肝硬化的臨床表現(xiàn)

1、概述,我國常見疾病和主要死亡病因之一發(fā)病高峰年齡在35~48歲男女比例約為3.6~8:1  出現(xiàn)并發(fā)癥時死亡率高,概念,不同病因引起的廣泛性肝細胞變性壞死,以肝組織彌漫性纖維化、再生結節(jié)和假小葉形成為特征的慢性肝病多系統(tǒng)受累肝功能減退和門靜脈高壓為主要臨床表現(xiàn)晚期可出現(xiàn)各種并發(fā)癥所有進展性肝病的終末期,病因,病毒性肝炎慢性酒精中毒非酒精性脂肪性肝炎膽汁淤積肝靜脈回流受阻,遺傳代謝性疾病工業(yè)毒物或藥物自

2、身免疫性肝炎血吸蟲病隱源性肝硬化,,發(fā)病機制,肝星形細胞（HSC）激活，細胞外基質（ECM）增加,廣泛肝細胞變性壞死，肝小葉纖維支架塌陷,不規(guī)則結節(jié)狀肝細胞團（再生結節(jié)）,纖維間隔包繞再生結節(jié)或將殘留肝小葉重新分割（假小葉）,,,,,肝星狀細胞是形成纖維化的主要細胞,進行性肝纖維化是肝硬化的 重要病理基礎。,發(fā)病機制,病理,小結節(jié)性肝硬化 結節(jié)細小而均勻，直徑3mm大小結節(jié)混合性肝硬化 兩種類型混合，絕大多

3、數(shù)肝硬化都屬于這一類,正常肝臟,小結節(jié)性肝硬化,大結節(jié)性肝硬化,大小結節(jié)混合性肝硬化,肝臟主要的生理作用,分泌膽汁 蛋白質 ：合成、脫氨、轉氨 （凝血因子 ）物質代謝 糖：葡萄糖 糖原 脂類：合成、儲存

4、解毒作用：氨、激素 、醛固酮、抗利尿激素,,,,,臨床表現(xiàn)（代償期）,癥狀較輕，缺乏特異性1.無癥狀者占30-40%2.可有乏力、食欲減退、腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉3.體征：肝臟腫大、肝區(qū)觸痛4. 肝功能正?；蜉p度異常5. 肝穿刺活檢是診斷代償期肝硬化的金標準,臨床表現(xiàn)（失代償期）,臨床表現(xiàn)明顯，可發(fā)生多種并發(fā)癥。1.肝功能減退2.門靜脈高壓3.腹水的形成4.多種并發(fā)癥,肝功能減退,全身癥狀 疲倦乏

5、力、體重減輕、低熱、肌肉萎縮等 消化系統(tǒng) 厭食、腹脹、腹瀉等出血傾向 肝合成凝血因子減少、脾亢、肝炎病毒致骨髓 造血功能下降內(nèi)分泌紊亂 雌激素增多：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育； 黑色素增多：肝病面容、皮膚色素沉著；醛固 酮和抗利尿激素增多：鈉水潴留、糖代謝異常 黃 疸

6、 膽汁分泌和排泄障礙,門靜脈高壓,1．脾臟腫大 上消化道大出血時，脾可短暫縮小。晚 期常繼發(fā)脾功能亢進，血細胞三系減少， 出血傾向、貧血2．側支循環(huán)的建立和開放 ①食管和胃底部靜脈曲張 ②腹壁和臍周靜脈曲張 ③痔靜脈曲張及腹膜后組織間隙靜脈曲張,側支循環(huán)建立,食管靜脈曲張,腹壁靜脈曲張,腹 水,,腹水：門脈高壓和肝功能減退共同

7、作用的結果 門靜脈壓力升高 血漿膠體滲透壓下降，低蛋白血癥 有效血容量不足 醛固酮、抗利尿、雌激素增多，水鈉潴留,,,,,肝功能不全,門靜脈高壓,內(nèi)臟血管擴張,有效循環(huán)血容量↓,醛固酮↑ 抗利尿激素↑,內(nèi)臟毛細血管壓↑,淋巴液生成↑,腹水,,,血漿膠體滲透壓↓,,鈉水潴留,,,,肝硬

8、化,,,,,,,,腹水形成,腹水，男性乳房發(fā)育,海蛇頭，臍疝,肝掌,肝 掌,蜘蛛痣,雌激素滅活減低,早期: 觸及腫大的肝臟，質硬、邊緣鈍， 表面尚平滑晚期: 觸及結節(jié)狀 壞死后萎縮者肝臟觸不到 壞死與并發(fā)炎癥者肝臟觸痛,肝臟的查體,并發(fā)癥,食管胃底靜脈曲張破裂出血自發(fā)性細菌性腹膜炎肝性腦病 水、電解質和酸堿平衡紊亂原發(fā)性肝癌肝腎綜合征肝肺

