乳腺癌的預防普外科

1、乳腺癌的預防與治療,濟源市第二人民醫(yī)院 外二科 邱東文,,乳腺癌是乳房腺上皮細胞在多種致癌因子作用下，發(fā)生了基因突變，致使細胞增生失控。由于癌細胞的生物行為發(fā)生了改變，呈現(xiàn)出無序、無限制的惡性增生。它的組織學表現(xiàn)形式是大量的幼稚化的癌細胞無限增殖和無序狀地擁擠成團，擠壓并侵蝕破壞周圍的正常組織，破壞乳房的正常組織結構。,,乳腺細胞發(fā)生突變后便喪失了正常細胞的特性，組織結構紊亂，細胞連接松散，癌細胞很容易脫落游離，隨血液或淋巴液等播散全

2、身，形成早期的遠端轉移，給乳腺癌的臨床治愈增加了很大困難。全身重要臟器的轉移如肺轉移、腦轉移、骨轉移等都將直接威脅人的生命，因此乳腺癌是嚴重危及人體生命的惡性腫瘤。,乳腺癌病因,已知的幾種誘發(fā)乳腺癌的主要因素：　　1 年齡：在女性中，發(fā)病率隨著年齡的增長而上升，在月經(jīng)初潮前罕見，20歲前亦少見，但20歲以后發(fā)病率迅速上升，45~50歲較高，但呈相對的平坦，絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升，到70歲左右達最高峰，死亡率也隨年齡而上升，在25歲以后

3、死亡率逐步上升，直到老年時始終保持上升趨勢。,,2 遺傳因素：家族的婦女有第一級直親家族的乳腺癌史者其乳腺癌的危險性是正常人群的2~3倍　3 其他乳房疾病　4 月經(jīng)初潮年齡：初潮年齡早于13歲者發(fā)病的危險性為年齡大于17歲者的2.2倍　5 絕經(jīng)年齡：絕經(jīng)年齡大于55歲者比小于45歲的危險性增加,,6 第一次懷孕年齡：危險性隨著初產(chǎn)年齡的推遲而逐漸增高，初產(chǎn)年齡在35歲以后者的危險性高于無生育史者　7 絕經(jīng)后補充雌激素：在更年期長

4、期服用雌激素可能增加乳腺癌的危險性　8 口服避孕藥,,9 食物：尤其是脂肪飲食可以增加乳腺癌的危險性　10 飲酒　11 體重增加可能是絕經(jīng)期后婦女發(fā)生乳腺癌的重要危險因素　12長期抽煙,乳腺癌癥狀,乳腺癌的癥狀可多種多樣，常見的有：乳腺腫塊，乳腺疼痛，乳頭溢液、糜爛或皮膚凹陷，腋窩淋巴結腫大等。雖然這些癥狀不一定具有特異性，但是了解這些癥狀，認識這些表現(xiàn)，將有助于我們對乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。,乳腺腫塊,乳腺腫

5、塊是乳腺癌最常見的癥狀，約90%的患者是以該癥狀前來就診的。1、部位：乳腺以乳頭為中心，做一十字交叉，可將乳腺分為內上，外上，內下，外下及中央（乳暈部）5個區(qū)。而乳腺癌以外上多見，其次是內上。內下、外下較少見。,,2、數(shù)目：乳腺癌以單側乳腺的單發(fā)腫塊為多見，單側多發(fā)腫塊及原發(fā)雙側乳腺癌臨床上并不多見?！　?、大?。涸缙谌橄侔┑哪[塊一般較小，有時與小葉增生或一些良性病變不易區(qū)分。但即使很小的腫塊有時也會累及乳腺懸韌帶，而引起局部

6、皮膚的凹陷或乳頭回縮等癥狀,較易早期發(fā)現(xiàn)。,,4、形態(tài)和邊界：乳腺癌絕大多數(shù)呈浸潤性生長，邊界欠清。有的可呈扁平狀，表面不光滑，有結節(jié)感。但需注意的是，腫塊越小，上述癥狀越不明顯，而且少數(shù)特殊類型的乳腺癌可因浸潤較輕，呈膨脹性生長，表現(xiàn)為光滑、活動、邊界清楚，與良性腫瘤不易區(qū)別。,,5、硬度：乳腺癌腫塊質地較硬，但富于細胞的髓樣癌可稍軟，個別也可呈囊性，如囊性乳頭狀癌。少數(shù)腫塊周圍，有較多脂肪組織包裹觸診時有柔韌感。,,6、活動度：

7、腫塊較小時，活動度較大，但這種活動是腫塊與其周圍組織一起活動，與纖維腺瘤活動度不同。若腫瘤侵犯胸大肌筋膜，則活動度減弱；腫瘤進一部累及胸大肌，則活動消失。讓患者雙手叉腰挺胸使胸肌收縮，可見兩側乳腺明顯不對稱。晚期乳腺癌可侵及胸壁，則完全固定，腫瘤周圍淋巴結受鄭し羲卓梢猿書倨ぷ?，场伴倨ふ鳌?，腫瘤周圍皮下出現(xiàn)結節(jié)稱“衛(wèi)星結節(jié)”。,乳腺疼痛,乳腺疼痛雖可見于多種乳腺疾病，但疼痛并不是乳腺腫瘤的常見癥狀，不論良性或惡性乳腺腫瘤通?？偸菬o

