深靜脈穿刺術(shù)崔巖

1、中心靜脈穿刺術(shù),沈陽(yáng)軍區(qū)總院急診科 崔巖 2011年10月22日,中心靜脈穿刺術(shù)的指征,嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)機(jī)能衰竭等危重病人全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療需接受大量、快速輸血、補(bǔ)液進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的手術(shù)或引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的手術(shù)需長(zhǎng)期輸液或靜脈治療的病人心內(nèi)起搏器置入血液透析腫瘤患者化療引流體腔積液,血液動(dòng)力學(xué)常用參數(shù),壓力參數(shù)流量參數(shù)容積參數(shù)氧輸送相關(guān)參數(shù)局部組織灌注指標(biāo),前負(fù)荷,壓力指標(biāo)：CVP

2、、PAWP容積指標(biāo)；RVEDV、LVEDV、GEDV流量指標(biāo)：靜脈回流量,CVP,心臟功能 從靜脈把血抽出 降低CVP回流功能 從循環(huán)血池到心臟 增加CVP正常范圍：8-12mmHg,CVP,測(cè)量CVP的先驅(qū)者：Hughes and Magovern,1959懷疑CVP的先驅(qū)者：Forrester and colleagues,1971否定CVP的先驅(qū)者：Bacek and coll

3、eagues,1975多達(dá)20余篇臨床文獻(xiàn)否定CVP作為容量治療指標(biāo)的地位,現(xiàn)今，我們?nèi)匀辉谑褂?結(jié)論：CVP不是預(yù)測(cè)心室前負(fù)荷與心輸出量關(guān)系的有用指標(biāo),急救中常用的深靜脈,頸內(nèi)靜脈,鎖骨下靜脈,股靜脈,一、頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù),頸內(nèi)靜脈解剖,起源于顱底，下行后與頸動(dòng)脈、迷走神經(jīng)一同走行,共同包裹于頸鞘之中。在頸鞘內(nèi)頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈的外側(cè)。頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無(wú)名靜脈，繼續(xù)下行與對(duì)側(cè)的無(wú)

4、名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房,,成人頸內(nèi)靜脈較粗大，易于被穿中 ,其內(nèi)徑平均為1.2cm以上,最大內(nèi)徑可達(dá)2.0cm其與無(wú)名靜脈匯合處呈紡錘型擴(kuò)張,稱為頸靜脈下球，內(nèi)有2～3個(gè)靜脈瓣,有阻止血液返流的作用,,右頸內(nèi)靜脈自鎖骨上緣到上腔靜脈匯入心房處的長(zhǎng)度平均為9．19±1．03cm，約為胸骨上切跡至劍突根部長(zhǎng)度的3／5在鎖骨上緣處，右頸內(nèi)靜脈外緣距胸骨上切跡中點(diǎn)平均長(zhǎng)度為4．68±0．6lcm，約為胸骨上切跡中

5、點(diǎn)至右鎖骨肩峰端長(zhǎng)度的3／10同時(shí)，此距離約為前正中線至右鎖骨中線距離的1／2,術(shù)前準(zhǔn)備,1.簽知情同意書2.準(zhǔn)備物品（1）手套、安爾碘、5ml注射器、肝素化的生理鹽水、利多卡因、肝素帽、敷貼（2）專用的深靜脈置管包,穿刺入路,(1)前路：在胸鎖乳突肌中點(diǎn)、頸總動(dòng)脈外側(cè)，右手持針，針尖指向同側(cè)乳頭，針軸與冠狀面呈30°～40°角，常于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣入頸內(nèi)靜脈(2)中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨

6、上緣構(gòu)成頸動(dòng)脈三角，在此三角形頂點(diǎn)穿刺。針軸與皮膚呈30°角，針尖指向同側(cè)乳頭，一般刺入2～3cm即入頸內(nèi)靜脈(3)后路：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下1／3交點(diǎn)，約鎖骨上5cm處進(jìn)針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡,,,,穿刺點(diǎn)及血管的選擇,一般選擇中路：不易誤入頸動(dòng)脈，也不易傷及胸膜腔。方法簡(jiǎn)便、可靠。多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈： ①距上腔靜脈較近②避免誤傷胸導(dǎo)管③右側(cè)胸膜頂稍低于左側(cè)④

7、右側(cè)頸內(nèi)靜脈較直；而左側(cè)較迂曲,步驟,1. 病人取仰臥、頭低位150，頭后仰并略轉(zhuǎn)向?qū)?側(cè)，必要時(shí)肩部墊高；2. 定位后常規(guī)消毒皮膚、鋪巾,穿刺點(diǎn)用1%利多卡因局部麻醉，試穿，探明位置、方向和 深度,邊進(jìn)針邊回抽，并保持一定的負(fù)壓3. 進(jìn)入血管確認(rèn)為靜脈血后改用18G穿刺針穿刺,進(jìn)針?lè)椒ê蛣偛乓粯?再次進(jìn)入靜脈后在回抽血液很通暢時(shí)，固定穿刺針的位置； 4.經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)引鋼絲，體外保留約40cm，退出穿刺針，引入擴(kuò)皮器；5