9、綜合征門靜脈血栓形成,食管胃底靜脈曲張破裂出血,最常見的并發(fā)癥 多突然發(fā)生，一般出血量較大，多在1000ml以上，很難自行止血嘔吐鮮血、血塊、柏油樣便,自發(fā)性細菌性腹膜炎,機制： 腸壁通透性增加，腸腔內(nèi)細菌易位臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹水增長迅速或持 續(xù)不減、腹部壓痛、反跳痛確診： ①腹水為滲出液： WBC>500×106/L或

10、 PMN>250×106/L ②腹水培養(yǎng)(+),肝性腦?。ㄗ畛Ｒ姷乃劳鲈颍?表現(xiàn)為性格行為失常、意識障礙、昏迷誘因：①上消化道出血（最多見） 誘因：②攝入過多的含氮物質 誘因：③水電解質紊亂及酸堿平衡失調 誘因：④缺氧與感染 誘因：⑤低血糖 誘因：⑥便秘 誘因：⑦催眠、鎮(zhèn)靜劑及手術,水、電解質和酸堿平衡紊亂,低鈉血癥低鉀

11、低氯血癥酸堿平衡紊亂,原發(fā)性肝癌,多見于病毒性肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化AFP↑↑肝區(qū)疼痛、肝大、血性腹水、發(fā)熱,肝腎綜合征,內(nèi)臟小動脈明顯擴張和有效血容量不足，導致腎臟血管強烈收縮，因而腎小球濾過率明顯下降機制 1、交感神經(jīng)興奮性增高 2、腎素-血管緊張素活性增強 3、腎前列腺素合成減少，縮血管因子(血栓素A2、 白三烯及內(nèi)皮素等 )增加 4、腎內(nèi)血供降低,肝腎綜合征,特點

12、 自發(fā)性少尿、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉、進行 性氮質血癥，但腎臟無器質性損害分型 1型HRS：急進性腎功能不全 2周內(nèi)Cr>正常2倍或226umol/L 2型HRS：慢性腎功能不全 Cr 133-226umol/L,肝肺綜合征,1.嚴重肝病(基礎)2.肺內(nèi)血管擴張（關鍵）3.低氧血癥/肺泡-動脈氧梯度增加

13、,,形成機制：,三聯(lián)征,門靜脈血栓形成,多無臨床癥狀完全阻塞時：突發(fā)腹痛、腹脹、血便、休克、脾迅速增大、腹水迅速增加,實驗室檢查,肝功能（失代償期 ）,酶學檢查 丙氨酸氨基轉移酶（ALT） 門冬氨酸氨基轉移酶（AST） r-谷氨酰轉移酶（r-GT） 堿性磷酸酶（ALP） 高膽紅素血癥,肝功能（失代償期 ）,蛋白代謝 A/G降低或倒置 前白蛋白下降早于白蛋

14、白 蛋白電泳 免疫球蛋白,凝血酶原時間（PT）,正常值：12-14S 反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標 與肝細胞受損程度呈正相關早期非活動性肝硬化正常 晚期肝硬化和肝細胞受損時明顯延長

15、 注射維生素K不能糾正,凝血酶原活動度（PTA）,正常值：75%～100%。PTA是PT測定值的常用表示方法，對判斷疾病的進展及預后有較高的價值。若PTA進行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷指標之一，小于20%提示預后不良。,肝纖維化的檢測,III型前膠原氨基末端肽（PIIIP） 升高主要反映活動性肝纖維化IV型膠原 肝纖維化

16、時IV型膠原升高層粘連蛋白（Lamiuin） 升高說明基底膜更新率增加，與肝纖維化 有良好的相關性透明質酸（HA） 肝纖維化時合成增加脯氨酰羥化酶（pH） 肝硬化時血清pH增高,肝纖維化的檢測,肝臟彈性測定（肝臟瞬時彈性掃描） 比較準確的識別輕度肝纖維化和重度 肝纖維化 （早期肝硬化）。操作簡便， 無創(chuàng)傷性 。

17、 容易受肥胖、肋間隙大小及膽汁淤積等 因素影響。,定量肝功能試驗,定量評價肝儲備功能，評估手術風險吲哚菁綠試驗（ICG） 氨基比林呼氣試驗（ABT） 色氨酸耐量試驗,腹水檢查,腹水為淡黃色的漏出液，如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時，則透明度降低，比重增高，白細胞數(shù)增多，利凡他實驗陽性，細菌培養(yǎng)有時陽性如合并革蘭陰性桿菌感染，腹水鱟溶解物試驗（limulus lysate test）可陽性,滲出液與漏出液鑒

18、別要點,漏出液 滲出液原 因 非炎癥 炎癥、腫瘤、理化因素外 觀 淡黃漿液 膿性、血性、乳糜透明度 透明或微混 大多混濁 比重 ＜1.018 ＞1.018Rivalta

19、 陰性 陽性凝固性 不自凝 自凝,滲出液與漏出液鑒別要點,漏出液 滲出液蛋白總量 ＜25g/L ＞25g/L有核細胞記數(shù) ＜100×106/L ＞500 × 106/L有核細胞分類 淋巴、

