急性胸痛的鑒別診斷與處理流程

1、急診胸痛的重要性,多見(至少30余種疾病可引起胸痛)包括幾種危及生命的胸痛,危及生命的胸痛,急性冠脈綜合征肺栓塞急性主動脈夾層張力性氣胸,其它較常見的急診胸痛,自發(fā)性氣胸大葉性肺炎帶狀皰疹胸膜炎急性心包炎返流性食道炎 ……………,比較少見但有危險的胸痛,急性重癥心肌炎自發(fā)性脾破裂心臟/心包腫瘤食道穿孔…………,胸痛疾病掃描,胸壁疾病胸膜疾病肺和呼吸道疾病縱隔疾病心臟、大血管疾病腹部（膈下）疾病

2、神經(jīng)官能癥 ……………,重點排除法,詳細的病史資料采集重點突出的體格檢查最基本的化驗和儀器檢查明確病例特征建立重點排除疾病組 逐個排除，必要時增加特殊檢查考察確診條件，必要時增加檢查確診,病例1 比較典型的胸痛,中年男性，肥胖，有高血壓病史，吸煙史持續(xù)胸骨后鈍痛40分鐘，含硝酸甘油2次不緩解來急診，伴胸悶、出汗；血壓160/100mmHg，心率96次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及第4心音；心電圖：V1,V2,V3

3、 ST段弓背向上抬高2-4 mm；,病例2 不太典型的胸痛,老年男性，持續(xù)胸骨后燒灼樣痛1小時來急診，伴腹脹，輕度胸悶，過去曾經(jīng)有過類似癥狀，多在餐后發(fā)生，伴返酸、噯氣心電圖：V1,V2,V3 ST段抬高0.5-1 mm,常見的非心源性胸痛,消化系統(tǒng): 食管疾病，消化性潰瘍，膽心綜合征呼吸系統(tǒng): 胸膜炎，肺炎，肺栓塞骨骼肌肉系統(tǒng)： 頸椎病，胸椎病，肋軟骨炎其它：,

4、,,警惕：不典型的心源性胸痛 不典型的急性冠脈綜合征,微血管性心絞痛無痛性心肌梗死或心肌缺血發(fā)作表現(xiàn)為其它部位疼痛的AMI癥狀輕微的AMI或缺血發(fā)作注意高齡老人和其它重病伴發(fā)的AMI,胸痛病例的特征信息,病史（年齡、性別、遺傳、生活習慣、生活經(jīng)歷、過去疾病、本次經(jīng)過等）癥狀（胸痛及伴隨癥狀）體征實驗室檢查結(jié)果特殊檢查結(jié)果注意有意義的陰性結(jié)果!,源自肺和胸膜的胸痛胸膜炎，肺炎，氣胸，肺栓塞，支氣管炎,呼吸

5、、咳嗽時加重沒有觸痛描述為“銳痛”可有發(fā)熱呼吸頻率加快 呼吸幅度很淺,胸壁痛外傷，乳房腫物、感染，肋軟骨炎，帶狀皰疹，肌肉勞損,呼吸和局部活動時加重有明顯觸痛程度變化較大描述為銳痛或針刺樣、穿透樣痛皮膚溫度升高、干燥、發(fā)紅等變化呼吸頻率（保護性）減慢,氣胸,呼吸急促患側(cè)呼吸音明顯減弱劇烈的胸痛可有皮鞋氣腫近期病史可有：劇烈咳嗽、胸部損傷、COPD呼吸困難進行性加重（張力性氣胸）,非器質(zhì)性胸

6、痛（精神、心理性？？？）,緊張狀態(tài)，焦慮，抑郁胸痛部位、性質(zhì)多變、多樣胸痛程度隨緊張、抑郁程度加重多訴有呼吸困難呼吸深大（喜長出氣，嘆氣?。┻^渡通氣導致腦血流減少---腦缺氧癥狀暗示作用,最基本的輔助檢查,心電圖胸片心臟標記物,高速CT胸痛三聯(lián),冠脈造影肺動脈造影主動脈造影,主動脈夾層---胸痛的特點,起始就是劇烈的撕裂樣痛，脹痛胸悶、憋氣往往不明顯持續(xù)不緩解硝酸甘油無效可向腹部、腰部放散（進展性）夾