8、痛的。在早期乳腺癌中，偶有以疼痛為唯一癥狀的，可為鈍痛或牽拉感，側臥時尤甚。有研究顯示，絕經(jīng)后女性出現(xiàn)乳腺疼痛并伴有腺體增厚者，乳腺癌檢出率將增高。當然，腫瘤伴有炎癥時可以有脹痛或壓痛。晚期腫瘤若侵及神經(jīng)或腋淋巴結腫大壓迫或侵犯臂叢神經(jīng)時可有肩部脹痛。,乳頭溢液,乳頭溢液有生理性和病理性之分。生理性乳頭溢液主要見于妊娠和哺乳期女性。病理性乳頭溢液是指非生理狀態(tài)下的乳腺導管泌液。通常所說的即指后者。乳頭溢液可因多種乳腺疾病而引起，也較易為

9、患者注意，是臨床上約10%的患者前來就診的主要原因之一，在各種乳腺疾病的癥狀中，其發(fā)生率僅次于乳腺腫塊和乳腺疼痛。,,1、乳頭溢液按其物理性狀可分為：血性、血清樣、漿液性、水樣、膿性、乳汁樣等。其中漿液性、水樣和乳汁樣溢液較為常見，血性溢液只占溢液病例的10%。病變位于大導管時，溢液多呈血性；位于較小導管時，可為淡血性或漿液性；如血液在導管內停留過久，可呈暗褐色；導管內有炎癥合并感染時，可混有膿汁，液化壞死組織可呈水樣、乳汁樣或棕色液

10、；乳腺導管擴張癥液體常為漿液性。血性溢液大多由良性病變引起，有少數(shù)乳腺癌亦可呈血性。生理性乳頭溢液多為雙側性，其溢液常呈乳汁樣或水樣。,,2、乳頭溢液的病因主要分為：乳外因素和乳內因素。　　乳腺癌患者有5%～10%有乳頭溢液，但以乳頭溢液為唯一癥狀僅1%。溢液常為單管性，性狀可以多種多樣，如血性，漿液性，水樣或無色。乳腺癌原發(fā)于大導管者或形態(tài)屬導管內癌者合并乳頭溢液較多見，如導管內乳頭狀瘤惡變，乳頭濕疹樣癌等均可以有乳頭溢液。值得注意

11、的是，盡管多數(shù)人認為乳腺癌甚少伴發(fā)乳頭溢液，而且即使出現(xiàn)溢液都幾乎在出現(xiàn)腫塊之后或同時出現(xiàn)，不伴腫塊者甚少考慮為癌。但近來研究表明，乳頭溢液是某些乳腺癌，特別是導管內癌較早期的臨床表現(xiàn)，而且在未形成明顯腫塊之前即可單獨存在。,乳頭溢液,導管內乳頭狀瘤是較多發(fā)生乳頭溢液的疾病，占全部乳頭溢液病變的首位，其中又以乳暈區(qū)導管內乳頭狀瘤多見，可單發(fā)或多發(fā)，年齡分布在18～80歲不等，主要30～50歲多見。腫瘤直徑0.3～3.0cm不等，平均1.

12、0cm，大于3.0cm常為惡性可能。溢液性質多為血性或漿液性，其他少見。一般認為發(fā)生于大導管的乳頭狀瘤多為單發(fā)，甚少癌變，而中小導管者則常為多發(fā)，可見癌變。兩者為同類病變，只是發(fā)生部位、生長過程不同而已。,,囊性增生病雖非腫瘤，但是乳腺組織最常見的良性病變，多見于40歲左右，絕經(jīng)后少見。其中，囊腫、乳管上皮增生、乳頭狀瘤病三種病理改變是其溢液的基礎。性質多為漿液性，本病合并溢液只占5%。,乳頭改變,乳腺癌患者若有乳頭異常改變，通常表現(xiàn)為

13、乳頭糜爛或乳頭回縮。 1、乳頭糜爛：有一種乳腺Paget病的典型表現(xiàn)，常伴瘙癢，約2/3患者可伴有乳暈或乳房其他部位的腫塊。起始，只有乳頭脫屑或乳頭小裂隙。乳頭脫屑常伴有少量分泌物并結痂，揭去痂皮可見鮮紅糜爛面，經(jīng)久不愈。當整個乳頭受累后，可進一部侵及周圍組織，隨著病變的進展，乳頭可因之而整個消失。部分患者也可先出現(xiàn)乳腺腫塊，爾后出現(xiàn)乳頭病洹,,2、乳頭回縮：當腫瘤侵及乳頭或乳暈下區(qū)時，乳腺的纖維組織和導管系統(tǒng)可因此而縮短，

14、牽拉乳頭，使其凹陷，偏向，甚至完全縮入乳暈后方。此時，患側乳頭常較健側高。可能出現(xiàn)在早期乳腺癌，但有時也是晚期體征，主要取決于腫瘤的生長部位。當腫瘤在乳頭下或附近時，早期即可出現(xiàn)；若腫瘤位于乳腺深部組織中，距乳頭較遠時，出現(xiàn)這一體征通常已是晚期。當然，乳頭回縮，凹陷并非均是惡性病變，部分可因先天發(fā)育不良造成或慢性炎癥引起，此時，乳頭可用手指牽出，非固定。,皮膚改變,乳腺腫瘤引起皮膚的改變，與腫瘤的部位、深淺和侵犯程度有關，通常有以下幾種