20、間皮細胞 中性、淋巴細胞細菌檢查 無 有,胸腹水LDH>200u/l 胸腹水LDH/血清LDH>0.6 胸腹水pro/血清pro>0.5,其他系統(tǒng)檢查,造血系統(tǒng),脾功能亢進時應測定全血細胞及血小板計數(shù)，必要時作骨髓檢查懷疑DIC時應作凝血消耗因子試驗,免疫系統(tǒng),肝炎標志物 AFP 活動性肝

21、硬化時顯著增高，提示有肝細胞壞 死和再生，一般＜300ug/L，＞500ug/L或持 續(xù)升高疑有肝癌自身抗體 IgG增高顯著，可有多種非特異自身抗體陽 性，如抗核抗體，抗平滑肌抗體,內(nèi)分泌系統(tǒng),雄激素減少，雌激素升高腎上腺皮質功能減退（17-酮類固醇減少），繼發(fā)性醛固酮增多肝性糖尿病時血糖升高，晚期肝功能衰竭時血糖降低肝性腦病時可作血氨測定肝腎綜合征時應作腎功能檢查

22、懷疑自身免疫性肝炎引起的肝硬化或膽汁性肝硬化時，應作相應抗體的免疫學檢查,影像學檢查,B超肝硬化代償期可見肝臟腫大，回聲致密失代償期肝臟表面凹凸不平，回聲增粗或結節(jié)狀改變門脈高壓者可見門靜脈主干內(nèi)徑增寬＞13mm ，脾靜脈內(nèi)徑＞8mm，脾大,影像學檢查,CT肝硬化代償期肝臟腫大晚期肝臟縮小，肝門擴大和縱裂增寬，左右肝葉比裂失調肝臟密度降低，增強后可見肝內(nèi)門脈、肝靜脈、側枝血管、脾腫大,影像學檢查,MRI 影像學表現(xiàn)與CT相

23、似 不需要造影劑、多平面成象 在確定門靜脈分流形成、有無靜脈曲張 方面優(yōu)于CT,食管鋇劑X線檢查,輕度：靜脈曲張僅限于食管下段，粘膜皺襞稍增粗，管腔輪廓不整，可呈鋸齒狀，食管收縮排空中度：靜脈曲張累及食管中、下段，粘膜皺襞粗大，扭曲如蚯蚓，食管張力減退，管腔稍擴張，輪廓凹凸不平呈串珠狀，食管排空略延遲重度：靜脈曲張累及食管中、上段至全長，管腔擴張，腔內(nèi)見圓環(huán)，環(huán)狀充盈缺損，輪廓高低不平，管壁蠕動減弱，食管排空延遲,肝硬

24、化CT影像,食管鋇餐X線,肝活組織檢查,診斷肝硬化的金標準尤適用于代償期肝硬化的早期診斷出血傾向為禁忌,診 斷,根據(jù)病史、癥狀、體征、實驗室和輔助檢查，對失代償期肝硬化可作出臨床診斷；代償期肝硬化的診斷較困難；肝穿刺活組織檢查有確診價值診斷描述：病因、病期、病理、并發(fā)癥,Child-Pugh分級標準,,,,,★ PBC或PSC： 總膽紅素（umol/L）：170為3分； 分級：A級：5－6分，B級：7－9分，C級

25、：>10分(包括10分）,鑒別診斷,肝臟腫大的鑒別,如原發(fā)性肝癌所致肝腫大肝硬化合并肝癌所致肝腫大 早期鑒別比較困難,脾腫大的鑒別,特發(fā)性門靜脈高壓所致脾腫大（原因不明的，多不伴有肝硬化的門脈高壓性疾病，主要表現(xiàn)為反復上消化道出血和脾亢。彩超可助診斷。）慢性粒細胞性白血病所致脾腫大,腹水的鑒別,女性病人須與卵巢腫瘤所致腹水鑒別中青年與結核性腹膜炎所致腹水鑒別老年人須與惡性腫瘤轉移性腹水鑒別,消化道出血的鑒別,非食管靜脈

26、曲張性出血 消化性潰瘍 出血糜爛性胃炎 胃癌

27、 食管癌 食管潰瘍,肝性腦病昏迷的鑒別,與其他引起的神經(jīng)精神癥狀鑒別

28、 尿毒癥 糖尿病酮癥酸中毒 腦血管病,治 療,代償期的治療,基本原則穩(wěn)定病情，消除病因，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生,一般

29、治療,休息飲食：高熱量、高蛋白、維生素豐富、易消化的食物為主肝功顯著減退或者肝腦：限制蛋白攝入腹水：限制鈉鹽攝入食管-胃底靜脈曲張：避免進食堅硬、粗糙食物,肝炎后肝硬化的抗病毒治療,1.慢性乙型肝炎肝功能代償期HBeAg（+），HBV-DNA≥104copy/mlHBeAg（-），HBV-DNA≥103copy/ml肝功能失代償期HBV-DNA （+）藥物：拉米夫定、阿德福韋酯、干擾素等,肝炎后肝硬化的抗病毒治療,2

