廣安苯丙酮尿癥定點(diǎn)救治登記表

1、廣安市苯丙酮尿癥定點(diǎn)救治登記表患兒姓名性別年齡民族出生日期監(jiān)護(hù)人姓名與患兒關(guān)系聯(lián)系電話在何地參加醫(yī)保縣（市、區(qū)）社?？ㄌ?hào)（身份證）家庭地址診斷醫(yī)院鑒別診斷醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)1.苯丙氨酸濃度：初篩μmolL復(fù)查μmolL2.尿蝶呤譜分析：新喋呤mmolmolCr尿蝶呤mmolmolCrB%3.紅細(xì)胞二期蝶啶還原酶活性測(cè)定：紅細(xì)胞二期蝶啶還原酶活性測(cè)定nmol(min.5mmdisc)為對(duì)照活性%4.四氫生物蝶呤負(fù)荷試驗(yàn):0小時(shí)μmolL2小時(shí)

2、μmolL4小時(shí)μmolL6小時(shí)μmolL8小時(shí)μmolL24小時(shí)μmolL5.是否進(jìn)行基因診斷：診斷結(jié)果：診斷（疾病名稱）年月日患兒監(jiān)護(hù)人是否同意治療患兒監(jiān)護(hù)人簽字年月日參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批意見(jiàn)（蓋章）年月日注：1.此表一式兩份，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，患兒監(jiān)護(hù)人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各存一份。2.患兒監(jiān)護(hù)人請(qǐng)注意妥善保存此表。廣安市苯丙酮尿癥定點(diǎn)救治登記表患兒姓名性別年齡民族出生日期監(jiān)護(hù)人姓名與患兒關(guān)系聯(lián)系電話在何地參加醫(yī)?？h（市、區(qū)）社?？?/p>

3、號(hào)（身份證）家庭地址診斷醫(yī)院鑒別診斷醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)1.苯丙氨酸濃度：初篩μmolL復(fù)查μmolL2.尿蝶呤譜分析：新喋呤mmolmolCr尿蝶呤mmolmolCrB%3.紅細(xì)胞二期蝶啶還原酶活性測(cè)定：紅細(xì)胞二期蝶啶還原酶活性測(cè)定nmol(min.5mmdisc)為對(duì)照活性%4.四氫生物蝶呤負(fù)荷試驗(yàn):0小時(shí)μmolL2小時(shí)μmolL4小時(shí)μmolL6小時(shí)μmolL8小時(shí)μmolL24小時(shí)μmolL5.是否進(jìn)行基因診斷：診斷結(jié)果：診斷（疾病