7、層撕裂累及動脈分支出現(xiàn)相應征象 冠狀動脈口、鎖骨下、腎、腸系膜動脈 …………確診：增強CT，MRI（主動脈造影）,急性肺血栓栓塞---,多以呼吸困難為主要癥狀明顯的胸痛相對少見罕見以胸痛為單一癥狀出現(xiàn)如有胸痛常呈胸膜性（隨呼吸、活動加重）D-Dimer陰性有排除價值心電圖：動態(tài)出現(xiàn)右室負荷（肺高壓）型變化 CRBBB，SⅠQⅢTⅢ ，電軸右偏，順鐘轉(zhuǎn)位，右胸導聯(lián)T波倒置低氧血癥或 Ⅰ型呼衰確診：強化C

8、T肺動脈顯影；核素通氣灌注掃描,缺血性胸痛---急性冠脈綜合征,典型的缺血性胸痛是突然出現(xiàn)的胸骨后（一般在胸骨上半段后）壓榨樣或燒灼樣悶痛；心絞痛的胸痛為陣發(fā)性，一般持續(xù)5-15分鐘，含硝酸甘油可緩解或減輕；心肌梗死的胸痛多持續(xù)30分鐘以上，相當一部分開始先有陣發(fā)性胸痛（梗塞前心絞痛）；相當一部份患者表現(xiàn)為胸悶為主的胸部不適，同時有氣短或呼吸費力的感覺，有人稱其為“等同癥狀”；疼痛可向左前臂、下頜、肩背部放射，也有部分患者表現(xiàn)為

9、上腹部疼痛或不適。少數(shù)患者可以沒有明顯的胸痛或胸部不適，僅表現(xiàn)為乏力、全身不適、心慌、出汗等，尤其是老年人及糖尿病患者，容易被忽視或漏診,,,急診胸痛---思考路徑,生命體征是否平穩(wěn)？能否排除危及生命的急癥？是否少見的危險急癥？危險急癥---盡快開始救治并盡快住院根據(jù)病理特征分析胸痛性質(zhì)、部位、病因適當?shù)奶厥鈾z查及會診不典型病例的監(jiān)護和動態(tài)觀察、反復評估排除危險后轉(zhuǎn)門診,不典型胸痛的策略,根據(jù)常規(guī)檢查三項（心電圖，胸片，

10、心肌標記物）結(jié)合病史綜合分析增加輔助檢查：強化CT、UCG、D-二聚體、血氣分析等重點排除威脅生命的急癥持續(xù)監(jiān)護，動態(tài)觀察，尤其是心電圖、心臟標記物反復發(fā)作的不典型胸痛，如不能排除缺血性者考慮診斷性冠脈造影,急診心臟標記物策略,急診心臟標記物應在急診床旁檢測聯(lián)合檢測cTn、BNP、CRP、FABP、D-dimer根據(jù)病例特征、懷疑疾病、診斷目的反復檢測、動態(tài)觀察結(jié)合病史、心電圖等綜合評估正確理解“正常參考值”和“診斷參

11、考值”的意義理解靈敏度、特異性、預測值等術(shù)語認識“高敏”或“超敏”方法的意義！,ACS診斷的參考要點,STEMI的診斷至少應具備缺血性胸痛（或胸部不適）和心電圖的ST段抬高（或新出現(xiàn)的LBBB），如果僅有上述1條則應具備心肌標記物升高。典型的缺血型ST段抬高為弓背向上，但也可以是平直或上斜型，偶爾有輕度弓背向下，尤其是在超急性期T波高尖存在時。明顯的弓背向下型ST段抬高應注意區(qū)別于心包炎和早期復極。,ACS診斷的參考要點,ST段

12、不抬高的ACS應有心肌缺血癥狀加缺血型ST段壓低或T波改變。對ST段不抬高的ACS，NSTEMI與UAP區(qū)別是心肌標記物明顯升高且其中至少1項上升超過正常值上限的99%。缺血型ST段壓低常表現(xiàn)為ST段水平型或下斜型壓低，并與心肌缺血癥狀出現(xiàn)相關(guān)。缺血型T波改變一般表現(xiàn)為T波呈雙支對稱的倒置，并與心肌缺血癥狀出現(xiàn)相關(guān)，有時表現(xiàn)為T波低平；在STEMI超急性期表現(xiàn)為T波高尖。,ACS診斷的參考要點,有時心電圖表現(xiàn)酷似ACS的典型變化，