30、.慢性丙型肝炎抗病毒指征：HCV-RNA（+），ALT升高代償期肝硬化(Child-Pugh A級) 抗病毒治療失代償期：多難以耐受IFN-α治療的不良反應，有條件者應行肝臟移植術藥物：利巴韋林+干擾素,抗纖維化治療,藥物 青霉胺、秋水仙堿、脯氨酸羥化酶拮 抗劑HOE077、鈣通道阻滯劑、前列 腺素E2、維生素E、干擾素等 扶正化瘀膠囊、復方鱉甲軟肝片、具有抑制 脂質過度氧化和氧化應激反應的作用，可阻 止肝

31、臟纖維化的發(fā)生和發(fā)展。,其他藥物治療,“保肝抗炎”藥物 抗炎類（甘草酸類制劑 ） 保護肝細胞膜與促肝細胞再生藥物（多烯磷脂酰膽堿） 解毒類（谷胱甘肽、硫普羅寧） 抗氧化類（水飛薊賓、雙環(huán)醇） 維生素類,其他藥物治療,維生素B族：有防止脂肪肝和保護肝細胞的作用 維生素C：有促進代謝和解毒的作用。維生素E：有抗氧化和保護肝細胞作用。維生素K：有凝血障礙時可應

32、用。維生素B12和葉酸：用于慢性營養(yǎng)不良者。 黃疸 熊去氧膽酸,腹水的治療,基本措施 臥床休息，增加營養(yǎng)，加強支持治療限鈉 少至中量腹水 每日鈉鹽限2g以下 中至大量腹水 每日鈉鹽1g以下 頑固性腹水

33、 每日鈉鹽0.5g以下 限水 水攝入量應限每日1000~1500ml稀釋性低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）：每日攝水量800-1000ml,腹水的治療,提高血漿膠體滲透壓：靜脈輸注白蛋白糾正有效血循環(huán)容量不足利尿劑的使用螺內(nèi)酯與呋塞米（100mg/40mg） 最大劑量為400mg/d/160mg/d劑量因人而異，先從小、中劑量開始，逐漸增 加，注意水、電解質

34、平衡，特別防止鈉、鉀離子過低，預防肝性腦病和肝腎綜合癥的發(fā)生,腹水的治療,難治性腹水大量放腹水+輸白蛋白腹水濃縮回輸TIPS肝移植,并發(fā)癥的治療,食管-胃底靜脈曲張破裂出血 急性出血期：禁食水；補充血容量：輸血、補液；止血治療：①藥物②三腔二囊管③內(nèi)鏡下治療④介入：TIPS ⑤急診手術預防出血 內(nèi)鏡下治療；普萘洛爾；硝酸酯類； 螺內(nèi)酯,并發(fā)癥的治療,自發(fā)性細菌性腹膜炎常見致病菌為大腸桿菌

35、或革蘭氏陰性菌去除誘因目前治療上以頭孢噻肟等第三代頭孢菌素類效果為好輸白蛋白預防曲張靜脈出血,并發(fā)癥的治療,肝性腦病祛除誘因減少腸道毒素的生成和吸收降低血氨的藥物應用支鏈氨基酸的使用對癥治療,并發(fā)癥的治療,肝腎綜合征目前無有效治療積極改善肝功能迅速控制誘因嚴格控制輸液量，量出為入，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂在擴充血容量的基礎上應用利尿藥特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療,并發(fā)癥的治療,肝腎綜合征重在預防，避免強烈

36、利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物在擴充血容量的基礎上聯(lián)合應用奧曲肽及α-腎上腺素能藥物透析療法主要適用于肝功能有可能恢復或等待肝移植的肝腎綜合征病人，以糾正氮質血癥、酸中毒、高鉀血癥外科手術,并發(fā)癥的治療,脾功能亢進外周血白細胞、紅細胞、血小板數(shù)均可減少骨髓涂片顯示巨核細胞增多，少數(shù)伴成熟障礙最佳治療是脾切除術合并有門靜脈高壓的可作脾腎分流術,肝移植手術,適應證：1.爆發(fā)型肝功能衰竭2.終末期肝硬化：病毒、酒

37、精、代謝、隱源性3.膽汁淤積性疾病：原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化4.肝細胞癌禁忌證：1.絕對禁忌：感染；肝外惡性腫瘤；晚期肝癌；嚴重 心肺疾病不能耐受手術2.相對禁忌：年齡；濫用藥物；肝外疾患；HIV(+),預 后,病變不可逆早期肝纖維化時，經(jīng)治療可一定程度逆轉預后與病因、肝功能代償程度、并發(fā)癥有關 酒精性、血吸蟲病性預后較好 病毒性肝

38、炎的預后則較差 持續(xù)深度黃疸預后不佳,肝硬化-中醫(yī),肝硬化代償期--積聚肝硬化失代償期（肝硬化腹水--鼓脹）,肝硬化的起病和病程發(fā)展一般較慢，臨床上分為肝功能代償期和失代償期。 代償期可有輕度乏力、食欲減退、體重減輕、惡心、腹脹、腹瀉等非特異性癥狀。 失代償期則出現(xiàn)黃疸、腹水、齒衄、鼻衄、瘀點、瘀斑等出血傾向、貧血、水腫、尿少。,參考中國中西