15、表現(xiàn)：,,1、皮膚粘連：乳腺位于深淺兩筋膜之間，淺筋膜的淺層與皮膚相連，深層附于胸大肌淺面。淺筋膜在乳腺組織內形成小葉間隔，即乳房懸韌帶。當腫瘤侵及這些韌帶時，可使之收縮，變短，牽拉皮膚形成凹陷，狀如酒窩，故稱“酒窩征”。當腫瘤較小時，可引起極輕微的皮膚粘連，不易察覺。此時，需在較好的采光條件下，輕托患乳，使其表面張力增大，在移動乳房時多可見腫瘤表面皮膚有輕微牽拉、凹陷等現(xiàn)象。如有此癥狀者應警惕乳腺癌可能，良性腫瘤很少有此癥狀。,皮膚

16、改變,2、皮膚淺表靜脈曲張：腫瘤體積較大或生長較快時，可使其表面皮膚變得菲薄，其下淺表血管，靜脈?？汕鷱?。在液晶熱圖和紅外線掃描時更為清晰，常見于乳腺巨纖維腺瘤和分葉狀囊肉瘤。在急性炎癥期、妊娠期、哺乳期的腫瘤也常有淺表靜脈曲張。,皮膚改變,3、皮膚發(fā)紅：急、慢性乳腺炎時，乳腺皮膚可有紅腫。但在乳腺癌中，主要見于炎性乳腺癌。由于其皮下淋巴管全為癌栓所占可引起癌性淋巴管炎，此時皮膚顏色淡紅到深紅，開始比較局限，不久擴展至大部分乳房皮膚

17、，同時伴皮膚水腫、增厚、皮膚溫度升高等。,皮膚改變,4、皮膚水腫：由于乳腺皮下淋巴管被腫瘤細胞阻塞或乳腺中央?yún)^(qū)被腫瘤細胞浸潤，使乳腺淋巴管回流受阻，淋巴管內淋巴液積聚，皮膚變厚，毛囊口擴大、深陷而顯示“橘皮樣改變”。在肥胖，下垂的乳房常見其外下方有輕度皮膚水腫，如雙側對稱，乃因局部循環(huán)障礙所致；如為單側，則要慎重，提防癌瘤可能。,皮膚改變,此外，晚期乳腺癌尚可直接侵犯皮膚引起潰瘍，若合并細菌感染，氣味難聞。癌細胞若浸潤到皮內并生長，可

18、在主病灶的周圍皮膚形成散在的硬質結節(jié)，即“皮膚衛(wèi)星結節(jié)”。,腋窩淋巴結腫大,乳腺癌逐步發(fā)展，可侵及淋巴管，向其局部淋巴引流區(qū)轉移。其中，最常見的淋巴轉移部位是同側腋窩淋巴結。淋巴結常由小逐步增大，淋巴結數(shù)目由少逐步增多，起初，腫大的淋巴結可以推動，最后相互融合，固定。腫大的淋巴結如果侵犯、壓迫腋靜脈?？墒雇瑐壬现[；,,如侵及臂叢神經(jīng)時引起肩部酸痛。檢查腋窩淋巴結時，應使患側上肢盡量放松，這樣才可捫及腋頂。若能觸及腫大淋巴結尚需注意淋

19、巴結的數(shù)目、大小、質地、活動度及其表面情況，以和炎癥、結核相鑒別。,腋窩淋巴結腫大,如果乳房內未及腫塊，而以腋窩淋巴結腫大為第一癥狀而來就診的比較少，當腋窩淋巴結腫大，病理證實是轉移癌時，除仔細檢查其淋巴引流區(qū)外，尚要排除肺和消化道的腫瘤。若病理提示是轉移性腺癌，要注意“隱匿性乳腺癌”可能。此時，多未能發(fā)現(xiàn)乳房病灶，鉬靶攝片或許有助于診斷。淋巴結行激素受體測定，若陽性，即使各項檢查都未能發(fā)現(xiàn)乳房內病灶，仍然要考慮乳腺來源的腫瘤。,腋窩淋

20、巴結腫大,乳腺癌可向同側腋窩淋巴結轉移，還可通過前胸壁和內乳淋巴網(wǎng)的相互交通，向對側腋窩淋巴結轉移，發(fā)生率約5%左右。此外，晚期乳腺癌尚可有同側鎖骨上淋巴結轉移，甚至對側鎖骨上淋巴結轉移。,如何早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌,乳腺癌很早期時，臨床上毫無癥狀，也無腫塊，是很難發(fā)現(xiàn)的，除非應用特殊的檢查方法。為了早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，最好的辦法是婦女學會自己定期檢查乳房，這樣就可以使腫瘤在還未長大之前就被發(fā)現(xiàn)。,如何早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌,自我檢查時，如發(fā)現(xiàn)乳頭溢液或乳

21、房濕疹樣改變或很小的結節(jié)，不要輕易放過，因為這些異?，F(xiàn)象絕大多數(shù)為乳腺癌的首先癥狀。乳頭溢液或濕疹樣改變，由于內衣被水漬所污染，容易發(fā)現(xiàn)，而小結節(jié)腫塊不痛不癢，不加往意就容易被忽視。每遇這種槽況，應該立刻到醫(yī)院里去作進一步檢查。,如何早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌,患者、醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)乳房的任何微小異常，都應該予以高度重視（而不是精神緊張），如乳房皮膚有輕度的凹陷（醫(yī)學上叫做“酒窩癥”），或乳房的皮膚有增厚變粗、毛孔增大現(xiàn)象（醫(yī)學上叫做“橘皮癥”），這些

