mgd與mgd與瞼緣炎的診斷及治療

1、MGD與瞼緣炎的診斷及治療,主要內(nèi)容,MGD的診斷及治療 瞼緣炎的診斷及治療 典必殊眼膏治療瞼緣炎 的臨床觀察,瞼板腺功能障礙（Meibomian gland dysfuction，MGD）,,定 義,MGD：瞼板腺的慢性、彌漫性 異常，通常以終末導(dǎo)管的堵塞、瞼板腺分泌物質(zhì)或量的改變?yōu)樘卣?。臨床上引起淚膜的異常、眼部刺激癥狀、炎癥反應(yīng)以及眼表疾病。,2011年悉尼APAO會(huì)MGD workshop,MGD分類,2011年

2、悉尼APAO會(huì)MGD workshop,,瞼緣解剖,全身最大的皮脂腺 不與毛囊直接接觸 開(kāi)口位于灰線與 Marx線之間,,灰線（gray line)與Marx線鑒別,睫毛位于灰線之前瞼板腺位于灰線之后Marx線=MCJ瞼板腺開(kāi)口的內(nèi)側(cè)寬0.2~0.3mm,,Marx線,,灰線,瞼板腺,,瞼板腺,組織學(xué),單個(gè)瞼板腺的組成腺泡周圍導(dǎo)管中央導(dǎo)管（內(nèi)壁為復(fù) 層鱗狀上皮）排泄管（內(nèi)

3、壁為全角 化的鱗狀上皮）,腺泡的結(jié)構(gòu),全分泌腺泡：充滿分泌細(xì)胞(meibocyte，瞼脂細(xì)胞）周圍繞以基底膜腺泡周圍有毛細(xì)血管(c)和神經(jīng)纖維(n),瞼脂的轉(zhuǎn)運(yùn),瞼脂的持續(xù)分泌產(chǎn) 生的分泌壓使其向 外排泄眼輪匝肌和Riolan 肌的收縮對(duì)瞼板腺 的壓迫作用驅(qū)使瞼 脂排出,瞼脂的生理特性和作用,屈光指數(shù)為1.46~1.53，但淚膜脂質(zhì)層非常薄 對(duì)整體屈光狀態(tài)無(wú)明顯影響瞼緣的脂質(zhì)3

4、00ug，淚膜的脂質(zhì)約9ug，尚不清 楚脂質(zhì)如何從脂質(zhì)庫(kù)分布到眼表形成淚膜表面活性劑是脂質(zhì)分布于液體所必需的瞼脂對(duì)淚膜的作用：減少水層的蒸發(fā)、增加 淚膜穩(wěn)定、促進(jìn)淚膜分布,瞼脂的其它功能,維持眼表的光學(xué)表面屏障保護(hù)作用，減少微生物和有機(jī)物 的侵襲減少佩戴角膜接觸鏡的不適感防止瞼緣淚液溢出防止皮脂對(duì)淚膜的污染睡眠時(shí)封閉瞼緣,病理機(jī)制,阻塞性MGD瞼板腺結(jié)構(gòu)改變過(guò)程,MGD的流行病學(xué),亞洲人（特別是中國(guó)人）、4

5、0歲以上女性發(fā)病率最高,MGD的危險(xiǎn)因素,www.themegallery.com,LOGO,,,瞼緣炎、干眼癥、毛囊蠕形螨、角膜接觸鏡等,性激素缺乏、干燥綜合癥、高血壓、高血脂、BPH、銀屑病等,,,,,絕經(jīng)后激素替代治療、抗抑郁藥、抗組胺藥、維甲酸等,,全身疾病,眼部疾病,藥物相關(guān),蠕形螨性瞼緣炎睫毛根有鱗屑樣附著物正常人睫毛撿出率26.7％～60％瞼緣炎發(fā)生率為28.8％,拔除睫毛,Kemal M：ophthalmic ep

6、idemiol 12：287290，2005,,RGPCL,,瞼裂斑,氧不足感染鏡片污染,機(jī)械損傷過(guò)敏反應(yīng)干眼,,改變正常的淚膜分布和動(dòng)力學(xué)，鏡片吸附水分，導(dǎo)致眼表脫水,長(zhǎng)期戴鏡對(duì)眼表和瞼緣影響,鏡片污染,機(jī)械損傷,MGD的臨床表現(xiàn),癥狀自覺(jué)癥狀：燒灼感、眼癢、異物感視力：可有視物模糊、視力波動(dòng) 體征：瞼緣形態(tài)的變化 ■ 瞼板腺的缺失瞼板腺分泌物的改變,瞼板腺開(kāi)口及瞼緣形態(tài)的變化,瞼板腺的帽冠,瞼腺口凸出,瞼板