39、醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會于2011年制定的“肝硬化中西醫(yī)結合診療共識”,根據(jù)肝硬化臨床表現(xiàn)和病變特點，代償期多屬于中醫(yī)“癥積”的范圍，失代償期出現(xiàn)腹水則屬“鼓脹”。此外，尚涉及黃疸、脅痛、水腫、血證等病證。,參考中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會于2011年制定的“肝硬化中西醫(yī)結合診療共識”,肝硬化代償期--積聚,參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組積聚（代償期肝硬化）診療方案”,目錄,定義病因病機證候診斷

40、治療方案預防措施,積聚-定義,積聚是以腹內(nèi)結塊、伴有脹或痛為主要特征的病證。又稱癖塊、痃癖、痞塊。一般積為臟病，屬血分，病程長，病情重，且腹塊有形，痛有定處。聚為腑病，屬氣分，病程短，病情輕，腹中結塊無形，時聚時散，痛無定處。積聚的成因多由情志不舒，飲食不節(jié)，起居失宜，導致肝氣郁結，氣滯血瘀；脾失健運，食滯痰阻而引起。積聚初期以實為主，治以攻邪為主，兼以扶正；后期多為虛中挾實，治當以扶正為主，兼以攻邪。,積聚-病因,1、情志失調：情志

41、抑郁 2、飲食所傷：酒食不節(jié)、饑飽失宜，或恣食 肥厚生冷；食滯、蟲積。 3、感受寒邪。 4、病后所致：黃疸、脅痛、久瘧、感染蟲毒 （血吸蟲）、久瀉、久痢。,積聚-病機,病機：氣機阻滯，瘀血內(nèi)結 聚證以氣滯為主；積證以血瘀為主。 病位：肝脾 病性：初期-邪氣壅實，正氣未虛（屬實）

42、 中期-積聚日久，病勢較深，正氣耗傷（虛實夾雜 ） 后期-氣血衰少，體質贏弱，（正虛為主）。 病程、預后：聚證病程短，一般預后良好。 少數(shù)日久不愈，可以由氣入血轉化成積證。 積證病情重 ，預后不良。,1、濕熱內(nèi)阻證 主癥：①身目黃染，黃色鮮明；②惡心或嘔吐；③口干苦或口臭；

43、 ④舌苔黃膩。 次癥：①脘悶，或納呆，或腹脹；②小便黃赤；③大便秘結或粘滯 不暢；④脅肋灼痛。脈弦滑或滑數(shù)。 2、肝脾血瘀證 主癥：①脅痛如刺，痛處不移；②朱砂掌，或蜘蛛痣色黯，或毛 細血管擴張；③脅下積塊；④舌質紫暗，或有瘀斑瘀點。 次癥：①脅肋久痛；②面色晦暗。,積聚-證候診斷,3、肝郁脾虛

44、證 主癥：①脅肋脹痛或竄痛；②急躁易怒，喜太息；③口干口苦， 或咽部有異物感。 次癥：①納差或食后胃脘脹滿；②便溏；③腹脹；④噯氣；⑤乳 房脹痛或結塊。舌質淡紅，苔薄白或薄黃。4、脾虛濕盛證 主癥：①納差或食后胃脘脹滿；②便溏或粘滯不暢；③腹脹；④ 氣短，乏力；⑤舌質淡，舌體胖或齒痕多，苔薄白或膩。 次癥：①惡心或嘔吐；

45、②自汗；③口淡不欲飲；④面色萎黃。 脈沉細或細弱。,積聚-證候診斷,5、肝腎陰虛證 主癥：①腰痛或腰酸腿軟；②眼干澀；③五心煩熱或低燒；④ 舌紅少苔。 次癥：①耳鳴、耳聾；②頭暈、眼花；③大便干結；④小便短 赤；⑤脅肋隱痛，勞累加重；⑥口干咽燥。脈細或細數(shù)6、脾腎陽虛型 主癥：①脾虛濕盛證部分證候或五更瀉；②腎虛部分證

46、候（腰 痛或腰酸腿軟，陽痿，早泄，耳鳴，耳聾等）；③形寒 肢冷。 次癥：①小便清長或夜尿頻數(shù)；②舌質淡胖，苔潤。脈沉細或遲。,積聚-證候診斷,中醫(yī)治療 1、辨證治療 ①濕熱內(nèi)阻證 治法：清熱利濕，通腑泄下 方藥：龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯或中滿分消丸加減。 黃芩10g，黃連5g，知母10g，厚樸15g，枳實15g，陳皮10g，茯苓15g，豬苓1

