治理部門(mén)通力合作，共同創(chuàng)造醫(yī)院體制改革的良好政策環(huán)境，才能在根本上解決問(wèn)題。2細(xì)化醫(yī)保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。制定醫(yī)保政策一般首先考慮的是保

7、證醫(yī)保費(fèi)用的收支平衡問(wèn)題，同時(shí)輕易更多照顧患者的利益，因?yàn)榛颊呤轻t(yī)療市場(chǎng)的買(mǎi)方，但醫(yī)院的繁榮是患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。目前，醫(yī)院主要依靠醫(yī)療收入維持正常運(yùn)行，醫(yī)療科研和新技術(shù)的引入，也主要依靠創(chuàng)收和醫(yī)療收入的支持。按照現(xiàn)行收費(fèi)政策，基本不能實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，將限制醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新的積極性。另外，通過(guò)醫(yī)保引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，達(dá)到優(yōu)勝劣汰的目的也很難實(shí)現(xiàn)。另外，醫(yī)保政策對(duì)不同類(lèi)型、不同規(guī)模的醫(yī)院也有不同影響。社區(qū)醫(yī)療假如不能納入，發(fā)展將會(huì)受到極大限制。在整體醫(yī)療

8、資源過(guò)剩的情況下，中小型醫(yī)院的生存將與醫(yī)保政策息息相關(guān)。醫(yī)保需要結(jié)合醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展的整體規(guī)劃，細(xì)化政策，形成公平的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，以促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。3DRGs實(shí)施的可行性分析。美國(guó)政府為了有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，依據(jù)疾病分組標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據(jù)疾病種類(lèi)和疾病的嚴(yán)重程度，制定不同的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。這種方法比較大包干制具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可以提高醫(yī)院診治大病和疑難病患者的積極性，同時(shí)避免逐條審查

9、醫(yī)囑細(xì)目的繁重工作。為了防止醫(yī)院小病大治，醫(yī)保部門(mén)也要審查患者的治療記錄，核定患者疾病的嚴(yán)重程度，但比起逐條審查醫(yī)囑，工作量小得多。問(wèn)題是如何制定疾病分組分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，這需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算。不同規(guī)模醫(yī)院、不同地區(qū)醫(yī)院、專(zhuān)科與綜合醫(yī)院之間都存在很多差異，如何制定一個(gè)相對(duì)合理的標(biāo)準(zhǔn)，確實(shí)難度很大。很有可能，每一個(gè)獨(dú)立核算的省市醫(yī)保部門(mén)都需要擁有一套自己的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，而且需要每年更新，以適應(yīng)形式的變化，這種人力物力的投入是十分巨大的，以