7、腺口脂栓,后瞼緣鈍圓、增厚新生血管,瞼緣部黏膜消失過(guò)度角化,瞼緣不規(guī)則、瞼板腺開(kāi)口消失,瞼板腺紅外線分析儀觀察,正常瞼板腺上瞼細(xì)長(zhǎng)，約25～40條；下瞼瞼板腺短粗，約20～30,MGD瞼板腺 瞼板腺的分布和走行看 不見(jiàn)與瞼板纖維化和結(jié) 膜下結(jié)締組織增生

8、有關(guān),正常瞼板腺 透過(guò)瞼結(jié)膜面可清晰看見(jiàn) 導(dǎo)管兩邊的白色囊狀結(jié)構(gòu),,,通過(guò)冷光源透照下瞼,,瞼板腺透照,瞼板腺缺失評(píng)分及分級(jí),評(píng)分：1分：瞼板腺缺失2/3 上下瞼板腺分級(jí)合計(jì)評(píng)分，共6分。 分級(jí)：0級(jí)：0-1分； 1級(jí):2-3分； 2級(jí)：4-5分； 3級(jí)：6分,0級(jí),1級(jí),2級(jí),3級(jí),瞼板腺分泌物的改變,細(xì)菌分泌的酯酶將脂質(zhì)分解成多種脂肪酸 過(guò)量游離脂肪酸通過(guò)皂化作用形成泡沫狀分泌物

9、,泡沫樣分泌物,Marx 線前移或后移是診斷MGD的重要體征,Marx位于臉板腺開(kāi)口，呈波浪狀,,黏膜皮膚交界線（Marx線）,,部分交界線位于瞼板腺開(kāi)口處,結(jié)膜瘢痕形成腺口呈橢圓形拉長(zhǎng),前移,后移,診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床分型,1.癥狀 2. 瞼緣部形態(tài)的變化 3. 瞼板腺脂質(zhì)性狀及排出難易度的改變 4. 瞼板腺缺失 5. 淚液的變化 6. 眼表及角膜的變化,癥狀 + 2～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)異?？稍\斷 MGD如無(wú)癥

10、狀則診斷為 無(wú)癥狀MGDMGD診斷基礎(chǔ)上 + 5異常，診斷為 MGD伴蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)性干眼MGD診斷基礎(chǔ)上 + 6異常，診斷為 伴眼表?yè)p傷的MGD,,MGD伴蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)性干眼,表層點(diǎn)狀角膜炎,脂質(zhì)層增厚,MGD患者的干眼發(fā)病率是正常人群的3倍,BUT縮短,瞼板腺功能障礙與干眼,分泌物滯留→ 細(xì)菌脂肪酸 產(chǎn)生自由脂肪酸 淚膜不穩(wěn)定→

11、 蒸發(fā)↑滲透壓↑ 眼表炎癥 干眼,葡萄球菌瞼緣炎→慢性眼表炎癥→輔助腺管阻塞→干眼,阻塞性MGD,表層點(diǎn)狀角膜炎,新生血管侵入,球結(jié)膜充血,,,,瞼緣炎、MGD與干眼關(guān)系,瞼緣炎,MGD,老年化性激素改變,輔助淚小管阻塞→淚液 分泌減少,脂質(zhì)層的改變,淚膜不穩(wěn)定,干眼,眼表炎癥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,眼表,炎癥,,,MGD治療目標(biāo)和方法,清潔眼瞼 ：清洗瞼緣、熱敷、按摩（需堅(jiān)持?jǐn)?shù)周甚至數(shù)月）脂質(zhì)替代治

12、療：亞麻子油膠囊口服，1％蓖麻油口服強(qiáng)力霉素、四環(huán)素能抑制細(xì)菌脂肪酶活性，減少游離脂肪酸的產(chǎn)生 1％阿奇霉素滴眼有助于MGD的糾正，改善瞼板腺的分泌質(zhì)量,,,瞼緣區(qū)涂糖皮質(zhì)激素和或抗生素眼膏BKC明顯時(shí)先用點(diǎn)必殊膏1~2周弱效糖皮質(zhì)激素bid~tid，漸減量人工淚液,治療3周,治療2月,治療前,瞼緣炎的定義和分類,是指瞼緣表面、睫毛毛囊及其腺體組織,瞼緣前唇疾病，包括睫毛毛囊附屬皮脂腺的炎癥,瞼緣后唇的疾病，主要指