47、5g，澤瀉15g，白術15g，茵陳蒿30g，梔子10g，大黃（后下）10g，甘草6g等如肝膽實火較盛者，可去豬苓、澤瀉、厚樸等傷陰之品，加強泄火之力；風火上炎癥見頭痛、目赤者，加菊花、桑葉等以清肝散風。,積聚-治療方案,②肝脾血瘀證 治法：活血祛瘀，通絡軟堅 方藥：膈下逐瘀湯加減。 柴胡10g、當歸10g、桃仁10g、五靈脂10g、炙山甲10g、地鱉蟲10g，丹參20g、白茅根20g、大腹皮20g，茯苓15g、白術1

48、5g等。氣虛甚者，宜重用黃芪、白術益氣活血，并酌加枳實、香附等行氣活血；脅下硬塊者，加牡蠣、鱉甲等柔肝軟堅；脾大明顯者加服鱉甲煎丸；脅肋疼痛者，加玄胡、蒲黃等活血止痛；有皮下出血者，加側柏葉、旱蓮草等養(yǎng)陰止血。,積聚-治療方案,③肝郁脾虛證 治法：疏肝健脾，行氣活血 方藥：柴胡疏肝散合四君子湯加減。柴胡10g，枳實15g，白芍15g，香附10g，白術15g，茯苓15g，陳皮10g，黨參20g等。 脾虛較甚，乏力、便溏明顯者，

49、可酌加生薏米、黃芪、黨參健脾益氣；用于食欲不振、胃脘脹悶者，尚可配用木香、砂仁等；脅肋脹痛者，加青皮、佛手行氣舒肝；肝郁甚而化火易急躁、口干苦者，酌加梔子、黃芩清泄肝火。,積聚-治療方案,④脾虛濕盛證 治法：健脾益氣，利濕行水 方藥：胃苓湯加減。茯苓15g，豬苓15g，白術15g，澤瀉15g，桂枝10g，蒼術10g，厚樸15g，陳皮10g ，甘草10g等。若氣虛較重者，重用黃芪、白術各40～60g；水濕壅盛出現(xiàn)腫脹者，加大腹

50、皮、桑白皮以行氣利水；夾雜表證者，可加蘇葉以解表宣肺；并腎陽不足腰腿酸軟者，桂枝易肉桂，或加附子溫補腎陽；胃脘脹悶者，加川楝子、萊菔子、沉香末；納差者，加內(nèi)金、麥芽等健脾消食。,積聚-治療方案,⑤肝腎陰虛證 治法：滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰活血 方藥：一貫煎加減。北沙參10g，麥冬10g，當歸10g，生地黃15-30g，枸杞15g，川楝子5g等。陰虛肝旺，頭暈目眩者，加石決明、天麻等；虛煩眠差者，加酸棗仁、知母；大便干燥，加瓜蔞仁、麻仁

51、；津傷渴甚者，加知母、天花粉；低熱者選用知母、生地；精血不足雙目干澀者選用枸杞子、熟地等養(yǎng)肝明目。,積聚-治療方案,⑥脾腎陽虛型 治法：溫脾暖腎，行氣活血 方藥：附子理中丸、濟生腎氣丸或實脾飲加減。炮附子（先煎）10g，干姜10g，黨參15g，白術15g，豬苓15g，茯苓15g，澤瀉15g，桂枝10g，甘草5g等。納呆腹脹，食后尤甚者可加黃芪、山藥、薏苡仁、扁豆健脾化濕；畏寒神疲，腰痛，腰酸腿軟，陽痿者可酌加仙靈脾、巴戟天、

52、仙茅等；小便清長，夜尿多者，加烏藥、益智仁；五更瀉者，可酌伍四神丸。,積聚-治療方案,2、中成藥治療 ① 保肝降酶：五味子制劑、甘草制劑、水飛薊制劑、雙虎清肝制劑； ② 利膽退黃：茵梔黃制劑、苦黃注射液； ③ 活血化瘀抗肝纖維化肝硬化：丹參制劑、大黃蟄蟲丸、扶正化瘀膠囊、復方鱉甲軟肝片、安絡化纖丸等；,積聚-治療方案,3、中醫(yī)外治法 ①中藥穴位敷貼療法：應用有活血止痛，化瘀消癥功效的中藥制劑外敷肝經(jīng)，適用于積聚脅痛明顯

53、的患者。 ②肝病治療儀：應用生物信息反饋技術發(fā)出與人體心率同步的脈動紅外線，在肝臟體表投影區(qū)，即右脅--足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)循行之所，進行施灸，激發(fā)臟腑經(jīng)絡氣機，起到溫經(jīng)散寒、活血化瘀、祛痰通絡的作用。有效改善肝臟微循環(huán)，抗肝纖維化。,積聚-治療方案,③ 結腸透析機輔助中藥灌腸療法：將具有通腑泄下、活血解毒作用的中藥通過結腸透析機輔助進行灌腸，可提高療效，達到清除腸道毒素，減輕肝損害，從而改善肝硬化的作用。 ④臍火療法：將