22、異常變化也常是乳腺癌的特征。,如何早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌,有時僅僅依靠上述這些情況來發(fā)現(xiàn)臨床早期病例，未必可靠，我們應該結合患者的年齡全面分析。年齡在35~55歲之間者，是女性乳腺癌的高發(fā)階段，除臨床確診為良性腫瘤外，對可疑的癌瘤，常須作腫塊的局部針吸、細胞學檢查、切除活儉等各種檢測乳腺癌的方法，以明確診斷，避免發(fā)生漏診、誤診。,如何早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌,因此，我們希望每個婦女都能堅持每季度自我檢查1次乳房，相信絕大多數(shù)的癌瘤都能早期得到發(fā)現(xiàn)。早期乳

23、腺癌的治愈率可達80~90％，可以大大提高乳腺癌的療效。根據(jù)我們的經(jīng)驗，通過多種方法綜合檢測并結合臨床體檢，95％以上的乳腺癌皆可得到確診。,乳癌的高危人群,年齡增加、遺傳基因、生活形態(tài)等方面的不同，使得某些女性患乳腺癌的幾率較一般女性為高，她們的特征是：,乳癌的高危人群,①本身即患有乳癌或卵巢癌、有乳癌家族史②未生育或35歲以后才生育、40歲以上未曾哺乳或生育③初經(jīng)在12歲以前、停經(jīng)過晚（如：55歲以后才停經(jīng)者）④過于肥胖,乳癌

24、的高危人群,⑤經(jīng)常攝取高脂肪或高動物性脂肪、愛吃熟牛肉　?、拊谌椴亢团枨蛔鲞^手術　　⑦過度暴露于放射線或致癌源（例如：經(jīng)常施行X光透視或放射線治療）　?、嘟?jīng)由其他癌癥轉移至乳房（例如：患子宮內膜腺癌者）　?、嵊新跃駢浩取　、獠怀＿\動,預防方法,為避免患乳癌，女性應具備一些“預防乳癌”的基本知識，以下簡單說明：　　1、多攝取含豐富纖維素的食品　　肥胖和體重的增加都有可能導致乳癌發(fā)生。平時應少攝取動物性脂肪，多吸收纖維性

25、的食物、蔬菜、水果、谷類和豆類，進而減少身體中可能導致乳癌的雌激素，降低乳癌的發(fā)生率。,預防方法,2、養(yǎng)成運動好習慣　　據(jù)醫(yī)學專家統(tǒng)計，經(jīng)常運動的女性，患乳癌的幾率比不運動的女性低30%。多做運動不僅有益身體健康，還能預防乳癌的發(fā)生。,預防方法,3、定期作乳房檢查　?、倌挲g在20-40歲的女性，應于每月例假過后一周內做一次乳房自檢；每隔2年，由專業(yè)醫(yī)師做一次臨床檢查或乳房攝影術?！　、谀挲g在40-49歲間的女性，除每月定期做乳房自

26、檢外，每年做一次專業(yè)性的乳房檢查比較好?！　、勰挲g在50歲以上的女性，每月應定期做乳房自檢，且每年須做一次臨床乳房檢查和乳房X光攝影。,預防方法,雖說女性都有患乳癌的危險，只要您堅持做到了以上這些，必能遠離乳癌的威脅，達到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的功效。,乳房的自我檢查,女性乳房自檢方法站在鏡前，看乳房外觀是否正常、乳頭有無凹陷、皮膚有無皺縮、隆腫等現(xiàn)象。再觀察腋下，有無淋巴腺腫。,,再將雙手高舉過頭部，反復再做一次上述第

27、一步的檢查，查看乳房是否有改變。如有異常則盡快就醫(yī)。,乳房的自我檢查,輕擠壓乳頭，觀察是否有帶血分泌物。右手放在頭后方，左手手指并攏，從乳房上方順時針逐漸移動檢查。,,抬高右臂至腦后，左手指頭并攏用左指腹部輕壓乳房，檢查是否有腫塊。要特別注意乳房外上1/4及腋窩處。,乳房的自我檢查,二、乳房自我檢查的注意事項： 1、檢查時間A、月經(jīng)期婦女應在他們的經(jīng)期結束幾天后做乳房自我檢查。B、使用口服避孕藥的婦女，應在服藥的第一天做乳房自

28、我檢查。C、絕經(jīng)后的婦女應挑選每個月同一天做乳房自我檢查。,乳房的自我檢查,2、乳房的自我檢查應成為每一個女性生活的一個例行內容，每一個女性應該告訴她的女兒們乳房自我檢查的重要性，并使其成為她們例行生活的一部分。 3、乳房自我檢查發(fā)現(xiàn)問題時，不必精神緊張，一定要到正規(guī)醫(yī)院進行相應的進一步檢查，請?？漆t(yī)生做出診斷后，再進行相應處理。,乳房的自我檢查,注意出現(xiàn)七種癥狀應及時就診　　檢查后要記錄下時間及結果，在日歷上標注記號，提醒自己