8、 將導(dǎo)管順著導(dǎo)引鋼絲置入血管中， 捻轉(zhuǎn)前進(jìn)至適當(dāng)深度 (一般導(dǎo)管插入深度為12～15cm)；再退出導(dǎo)引鋼絲；6 用裝有肝素鈉鹽水的注射器抽吸回血后，向管內(nèi)注入2～3ml 肝素鈉鹽水，鎖定卡板，取下注射器，擰上肝素帽；7 將導(dǎo)管固定片固定在接近穿刺點(diǎn)處，縫針固定導(dǎo)管，3M敷貼 固定；,注意事項(xiàng),熟悉頸部局部解剖；穿刺點(diǎn)定位要準(zhǔn)確；進(jìn)針深度: 一般1.5～3cm，肥胖者2～4cm；掌握穿刺針的方向,避免過(guò)度內(nèi)偏,可減少動(dòng)脈損傷

9、可能；操作過(guò)程中不可強(qiáng)行推送任何器械進(jìn)入血管,動(dòng)作要輕,操作要規(guī)范；血管穿刺最關(guān)鍵,刺中血管后主要依據(jù)顏色、壓力判斷是否為靜脈血；穿刺針進(jìn)入靜脈后,要固定住位置,小心移位,注意事項(xiàng),頸部皮下組織與頸內(nèi)靜脈壁很薄,并且距體表近,故不必用擴(kuò)張管擴(kuò)張；操作過(guò)程中要注意空氣栓塞可能；導(dǎo)絲不可插入過(guò)深,以免進(jìn)入心臟引起心律失常、心肌損傷,同時(shí)還要注意導(dǎo)絲全部滑入血管可能；避免一種進(jìn)路反復(fù)多次穿刺,3次不成功就要放棄,改變方向時(shí)必須要先

10、撤至皮下后再進(jìn)針；左頸內(nèi)靜脈的后面及前斜角肌的前方有胸導(dǎo)管通過(guò),如果要選擇左側(cè)置管,宜選后路進(jìn)針?lè)?；術(shù)后行X線檢查,了解導(dǎo)管位置,同時(shí)排除氣胸可能,并發(fā)癥,1.空氣栓塞2.誤穿頸動(dòng)脈3.氣胸、液胸、液氣胸4.局部出血、血腫5.心肌穿孔,6.心律失常7.血栓性靜脈炎8.神經(jīng)損傷9.導(dǎo)管相關(guān)性感染10.導(dǎo)管錯(cuò)位、斷裂、阻塞、意外拔管,二、鎖骨下靜脈穿刺術(shù),解剖,鎖骨下靜脈在第1肋外側(cè)緣續(xù)于腋靜脈，沿第1肋上面，經(jīng)鎖骨與前

11、斜角肌之間，向內(nèi)側(cè)與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈。鎖骨下靜脈在鎖骨與第一肋的間隙穿過(guò)，前面是鎖骨，后面依次是前斜角肌、鎖骨下動(dòng)脈和胸膜，鄰近有臂叢神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、淋巴管和對(duì)側(cè)頭臂靜脈等。,解剖,男性鎖骨下靜脈的長(zhǎng)度是40mm±3cm，女性鎖骨下靜脈的長(zhǎng)度是37mm±2cm男性鎖骨下靜脈的直徑是10±2mm，女性鎖骨靜脈的直徑是8±2mm,優(yōu)缺點(diǎn),鎖骨下區(qū)胸壁平坦，清潔干燥，置管后固定、換藥和護(hù)理都較

12、方便，在床旁穿刺操作輕易，不影響肢體活動(dòng)且易于被衣服遮蔽，病人感覺(jué)舒適而樂(lè)意接受避免甲狀腺損傷氣胸的發(fā)生率和導(dǎo)管移位率較高,,經(jīng)鎖骨下路穿刺：,入針點(diǎn)為鎖骨中點(diǎn)下緣2cm，針尖向第1氣管環(huán)穿刺針先指向鎖骨，碰到鎖骨后退針0.5cm，針桿向胸廓再壓低3～5mm，讓針尖在鎖骨與第一肋之間的疏松組織中通過(guò)針尖碰鎖骨時(shí)退后0.5cm，把針桿向胸壁壓低，保持針筒內(nèi)負(fù)壓，有回血后固定，插入導(dǎo)絲置入導(dǎo)管,未成功……,當(dāng)針尖越過(guò)鎖骨上仍未有回血

13、時(shí)，保持負(fù)壓下退針，在調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚧蚪嵌葧r(shí)始終保持針桿與胸壁平行。穿刺針與皮膚之間形成約35～40°的角，針尖方向指向胸鎖關(guān)節(jié)后上角同時(shí)充分考慮到鎖骨下靜脈與鎖骨之間的距離，穿刺針進(jìn)入鎖骨下方后把針?biāo)ㄏ蛳聣海⒕o貼鎖骨背面，再略向前進(jìn)針約2cm左右，回抽血液后，按需要進(jìn)入下面的操作,經(jīng)鎖骨上路穿刺,在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨 上緣約1.0cm處進(jìn)針，針與身體正中線 或與鎖骨成45度角，與冠狀面保持

14、水 平或稍向前15度，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)， 緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，直 到有暗紅色血為止。導(dǎo)管送入的長(zhǎng)度一般5-10cm即可鎖骨上路穿刺的特點(diǎn)：在穿刺過(guò)程中，針尖前進(jìn)的方向遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸膜腔，較鎖骨下進(jìn)路為安全。不經(jīng)過(guò)肋間隙，送管時(shí)阻力小，用外套管穿刺時(shí)可直接將套管送入靜脈，到位率比鎖骨下路高。,注意,由于鎖骨下靜脈，與其后方鎖骨下動(dòng)脈，之間有平均0.6cm左右厚度的前斜角肌內(nèi)側(cè)后方