54、具有益氣健脾、活血解毒功能的中藥制成藥餅置于臍部，再將藥筒置于藥餅之上，正對臍中心在上端點燃，自然燃燒，燃盡后換第二根，7根為一次量?？捎糜谄⑻撔透斡不?。,積聚-治療方案,⑤中藥離子導入磁熱療法：采用丹參等具有疏肝理氣、活血化瘀止痛作用中藥濃縮煎劑通過低頻脈沖信號在相關的穴位（肝俞、膽俞、章門、期門、足三里、陽陵泉、陰陵泉等）導入，作用于臟腑深部?？筛纳聘闻K血流變化和肝細胞功能，具有抗肝纖維化肝硬化作用。,積聚-治療方案,中醫(yī)調養(yǎng)

55、 暢情志 慎起居 調飲食 辯證施護,積聚-預防調護,積聚-預防措施,1、飲食有節(jié)，起居有時，注意冷暖，調暢情志，以保持正氣充沛，氣血流暢。 2、殺滅釘螺，避免感受血吸蟲。黃疸、瘧疾、久瀉久痢等患者病情緩解后，要繼續(xù)清理濕熱余熱余邪，疏暢氣血，調肝運脾。 3、避免飲食過量，忌食生冷油

56、膩，防止感寒受冷，如見濕熱、郁熱、陰傷、出血者，要忌食辛辣酒熱。 4、積聚消散，積聚兼有氣血損傷者，宜進食營養(yǎng)豐富、易于消化吸收的食物，以補氣養(yǎng)血，促進康復。,肝硬化失代償期（肝硬化腹水-鼓脹）,參考2012年由中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會制定的“肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見”,概說病因病機辨證分型臨床治療預防調攝,目錄,西醫(yī)學所指的肝硬化腹水，根據(jù)臨床表現(xiàn)，多屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇。,概說-概念,臌脹是指腹部脹大，繃急

57、如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露的病證。 “臌”指腹大皮急，其狀如鼓；“脹”指腹部脹滿不適。臌脹兩字，簡要地概括了該病的主要臨床表現(xiàn)。,,在古醫(yī)籍中又稱單腹脹、臌、膨脝、蜘蛛蠱、蠱脹等。,狀如蛙腹腹大如鼓,概說-歷史沿革,1．《內(nèi)經(jīng)》首提本病病名，首稱鼓脹。 《靈樞·水脹篇》：“鼓脹如何?岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也?！?2．《諸病源候論》稱為水蠱。 《諸病源候論

58、83;水蠱候》：“此由水毒氣結聚于內(nèi)令腹?jié)u大，動搖有聲，……名水蠱也”。,3．《醫(yī)宗必讀》稱為蠱脹。 《·水腫脹滿》:“蠱脹者，中實有物，腹形充大，非蟲即血也”。 4．《證治要訣》稱為膨亨、蜘蛛蠱。 《·蠱脹篇》說“蓋蠱與鼓同，以言其急實如鼓，非蠱毒之蠱也，俗稱之膨亨，又謂之蜘蛛病”。 5．《景岳全書》稱為單腹脹。 《景岳全書·雜證謨·腫脹篇》說“單腹脹者，名

59、為鼓脹，以外雖堅滿，而中空無物，其象如鼓，故名鼓脹?！?概說-歷史沿革,鼓脹來勢緩慢，男性較女性多見，容易反復發(fā)作，與疫蟲毒感染、酒食不節(jié)、黃疸、脅痛、積聚失治有關，情志不遂亦可誘發(fā)或加重。,病因病機-病因,1.疫蟲毒感染： 外感肝炎病毒或血吸蟲等疫毒、蟲毒，未能及時治療，內(nèi)傷肝脾，脈絡瘀阻，痰濁內(nèi)生，日久可致積聚鼓脹發(fā)生。,病因病機-病因,2. 酒食不節(jié)： 飲酒太過，或嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，中焦

60、運化失職，升降失常，土壅木郁，肝失疏泄，氣滯、血瘀、水濕三者相互影響，導致水停腹中，而成鼓脹。,病因病機-病因,3.黃疸、脅痛、積聚失治： 慢性病毒性肝炎、脂肪性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝病和遺傳代謝性肝病等引起黃疸、脅痛、積聚失治，肝脾腎俱損，氣滯血瘀，水濕內(nèi)停，氣血水互結而成鼓脹。,病因病機-病因,初起濕熱疫毒蘊阻中焦，肝失疏泄，氣滯血瘀，進而橫逆乘脾，脾失健運，水濕聚于腹中；久則及腎，腎關開闔不利，氣化無權，

61、水濕不化，則脹滿更甚。病程晚期，肝脾腎俱虛，腎陽虛不能溫煦脾土，則脾腎陽虛；或腎陰虛不能涵養(yǎng)肝木，則肝腎陰虛。終至肝脾腎虧敗，氣血水壅結更甚，病情危篤。鼓脹所涉及的臟腑主要是肝脾腎。肝失疏泄，脾失健運，腎失氣化是形成鼓脹的關鍵病機。氣滯、血瘀、水停是形成鼓脹的基本病理因素。病理特點為本虛標實。,病因病機-病因,辨證分型,1.氣滯水停證 主癥：①腹大堅滿，叩之如鼓，兩脅脹滿或疼痛；②舌淡紅，苔白膩； 次癥： ①飲食減少，食后作脹，