29、下個月的同一時間進行第二次檢查。記錄每一次乳房的變化信息，當您發(fā)現(xiàn)有如下變化的時候，請盡快去醫(yī)院詳細檢查。,乳房的自我檢查,1.乳腺腫塊和乳腺的局部增厚：乳腺腫塊是乳腺腫瘤的主要癥狀，而與月經(jīng)周期變化無關，日益增厚及范圍增大的乳腺局部增厚，尤其在絕經(jīng)期后出現(xiàn)時，此類病變約百分之八為乳腺癌癌腫，必須予以重視。,乳房的自我檢查,2.乳腺疼痛： 乳腺突然的、持續(xù)的、比較劇烈的疼痛并伴有觸痛，常為急性感染性疾患，如局部出現(xiàn)搏動性疼痛，則可

30、能已化膿；而與月經(jīng)周期有關的周期性脹痛或針刺樣疼痛，為乳腺增生；乳房輕度隱痛或鈍痛，并且發(fā)作無明顯規(guī)律，因疼痛不明顯常被忽略，但這很可能是早期乳腺癌的信號，應引起足夠重視。如乳房部出現(xiàn)劇烈的持續(xù)性燒灼樣疼痛，短暫性或進行性加重均應立即就醫(yī)。,乳房的自我檢查,3.乳頭出血或有分泌物滲出：非哺乳期間婦女發(fā)生乳頭溢液多屬病理性改變，其中導管內乳頭狀瘤約占半數(shù)，其次為乳腺囊性增生和乳腺導管擴張癥，約15%病人為乳腺癌。一般認為血性溢液有60%

31、癌的可能，漿液、乳汁樣或水樣者，良性病變可能性大；年齡在50歲以上或伴有腫塊者，癌性的可能性大，40歲以下或無腫塊的非血性乳頭溢液常為良性。,乳房的自我檢查,4.皮膚改變：多數(shù)乳腺疾病皮膚無任何改變，急性乳腺炎常有皮膚紅腫，乳腺結核或漿細胞性乳腺炎可有皮膚潰瘍或瘺管，乳腺癌皮膚可出現(xiàn)起皺或內陷形成“酒窩”。而乳頭周圍皮膚反復出現(xiàn)濕疹、皮膚瘙癢、經(jīng)久不愈，可能為派杰氏病，屬于一種特殊類型的乳腺癌。,乳房的自我檢查,5.乳房輪廓的改變：

32、正常乳房具有完整的弧形輪廓，弧形缺陷或異常，常為乳腺癌早期表現(xiàn)?！?.乳頭的改變：單側乳頭內陷或乳頭軸向改變多見于乳腺癌。,,7.腋窩淋巴結腫大及上臂水腫：乳腺炎癥和乳腺癌均可出現(xiàn)腋窩淋巴結腫大，上臂水腫則系腋窩淋巴結轉移所致。,乳腺癌的臨床分期及其指導意義,乳腺癌的臨床分期，系指癌瘤生長和擴散情況而言，分期的確定是以臨床表現(xiàn)作為主要依據(jù)，乳腺癌的臨床分期歸納如下： 第Ⅰ期：小腫瘤(<2厘米)，淋巴結陰性，未查出

33、遠處轉移。 第Ⅱ期：腫瘤2～5厘米，陰性淋巴結或腫瘤<5厘米，淋巴結陽性，但未查出遠處轉移。,乳腺癌的臨床分期及其指導意義,第Ⅲ期：大腫瘤(>5厘米)，或腫瘤不論大小，但侵犯皮膚或胸壁或伴有鎖骨上陽性淋巴結，但未查出轉移。 第Ⅳ期：腫瘤不論大小，淋巴結陽性或明性，有遠處轉移。,乳腺癌的臨床分期及其指導意義,通過臨床分期，可使得患者依照其分期選擇最佳的治療方案。若是第Ⅰ期：則局部治療(手術和放療)就已足

34、夠，沒有必要全身治療。,乳腺癌的臨床分期及其指導意義,第Ⅱ期：一般選用手術和輔助化療。放療和激素治療不一定適宜。,,第Ⅲ期：應考慮規(guī)范化的根治手術(乳腺全切術加上腋下清掃，保留胸肌)，而不是仿根治術，甚至考慮先作放療。此外可采用聯(lián)合化療。第Ⅳ或乳腺癌復發(fā)，治療目的主要是解除癥狀，而不是治愈。因此，臨床分期對制定乳腺癌的治療方案有其重要指導價值.,乳腺癌的治療,一:外科手術治療　　手術治療仍為乳腺癌的主要治療手段之一術式有多種對其選

35、擇尚乏統(tǒng)一意見總的發(fā)展趨勢是盡量減少手術破壞在設備條件允許下對早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形無論選用何種術式都必須嚴格掌握以根治為主保留功能及外形為輔的原則。,,手術固然能切除癌腫，但還有殘癌、或區(qū)域淋巴結轉移、或血管中癌栓存在等，復發(fā)轉移幾率非常高。運用中藥真情散術后長期治療，可以防止復發(fā)和轉移,乳腺癌的治療,(一)手術適應癥: Halsted首創(chuàng)乳癌根治術因手術合理、療效明確，近百年來成為人們治療乳癌所遵循的標準方式，近半個世紀以

