十五種疫苗接種知情同意書(shū)

1、十五種疫苗接種知情同意書(shū)流感疫苗接種知情同意書(shū)流行性感冒（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“流感”）由流感病毒引起，通過(guò)呼吸道傳播。其臨床特征為呼吸道癥狀較輕而發(fā)熱和乏力等中毒癥狀較重。流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型病毒經(jīng)常發(fā)生抗原變異而引起流感反復(fù)流行和大流行。接種流感疫苗是預(yù)防流感的有效手段?！究蛇x產(chǎn)品】:由公司生產(chǎn)的流行性感冒裂解病毒疫苗。產(chǎn)品劑量包裝ml支（兒童劑型）、ml支（成人劑型）?！就扑]受種≥6月齡人群，特別是有發(fā)生流感并發(fā)癥危險(xiǎn)的人群、容易感

2、染或發(fā)生流感暴發(fā)流行的人群和可能將流感傳播給高危人群的人群?！窘臃N原則】為了預(yù)防流感，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》本產(chǎn)品屬于第二類(lèi)疫苗，由公民自費(fèi)并且自愿受種?！窘臃N程序】6～35月齡人群接種2劑，間隔2～4周；≥36月齡人群接種1劑。由于流感病毒每年發(fā)生變異，當(dāng)年生產(chǎn)的流感疫苗僅對(duì)當(dāng)年預(yù)測(cè)流行的流感病毒株有效，故流感疫苗需要每年接種?！窘臃N劑量】6～35月齡人群每劑接種0.25ml；≥36月齡人群每劑接

3、種0.5ml。【接種部位和途徑】上臂三角肌，皮下或肌內(nèi)注射?！静涣挤磻?yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系進(jìn)行對(duì)癥治療?！窘砂Y】對(duì)雞蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分過(guò)敏者；發(fā)熱或急性感染期暫緩接種?！酒渌⒁馐马?xiàng)】本產(chǎn)品僅適用于預(yù)防流感病毒引起的流行性感冒，對(duì)普通感冒無(wú)明顯效果；孕婦避免接種。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者

4、仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)查看產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。若本知情同意書(shū)的內(nèi)容與產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。如果本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時(shí)簽署知情同意書(shū)，以后默認(rèn)受種者已知情并同意接種。為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書(shū)的接種單位的醫(yī)師咨詢(xún)。受種者如果愿意接種，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)受種者信息及簽名，簽名的知情同意書(shū)交給接種單位存檔2年。受種方如需保留知情同意

5、書(shū)，可向接種單位索要空白知情同意書(shū)。為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書(shū)的接種單位的醫(yī)師咨詢(xún)。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫(xiě)以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請(qǐng)閱讀以下文字并填寫(xiě)受種者信息及簽名，簽名的知情同意書(shū)交給接種單位存檔2年。本知情同意書(shū)在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠(chǎng)家或接種單位對(duì)本產(chǎn)品的推銷(xiāo)或促銷(xiāo)。本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書(shū)內(nèi)

6、容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。受種者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話(huà)：____________受種者監(jiān)護(hù)人簽名：_____；簽名日期：___年___月___日水痘疫苗（二類(lèi)）接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】水痘和帶狀皰疹由水痘帶狀皰疹病毒引起，通過(guò)呼吸道傳播。水痘為原發(fā)感染，在兒童中的傳播占90%以上，以全身出現(xiàn)水皰疹為特征，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是皮膚感染、肺炎和腦炎。帶狀皰疹是潛伏在感覺(jué)神經(jīng)節(jié)的水痘帶狀皰疹病毒

7、經(jīng)再激活后引起的皮膚感染，其特征是沿感覺(jué)神經(jīng)在相應(yīng)節(jié)段發(fā)生皰疹，伴劇烈疼痛。接種水痘疫苗是預(yù)防水痘和帶狀皰疹的有效手段。【可選產(chǎn)品】由生物制品研究所生產(chǎn)的水痘減毒活疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml支?！就扑]受種者】未接種過(guò)水痘疫苗且未感染過(guò)水痘的≥1歲人群。【接種原則】為了預(yù)防水痘，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》本產(chǎn)品屬于第二類(lèi)疫苗，由公民自費(fèi)并且自愿受種?！窘臃N程序】接種1劑?！窘臃N劑量】每劑接種0.5ml

8、?！窘臃N部位和途徑】上臂三角肌，皮下注射?！静涣挤磻?yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系進(jìn)行對(duì)癥治療?！窘砂Y】對(duì)新霉素過(guò)敏者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。【其他注意事項(xiàng)】孕婦避免接種，育齡婦女接種后三個(gè)月內(nèi)需避免懷孕；接受輸血、輸血漿或使用人體免疫球蛋白后三個(gè)月內(nèi)不能接種。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，