13、皮脂腺的炎癥和感染,前后唇均有病變,前部瞼緣炎,后部瞼緣炎,混合性瞼緣炎,的亞急性或慢性炎癥,,瞼緣炎的病因,Jackson WB, Blepharitis: current strategies for diagnosis and management Can J Ophthalmol 2008;43:170-9,前后瞼緣炎體征的比較,前瞼緣炎瞼緣血管擴(kuò)張睫毛根部鱗屑、硬痂睫毛脫落、倒睫瞼緣切跡,后瞼緣炎瞼板腺開(kāi)口異常（贅生

14、物后退、增生、阻塞）瞼板腺分泌物異常血管擴(kuò)張角化、結(jié)節(jié)、增厚、結(jié)痂,瞼緣炎的特點(diǎn),各型間癥狀重疊均有不同程度的淚液功能障礙常導(dǎo)致相鄰組織的眼表炎癥使原有眼表疾病過(guò)敏、干眼加重慢性病程、復(fù)發(fā)缺乏實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)治療困難可能是術(shù)后感染的主要來(lái)源,瞼緣炎的特點(diǎn),后瞼緣炎和混合型瞼緣炎易發(fā)生角結(jié) 膜病變瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變（blepharokeratoconjunctivitis，BKC）角結(jié)膜病變比瞼緣炎恢復(fù)快

15、兒童BKC易誤診為病毒性角膜炎,瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變,（blepharokeratoconjunctivitis，BKC）,多發(fā)生于葡萄球菌性瞼緣炎，葡萄球菌抗原自身可通過(guò)粘附于角膜上皮中的細(xì)菌抗原結(jié)合受體而產(chǎn)生炎癥反應(yīng),青年患者BKC的病原學(xué),＜35歲，23例，20例（87%）為女性 13例（56.5%）有霰粒腫病史 20例行瞼板腺分泌物培養(yǎng)12例（60%）痤瘡丙酸桿菌，2例金葡菌、2例其他葡萄球菌,Suzuki T

16、 et al,Phlyctenular Keratitis Associated WithMeibomitis in Young Patients, Am JOphthalmol2005;140:77–82.,瞼板腺分泌物細(xì)菌培養(yǎng),涂片檢查發(fā)現(xiàn)大量多形核嗜中性白細(xì)胞， 提示有細(xì)菌感染 分泌物培養(yǎng)：痤瘡丙酸桿菌、表皮葡萄 球菌、金黃色葡萄球菌、棒狀桿菌,瞼緣炎的診斷,瞼緣炎癥狀、體征瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜炎瞼緣炎

17、診斷確立排除其他疾病實(shí)驗(yàn)室輔助檢查,治療目標(biāo)和原則,減少局部細(xì)菌載量，從而減輕刺激癥狀改善MGD減輕宿主局部的免疫反應(yīng)病因治療局部與全身治療結(jié)合療程：輕度>2個(gè)月、中重度>3~6個(gè)月,目標(biāo),原則,前瞼緣炎的治療,局部治療清潔瞼緣：稀釋的嬰兒香波或生理鹽水棉簽輕擦睫毛根部，bid瞼緣區(qū)涂糖皮質(zhì)激素和/或抗生素眼膏，bid~tid典必殊眼膏、托百士、紅霉素、夫西地酸等人工淚液,全身治療嚴(yán)重者：多西環(huán)素50

18、~100mg，bid，1~2w補(bǔ)充維生素C、B調(diào)整飲食習(xí)慣，避免辛辣、油膩及甜食，戒煙酒,典必殊眼膏治療瞼緣炎的臨床觀察,北京大學(xué)第一醫(yī)院眼科同仁眼科研究所北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科中山大學(xué)中山眼科中心重慶第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院,,材料和方法,多中心對(duì)照試驗(yàn)組: 典必殊眼膏; 對(duì)照組: 托百士眼膏目的：觀察典必殊眼膏治療瞼緣炎的有效性和安全性觀察時(shí)間：28天2011年8月至2011年12月臨床上確診的瞼緣炎患者,入

19、選標(biāo)準(zhǔn),臨床明確診斷的各種瞼緣炎患者：患者有眼部刺激癥狀、燒灼、流淚、眼癢、睫毛根部結(jié)痂等現(xiàn)象，查體可見(jiàn)瞼緣充血、睫毛脫落或亂生、睫毛根部異常物質(zhì)堆積、潰瘍、鱗屑、瞼板腺開(kāi)口異常、瞼板腺分泌物異常、角化、結(jié)節(jié)、結(jié)痂等年齡3歲到80歲愿意服從本實(shí)驗(yàn)方案,排除標(biāo)準(zhǔn),對(duì)藥物成分過(guò)敏者嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙者妊娠及哺乳期的婦女青光眼患者，或者眼壓大于21mmHg者眼部患有病毒或者真菌感染者患有視網(wǎng)膜脫離、糖尿病視網(wǎng)膜病變，以及在