36、來對乳癌術式進行了不少探索性修改，總的趨勢不外保守和擴大兩方面。至今仍爭論不休乳房局部切除和全乳切除是保守手術的代表性手術，,,術后需輔以放療、放射劑量不一，一般為30～70Gy，對嚴格選擇的局限性早期癌可以收到較好的療效，但是否作為早期乳癌的常規(guī)治療方法，以及如何準確無誤地選擇此類早期癌還難得出結論,乳腺癌的治療,(二)手術禁忌癥　　1．全身性禁忌癥：①腫瘤遠處轉移者②年老體弱不能耐受手術者③一般情況差呈現(xiàn)惡液質者④重要臟器功能障礙

37、不能耐受手術者,乳腺癌的治療,2．局部病灶的禁忌癥：Ⅲ期患者出現(xiàn)下列情況之一者：①乳房皮膚桔皮樣水腫超過乳房面積的一半；②乳房皮膚出現(xiàn)衛(wèi)星狀結節(jié)；③乳腺癌侵犯胸壁；④臨床檢查胸骨旁淋巴結腫大且證實為轉移；⑤患側上肢水腫；⑥鎖骨上淋巴結病理證實為轉移；,乳腺癌的治療,7）炎性乳腺癌有下列五種情況之二者：①腫瘤破潰；②乳房皮膚桔皮樣水腫占全乳房面積l/3以內；②癌瘤與胸大肌固定；④腋淋巴結最大長徑超過2.5cm；⑤腋淋巴

38、結彼此粘連或與皮膚深部組織粘連,乳腺癌的治療,(三)手術方式　　1．乳腺癌根治術：1894年Halsted及Meger分別發(fā)表乳腺癌根治術操作方法的手術原 則：1）原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結應作整塊切除；2）切除全部乳腺及胸大小??；3）腋淋巴結作整塊徹底的切除Haagensen改進了乳腺癌根治手術強調了手術操作應特別徹底主要有,乳腺癌的治療,①細致剝離皮瓣；②皮瓣完全分離后從胸壁上將胸大小肌切斷向外翻起；③解剖腋窩胸長神徑應予以保留

39、如腋窩無明顯腫大淋巴結者則胸背神經(jīng)亦可以保留；,乳腺癌的治療,4）胸壁缺損一律予以植皮術中常見并發(fā)癥有：①腋靜脈損傷：多因在解剖腋靜脈周圍脂肪及淋巴組織時解剖不清或因切斷腋靜脈分支時過于接近腋靜脈主干所致因此清楚暴露及保留少許分支斷端甚為重要,乳腺癌的治療,②氣胸：在切斷胸大肌胸小肌的肋骨止端時有時因鉗夾胸壁的小血管穿通支下鉗過深而致觸破肋間肌及胸膜造成張力性氣胸術后并發(fā)癥有：皮下積液：多因皮片固定不佳或引流不暢所致可采用皮下與胸壁組

40、織間多處縫合固定及持續(xù)負壓引流而防止皮片壞死：皮膚縫合過緊及皮片過薄等均可為其發(fā)生原因皮膚缺損較多時宜采用植皮患側上肢水腫患側上肢抬舉受限：主要是術后活動減少皮下疤痕牽引所致因此要求術后及早進行功能鍛煉一般應在術后一個月左右基本可達到抬舉自如程度,乳腺癌的治療,2．乳腺癌擴大根治術：乳癌擴大根治術包括乳癌根治術即根治術及內乳淋巴結清除術即清除1—4肋間淋巴結本時需切除第二三四肋軟骨手術方式有胸膜內法及胸膜外法前者創(chuàng)傷大并發(fā)癥多因而多

41、用后者3．仿根治術(改良根治術)：主要用于非浸潤性癌或I期浸潤性癌Ⅱ期臨床無明顯腋淋巴結腫大者亦可選擇應用,乳腺癌的治療,(1)Ⅰ式：保留胸大肌胸小肌皮膚切口及皮瓣分離原則同根治術先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)將全乳解剖至腋側然后行腋淋巴結清除清除范圍基本同根治術胸前神徑應予保留最后將全乳和腋淋巴組織整塊切除,乳腺癌的治療,(2)Ⅱ式：保留胸大肌切除胸小肌皮膚切口等步驟同前將乳房解離至胸大肌外緣后切斷胸大肌第456肋的附著

42、點并翻向上方以擴大術野在肩胛骨喙突部切斷胸小肌附著點以下步驟同根治術但須注意保留胸前神經(jīng)及伴行血管最后將全乳腺胸小肌及腋下淋巴組織整塊切除,乳腺癌的治療,4．乳房單純切除術：作為一種古老術式而曾經(jīng)被乳癌根治術所取代近年來隨著乳癌生物學的發(fā)展而全乳切除術又重新引起重視它的適應癥：一是對非浸潤性或腋窩淋巴結無轉移的早期病例術后可以不加放療二是對局部較晚期乳癌用單純切除術后輔以放療如果從日益增長的美容學要求看全乳切除術仍需要復雜的乳房再造術

43、將不適于中青年婦女的早期病因此它的主要適應癥應限年老體衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例,乳腺癌的治療,5．小于全乳切除的術式：近年來由于放射治療設備的進步發(fā)現(xiàn)的病灶較以往為早以及病人對術后生存質量的要求提高因而報道有很多小于全乳房切除的保守手術方式手術的方式自局部切除直到l／4乳房切除術后有些應用放射治療,乳腺癌的治療,保留乳房的手術并非適合于所有乳腺癌病例亦不能代替所有的根治術而是一種乳房癌治療的改良方式應注意避免局部復發(fā)其適應癥