62、噯氣不適；②小便短少；③脈弦。 2.脾虛水停證 主癥： ①腹大脹滿，按之如囊裹水；②脘腹痞脹，得熱則舒， ③食少 便溏，舌白滑或白膩。 次癥： ①面色萎黃，困倦懶動； ②顏面、下肢浮腫，尿少； ③脈緩,3.濕熱水停證 主癥：①腹大堅滿，脘腹撐急，或腹痛拒按；②兩目、皮膚發(fā)黃； ③舌紅，苔黃膩。 次癥：①發(fā)熱口苦，渴不欲飲； ②小便短黃，大便秘結或溏垢； ③脈弦

63、滑或數(shù)。 4.血瘀水停證 主癥：①腹大如鼓，腹壁青筋暴露；②脅肋刺痛，固定不移；③舌 紫紅或有瘀斑，苔白潤。 次癥：①脘腹脹滿，噯氣，納差；②口渴不欲飲；③面色黯黑，面 頸胸臂有絲狀血痣，肌膚甲錯；④脈細澀。,辨證分型,5.脾腎陽虛水停證 主癥：①腹大脹滿，形似蛙腹，早輕暮重；②面色萎黃，怯寒肢 冷；③舌淡胖，或有齒痕，苔薄白潤。 次癥：①脘悶納呆，食少便溏；②肢冷

64、喜暖，下肢水腫；③小便 短少不利；④ 脈沉弦。 6.肝腎陰虛水停證 主癥：①腹大脹急；②牙齦出血，鼻衄時作；③舌紅絳少津，苔 少或花剝。 次癥：①面色晦暗，血痣赤縷，唇紫口燥； ②心煩失眠，頭暈 耳鳴，五心煩熱，潮熱盜汗； ③小便短少； ④脈弦細數(shù),辨證分型,臨床治療-治則治法,肝硬化腹水病因治療是關鍵，如抗病毒、戒酒、糾正代謝紊亂狀態(tài)等，而“本虛標實”是本病的基本特征，治則

65、當權衡虛實，或扶正，或扶正與瀉實并用、互用，注意補虛不忘實，瀉實不忘虛，切忌濫攻濫補，慎用峻下逐水藥物。頑固性腹水應采用中西醫(yī)結合治療，病情緩解后應注意培固正氣。,中醫(yī)治療目的：改善肝功能，延緩病情進展；促進腹水消退；減輕癥狀，提高生活質量；減少并發(fā)癥，延長生存時間。,臨床治療-治則治法,1.氣滯水停證 ①證機概要：肝郁氣滯，脾運不健，濕濁中阻。 ②治法：疏肝理氣，運脾利濕。 ③方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。前方

66、以疏肝理氣為主，適用于胸脅悶脹疼痛較著者；后方以運脾利濕消脹為主，適用于腹脹，尿少，苔膩較著者。,臨床治療-辨證治療,2.脾虛水停證 ①證機概要：濕邪困遏，脾陽不振，寒水內(nèi)停。 ②治法：溫中健脾，行氣利水。 ③方藥：實脾飲加減。浮腫較甚，小便短少，可加肉桂、豬苓、車前子溫陽化氣，利水消腫；兼胸悶咳喘，可加葶藶子、蘇子、半夏等瀉肺行水、止咳平喘；脅腹痛脹，可加郁金、香附、青皮、砂仁等理氣和絡。,臨床治療-辨證治療,3.濕熱水停

67、證 ①證機概要：濕熱壅盛，蘊結中焦，濁水內(nèi)停。 ②治法：清熱利濕，攻下逐水。 ③方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。中滿分消丸有清熱化濕，行氣利水作用，適用于濕熱蘊結，脾氣阻滯所致脹滿；阿茵陳蒿湯清泄?jié)駸?，通便退黃，用于濕熱黃疸。,臨床治療-辨證治療,4.血瘀水停證 ①證機概要：肝脾瘀結，絡脈滯澀，水氣停留。 ②治法：活血化瘀、行氣利水。 ③方藥：調營飲加減。本方活血化瘀、行氣利水，適用于瘀血阻滯，水濕內(nèi)停之鼓脹。脅

68、下癥積腫大明顯，可選加穿山甲、地鱉蟲、牡蠣，或配合鱉甲煎丸內(nèi)服，以化瘀消癥；病久體虛，氣血不足，或攻逐之后，正氣受損，用八珍湯或人參養(yǎng)營丸等補養(yǎng)氣血；大便色黑，可加參三七、茜草、側柏葉等化瘀止血。,臨床治療-辨證治療,5.脾腎陽虛水停證 ①證機概要：脾腎陽虛，不能溫運，水濕內(nèi)聚。 ②治法：溫補脾腎、化氣利水。 ③方藥：附子理苓湯或濟生腎氣丸加減。前方由附子理中湯合五苓散組成，有溫陽健脾、化氣利水作用，適用于脾陽虛弱，水濕內(nèi)停