20、試驗(yàn)過(guò)程中可能會(huì)進(jìn)展的其他視網(wǎng)膜病變者如病人合并應(yīng)用其他影響療效評(píng)估的藥物者，應(yīng)停藥1-2周方可進(jìn)行臨床試驗(yàn),剔除標(biāo)準(zhǔn),未能按試驗(yàn)計(jì)劃隨診者試驗(yàn)期間合并應(yīng)用其他影響療效評(píng)估的 藥物者，如腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制 劑等有嚴(yán)重全身或者局部不良反應(yīng)者,試驗(yàn)方法,治療：熱敷、按摩及清潔瞼緣試驗(yàn)組：典必殊眼膏qn，新淚然tid對(duì)照組：托百士眼膏qn，新淚然tid觀察點(diǎn)：試驗(yàn)開(kāi)始當(dāng)天，第7天，第14天，第28天,保證眼膏

21、涂在瞼緣,評(píng)價(jià)項(xiàng)目,癥狀評(píng)分燒灼感：0-3分 流淚：0-3分畏光：0-3分 眼癢：0-9分體征評(píng)分瞼緣充血、糜爛、鱗屑等累及范圍：0-3分瞼板腺開(kāi)口異常累及的范圍：0-3分瞼板腺分泌物情況：0-3分球結(jié)膜充血：0-3分淚膜破裂時(shí)間（BUT）：0-3分熒光染色：0-3分 新生血管：0-3分總分：每只眼的總得分分別相加,療效判定,痊愈：與用藥前相比，復(fù)查時(shí)癥狀

22、、體征均恢 復(fù)正常（計(jì)分為0）顯效：與用藥前相比，復(fù)查時(shí)癥狀和體征計(jì)分 之和減少大于或等于40%者好轉(zhuǎn)：與用藥前相比，復(fù)查時(shí)癥狀和體征計(jì)分 之和減少小于40%者無(wú)效：與用藥前相比，復(fù)查時(shí)癥狀和體征計(jì)分 之和不變或增加者。,統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,T檢驗(yàn)：年齡、IOP、癥狀體征總評(píng)分卡方檢驗(yàn)：性別、診斷秩和檢驗(yàn)：病程、矯正

23、視力、癥狀和體征評(píng)分精確概率法：青光眼史及家族史、瞼緣炎史,結(jié)果：人口學(xué)特征,年齡、性別：P>0.05,眼部特征比較,病種組成：P>0.05,眼部特征比較,視力和眼壓：P>0.05,眼部特征比較,既往病史：P>0.05,總體評(píng)分變化及有效性,有效性研究：總體評(píng)分變化,治療后7、14及28天，試驗(yàn)組的總療效明顯高于對(duì)照組（P<0.001）,臨床研究,有效性研究：有效率,與治療前比，治療后兩組各癥狀評(píng)分下降（

24、P<0.05），試驗(yàn)組下降更明顯。,各癥狀評(píng)分變化,臨床研究,體征評(píng)分變化(1),臨床研究,與治療前比，治療后兩組各體征評(píng)分下降（P<0.05）； 試驗(yàn)組下降更明顯。,體征評(píng)分變化(2),臨床研究,與治療前比，治療后兩組各體征評(píng)分下降（P<0.05）； 試驗(yàn)組下降更明顯。,安全性研究：IOP的變化,IOP升高發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組：3例（中度2例，高度1例），3.7%對(duì)照組：1例（中度），1.5%,應(yīng)用典必殊的安全性,研究顯

25、示：皮質(zhì)類固醇激素導(dǎo)致眼壓升高的周期大于15天本次多中心研究：典必殊眼膏治療瞼緣炎2、4周的有效率分別為86.4%、95%本次多中心研究: 典必殊眼膏治療瞼緣炎qd, 持續(xù)4周,眼壓升高率為3.7%,S Russo.V Papa Eye(2005),1-7,建議： 1. 典必殊眼膏的療程為2 - 4周左右 2. 之后改抗生素眼膏或者其他弱效糖皮質(zhì)激素 3. 注意監(jiān)測(cè)眼壓, 如IOP升高者，停典必殊眼膏，