44、大致如下：,乳腺癌的治療,1）腫瘤較小適用于臨床T1及部分T2(小于4厘米)以下病灶；2）周圍型腫瘤位于乳暈下者常不適宜；3）單發(fā)性病灶；,乳腺癌的治療,4）腫瘤邊界清楚如肉眼或顯微鏡下看不到清楚邊界者常不適宜；5）腋淋巴結無明確轉移者治療的效果與以下因素有關：①腫瘤切緣必須有正常的邊界如果切緣有足夠的正常組織者預后較好；②原發(fā)腫瘤的大小及組織學分級；③術后放射治療術后如不作放射治療局部復發(fā)率較高,乳腺癌的治療,二:放射治療

45、放射并發(fā)癥較多，甚至引起部分功能喪失，可同時配合中藥真情散以降低放療的副作用。放射治療是治療乳腺癌的主要組成部分是局部治療手段之一與手術治療相比較少受解剖學病人體質等因素的限制不過放射治療效果受著射線的生物學效應的影響用目前常用的放療設施較難達到“完全殺滅”腫瘤的目的效果較手術遜色,乳腺癌的治療,因此目前多數(shù)學者不主張對可治愈的乳腺癌行單純放射治療放射治療多用于綜合治療包括根治術之前或后作輔助治療晚期乳腺癌的姑息性治療近10余年來較早

46、的乳腺癌以局部切除為主的綜合治療日益增多療效與根治術無明顯差異放射治療在縮小手術范圍中起了重要作用,乳腺癌的治療,(一)術前放射治療1．適應癥　　(1)原發(fā)灶較大估計直接手術有困難者　　(2)腫瘤生長迅速短期內明顯增長者,乳腺癌的治療,(3)原發(fā)灶有明顯皮膚水腫或胸肌粘連者　(4)腋淋巴結較大或與皮膚及周圍組織有明顯粘連者(5)應用術前化療腫瘤退縮不理想的病例　　(6)爭取手術切除的炎性乳腺癌患者,乳腺癌的治療,2

47、．術前放療的作用(1)可以提高手術切除率使部分不能手術的患者再獲手術機會　　(2)由于放射抑制了腫瘤細胞的活力可降低術后復發(fā)率及轉移率從而提高生存率　　(3)由于放射延長了術前觀察時間有使部分已有亞臨床型遠處轉移的病例避免一次不必要的手術,乳腺癌的治療,3．術前放療的缺點　　增加手術并發(fā)癥影響術后正確分期及激素受體測定4．術前放療的應用方法　　術前放射應盡可能采用高能射線照射可以更好地保護正常組織減少并發(fā)癥放射技術

48、方面目前多數(shù)采用常規(guī)分割中等劑量一般不用快速放射或超分割放射放射結束后4～6周施行手術較為理想,乳腺癌的治療,(二)術后放射治療根治術后是否需要放射曾經(jīng)是乳腺癌治療中爭論最多的問題近年來較多作者承認術后放療能夠降低局部區(qū)域性復發(fā)率自從Fishor對乳腺癌提出新的看法后乳腺癌的治療已逐漸從局部治療轉向綜合治療術后輔助化療廣泛應用術后放射已不再作為根治術后的常規(guī)治療而是選擇性地應用,乳腺癌的治療,1．適應癥　　(1)單純乳房切除術后

49、(2)根治術后病理報告有腋中群或腋上群淋巴結轉移者,乳腺癌的治療,(3)根治術后病理證實轉移性淋巴結占檢查的淋巴結總數(shù)一半以上或有4個以上淋巴結轉移者　　(4)病理證實乳內淋巴結轉移的病例(照射鎖骨上區(qū))(5)原發(fā)灶位于乳房中央或內側者作根治術后尤其有腋淋巴結轉移者,乳腺癌的治療,2．放療原則(1)ⅠⅡ期乳腺癌根治術或仿根治術后原發(fā)灶在乳腺外象限腋淋巴結病理檢查陰性者術后不放療；腋淋巴結陽性時術后照射內乳區(qū)及鎖骨上下區(qū)；原發(fā)

50、灶在乳腺中央?yún)^(qū)或內象限腋淋巴結病理檢查陰性時術后僅照射內乳區(qū)腋淋巴結陽性時加照鎖骨上下區(qū),乳腺癌的治療,(2)Ⅲ期乳腺癌根治術后無論腋淋巴結陽性或陰性一律照射內乳區(qū)及鎖骨上下區(qū)根據(jù)腋淋巴結陽性數(shù)的多少及胸壁受累情況可考慮加或不加胸壁照射　　(3)乳腺癌根治術后腋淋巴結已經(jīng)清除一般不再照射腋窩區(qū)除非手術清除不徹底或有病灶殘留時才考慮補加腋窩區(qū)照射,乳腺癌的治療,(4)放療宜在手術后4～6周內開始，有植皮者可延至8周,乳腺癌的治療,(三

