危重病人的觀察要點(diǎn)

1、急危重病人的病情觀察護(hù)理要點(diǎn)病情觀察觀察是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從癥狀到體征，從生理到精神、心理，將病人作為一個(gè)整體進(jìn)行全面細(xì)致的觀察，并且貫穿于整個(gè)疾病過(guò)程的始終。因此，護(hù)士應(yīng)熟悉病情觀察的內(nèi)容，并在護(hù)理工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目的、有意識(shí)地主動(dòng)觀察病情的能力。一、病情觀察的意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件一、病情觀察的意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件病情觀察，即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽(tīng)、嗅、觸等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人及其情境的信息的過(guò)程

2、。病情觀察必須是審慎且有意識(shí)的，是一個(gè)連續(xù)性的過(guò)程，并非臨時(shí)或偶發(fā)的活動(dòng)。通過(guò)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，并提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人盡快康復(fù)。一位有技巧、有能力的護(hù)理人員，必須隨時(shí)都在觀察，且能機(jī)警、敏銳地以適當(dāng)?shù)姆绞椒磻?yīng)。這就要求護(hù)士必須具備廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，一絲不茍、高度的責(zé)任心及訓(xùn)練有素的觀察能力，做到“五勤”，即：勤巡視、勤視察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄。通過(guò)有目的、有計(jì)劃認(rèn)真細(xì)致的觀察，及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握

3、或預(yù)見(jiàn)病情變化，為危重病人的搶救贏得時(shí)間。二、病情觀察二、病情觀察病情觀察是護(hù)理危重病人的前提。（一）一般情況1.面容與表情：急性病容，病人表現(xiàn)為面色潮紅、呼吸急促、興奮不安、口唇干裂、表情痛苦等，見(jiàn)于急性熱病的病人；慢性病容，病人表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、雙目無(wú)神等，見(jiàn)于肺結(jié)核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病的病人。傷寒病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，我們稱它為“無(wú)欲貌”；破傷風(fēng)病人由于牙關(guān)緊閉顯示出苦笑面容；甲亢病人為恐懼面容等等

4、。2.飲食與營(yíng)養(yǎng)。3.姿勢(shì)與體位。4.皮膚與黏膜。5.休息與睡眠。6.嘔吐。7.排泄物。（二）生命體征1.體溫的變化：體溫突然升高，多見(jiàn)于急性感染的病人；體溫低于35.O℃，見(jiàn)于休克和極度衰竭的病人；持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴(yán)重。2.脈搏的變化：應(yīng)注意觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱的變化，如出現(xiàn)脈率低于60次／分或高于140次／分，以及間歇脈、脈搏短絀、細(xì)脈等，均表示病情有變化。3.呼吸的變化：應(yīng)注意觀察病人呼吸的頻率、

5、節(jié)律、深淺度、音響等的變化。如出現(xiàn)呼吸頻率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現(xiàn)。4.血壓的變化：應(yīng)注意監(jiān)測(cè)病人的收縮壓、舒張壓、脈壓的變化，特別是觀察高血壓及休克病人的血壓具有重要意義。如收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于20mmHg，多見(jiàn)于休克病人；如收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于100mmHg，是重度高血壓的表示。（三）意識(shí)狀態(tài)意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，是人對(duì)環(huán)境

6、的知覺(jué)狀態(tài)。意識(shí)正常的病人，其反應(yīng)精確、語(yǔ)言清楚、思維合理、情感正常，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力及定向增進(jìn)病人飲食，并協(xié)助自理缺陷的病人進(jìn)食，對(duì)不能進(jìn)食者，可采用鼻飼或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)大量引流或額外體液?jiǎn)适У人謥G失較多的病人，應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的水分。7維持排泄功能協(xié)助病人大小便，必要時(shí)給予人工通便及在無(wú)菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)。留置尿管者執(zhí)行尿管護(hù)理常規(guī)。8保持各類導(dǎo)管通暢危重病人身上有時(shí)會(huì)有多根引流管，應(yīng)注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受

7、壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。同時(shí)注意嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，防止逆行感染。9確保病人安全對(duì)譫妄、躁動(dòng)和意識(shí)障礙的病人，要注意安全，合理使用保護(hù)具，防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開(kāi)口器，防止舌咬傷，同時(shí)室內(nèi)光線宜暗，工作人員動(dòng)作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全。10心理護(hù)理危重病人常常會(huì)表現(xiàn)出各種各樣的心理問(wèn)題，如突發(fā)的意外事件或急性起病的病人常表現(xiàn)為恐懼、焦慮、悲傷、過(guò)分敏

8、感等；慢性病加重的病人，常表現(xiàn)為消極、多疑、絕望等。因此，在搶救危重病人生命的同時(shí)，護(hù)理人員還須努力做好心理護(hù)理。(1)態(tài)度要和藹、寬容、誠(chéng)懇、富有同情心；語(yǔ)言應(yīng)精練、貼切、易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認(rèn)真、一絲不茍，給病人充分的信賴感和安全感。(2)在進(jìn)行任何操作前均應(yīng)向病人做簡(jiǎn)單清晰的解釋，取得配合。(3)語(yǔ)言溝通障礙者，應(yīng)注意病人的非語(yǔ)言行為，并與病人建立其它有效的溝通方式，鼓勵(lì)病人表達(dá)其感受，保證與病人的有效溝通。(4

9、)多采取“治療性觸摸”，以引起病人注意，傳遞關(guān)心、支持或接受的信息給病人，并能幫助病人指明疼痛的部位，確認(rèn)其身體的完整性和感覺(jué)存在。(5)減少環(huán)境因素刺激，如病室光線宜柔和，夜間降低燈光亮度，使病人有晝夜差別感，防止睡眠剝奪；病室內(nèi)應(yīng)安靜，工作人員應(yīng)做到“四輕”，即說(shuō)話、走路、操作、關(guān)門輕；在操作檢查治療時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)病人隱私。四、判斷指標(biāo)及意義四、判斷指標(biāo)及意義判斷危重病情的癥狀：判斷危重病情的癥狀：危重癥狀：昏迷、呼吸困難、休克、抽

10、搐、紫紺、蒼白、大汗淋漓頻死癥狀：瞳孔散大或不先等大、頻死呼吸、血壓低或零、室性自博心率處理原則：先救命后治病——確保病人的ABC遵守危、重、輕的原則危而不顯——隨時(shí)觀察及時(shí)救治生命體征的監(jiān)測(cè)生命體征的監(jiān)測(cè)意識(shí)——喪失及清楚的程度瞳孔——瞳孔散大及不等大有無(wú)對(duì)光反射呼吸——頻率、節(jié)律、幅度脈搏——頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱血壓——平均壓、音調(diào)強(qiáng)弱體溫：體溫過(guò)高：煩躁、譫望、幻覺(jué)、驚厥體溫過(guò)低：寒戰(zhàn)、心律失常（AVB房室傳導(dǎo)阻滯、室顫）降溫時(shí)——平