51、)放射治療為主的治療　以往對局部晚期腫瘤無手術指征者，作放射治療往往是姑息性的，近年來隨著放射設備和技術的改進及提高，以及放射生物學研究的進展，放射可使局部腫瘤獲較高劑量，而周圍正常組織損傷較少治療效果明顯提高，,乳腺癌的治療,目前，開始進行小手術加放射治療早期乳腺癌的研究，使放射治療在乳腺癌的治療中從姑息轉向根治性，多數(shù)作者認為對原發(fā)灶小于3cmN0或N1的病人，可考慮小手術加放療，對于局部晚期的乳腺癌放射治療，仍是一種有效的局部治

52、療手段，放射前切除全部腫瘤或作單純乳房切除可提高療效。,乳腺癌的治療,(四)復發(fā)轉移灶的放射治療　　乳腺癌術后復發(fā)是一個不良征兆但并非毫無希望,乳腺癌的治療,適當?shù)木植恐委熆梢蕴岣呱尜|量延長生存期照射方面大野照射比小野照射療效好應當盡量采用大野照射對于復發(fā)病例應當使用放射化療綜合治療尤其對于發(fā)展迅速的復發(fā)病例乳癌發(fā)生遠處轉移時首先考慮化療適當?shù)嘏浜戏派淇删徑獍Y狀減輕病人痛苦如骨轉移病人經(jīng)放療后疼痛可減輕螄Ф雜謨行匱底頻牟∪

53、朔派淇梢苑樂夠蜓映俳靨鋇姆⑸,乳腺癌的治療,三:激素受體測定與內分泌治療的關系　　激素受體測定與乳腺癌的療效有明確關系：①雌激素受體陽性者應用內分泌治療的有效 率為50％～60％而陰性者有效率低于10％同時測定孕酮受體可以更正確地估計內分泌治療效果兩者皆陽性者有效率可達77％以上受體的含量與療效的關系是正相關含量越高治療效果亦越好,乳腺癌的治療,②受體陰性的細胞常是分化較差的受體陰性的病人術后易有復發(fā)不論淋巴結有無轉移受體陰性者預

54、后較陽性者差陽性者如有復發(fā)時常傾向于皮膚軟組織或骨轉移而陰性者則傾向于內臟轉移③激素受體的測定目前已用于制訂術后輔助治療的方案受體陽性者尤其是絕經(jīng)后的病例可以應用內分泌治療作為術后的輔助治療而絕經(jīng)前或激素受體陰性者則以輔助性化療為主,乳腺癌的治療,四:化學藥物治療　 (一)輔助化療的原理 ，化療會抑制骨髓造血系統(tǒng)，主要是白細胞和血小板的下降，這時候有必要服用中藥真情散來配合，這樣才可以彌補化療的不足，降低化療對造血系統(tǒng)的傷害。多數(shù)乳

55、腺癌為一全身性疾病已被眾多的實驗研究和臨床觀察所證實,乳腺癌的治療,當乳腺癌發(fā)展到大于lcm，在臨床上可觸及腫塊時，往往已是全身性疾病，可存在遠處微小轉移灶，只是用目前的檢查方法尚不能發(fā)現(xiàn)而已，手術治療的目的在于使原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結得到最大程度的局部控制，減少局部復發(fā)，提高生存率，但是腫瘤切除以后體內仍存在殘余的腫瘤細胞，基于乳腺癌在確診時已是一種全身性疾病的概念，全身化療的目的就是根除機體內殘余的腫瘤細胞，以提高外科手術的治愈率。,

56、乳腺癌的治療,(二)術前輔助化療　　1．術前化療的意義(1)盡早控制微轉移灶　　(2)使原發(fā)癌及其周圍擴散的癌細胞產(chǎn)生退變或部分被殺滅以減少術后復發(fā)及轉移,乳腺癌的治療,(3)進展期乳癌以及炎癥型乳癌限制了手術治療的實施術前化療可使腫瘤縮小以便手術切除　　(4)可以根據(jù)切除腫瘤標本評價術前化療效果作為術后或復發(fā)時選擇化療方案的參考,乳腺癌的治療,2．術前化療的方法(1)術前全身化療：上海醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院自1978年起

57、對96例乳腺癌患者術前口服嘧啶苯芥每日15mg服ld停2d服用總量為45mg后手術與94例對照組相比Ⅲ期病人的5年生存率在用藥組為56．3％對照組為39．3％(2)術前動脈灌注化療：有胸內動脈插管及鎖骨下動脈插管兩種方法,乳腺癌的治療,(三)術后輔助化療1．術后輔助化療的適應癥　　(1)腋窩淋巴結陽性的絕經(jīng)前婦女不論雌激素受體情況如何均用已規(guī)定的聯(lián)合化療應當作為標準的處理方案,乳腺癌的治療,(2)腋窩淋巴結陽性和雌激素受體陽

58、性的絕經(jīng)后婦女應當首選抗雌激素治療(3)腋窩淋巴結陽性而雌激素受體陰性的絕經(jīng)后婦女可以考慮化療但不作為標準方案推薦,乳腺癌的治療,(4)腋窩淋巴結陰性的絕經(jīng)前婦女并不普遍推薦輔助治療但對某些高危病人應當考慮輔助化療(5)腋窩淋巴結陰性的絕經(jīng)后婦女不論其雌激素受體水平如何無輔助化療的適應證但某些高危病人應考慮輔助化療,,淋巴結陰性乳腺的高危險復發(fā)因素有如下幾點：①激素受體(ERPR)陰性②腫瘤S期細胞百分率高③異倍體腫瘤④