13、但與缺血癥狀的發(fā)生無關(guān)，或者呈持續(xù)的表現(xiàn)，無動態(tài)變化，這種心電圖表現(xiàn)不支持ACS的診斷，應考慮慢性或陳舊性病變所致。急診對不典型的病例不可輕易放棄，要堅持“反復評估”的原則，因為ACS的心電圖是多變的，尤其是癥狀反復發(fā)作者。對于病情穩(wěn)定12小時，無缺血性癥狀發(fā)作，至少2次心電圖無動態(tài)變化，心肌標記物陰性者可轉(zhuǎn)門診。,ACS的急診評估,STEAMI均屬于高危范疇；NSTEMI也屬于高危范疇；不穩(wěn)定心絞痛（UAP）原則上也是危險的，

14、但其中也包括一部分趨于穩(wěn)定的，可以保守治療，不一定需要住院；由于NSTEMI的確診多要等待心肌酶學或標記物檢測結(jié)果，因此急診的ACS危險評估針對的是所有NSTEACS,NSTEMI和不穩(wěn)定心絞痛---主要評估指標,靜息心絞痛發(fā)作情況心電圖ST-T動態(tài)變化（尤其是胸痛時）心臟標記物（TnI/TnT/BNP/CRP）,可能缺血性病因及近期危險（選自Braunwald et al. circulation. 2002;106）,胸痛

15、中心,美國人發(fā)明目的是不漏診不耽擱ACS開始由心內(nèi)科醫(yī)生在急診室運行以后有急診醫(yī)生參與長期存在的很少存在的意義：急診不能及時識別和轉(zhuǎn)運AMI不是完整意義的胸痛鑒別體系,胸痛的分類---胸痛中心采用的--- ACC/AHA 2002,非心源性穩(wěn)定勞力性心絞痛可能急性冠脈綜合征肯定急性冠脈綜合征,對各種鑒別診斷流程的質(zhì)疑,按照程序或流程能使診斷加快嗎？按照程序或流程能使診斷更準確嗎？什么是輔助確診的最好工具？,胸痛-

16、--急診10分鐘流程,胸痛患者來診,分診,,搶救室搶救,診室就診,病史+體檢+心電圖,典型的心肌缺血,不能除外心肌缺血,非缺血性表現(xiàn),反復心電圖心肌標記物，胸片UCG，BNP，D-D等,不除外夾層、PTE,強化CT ，UCG血氣、D-Dimer凝血功能,危險分層準備再灌注治療早期藥物治療,相應檢查直到確診或排除危險,,,,,,,,,,,,,,,,,,確定缺血性胸痛的要點,胸痛的性質(zhì)、頻度、持續(xù)、誘因等心電圖ST變化的形

17、態(tài)、動態(tài)伴隨癥狀心臟標記物,胸痛的風險評估---各種方案,TIMI方案Braunwald方案中華醫(yī)學會方案美國、歐洲學會方案…………評價：均不能代替臨床經(jīng)驗和基本思路！,2005年AHA年CPR和ECC指南確定，使用有相當程度重疊的、更嚴格可信的TIMI風險標準計分作為高危病人的指征,● 新的ST段降低和陽性肌鈣蛋白● 癥狀持續(xù)或復發(fā)● 血液動力學不穩(wěn)定或VT● 左室功能抑制(射血分數(shù)<40％)●

18、 心電圖和功能研究提示多支病變的CAD,胸痛的風險評估 ---更簡單的邏輯,有以下情況屬于高危組：（有任意1條）心肌酶/標記物升高或BNP升高且排除心外原因伴有心電圖ST段抬高且符合STEMI反復的靜息心絞痛發(fā)作胸痛持續(xù)不緩解（時間≥20分鐘）靜息胸痛發(fā)作時心電圖ST段動態(tài)壓低≥1mm伴有血液動力學不穩(wěn)定伴有心電不穩(wěn)定（各種心律失常）胸痛劇烈難忍伴有新出現(xiàn)或加重的心衰證據(jù),胸痛的風險評

19、估 ---更簡單的邏輯,有以下情況至少是中危組：（任意1條）梗死后心絞痛新近有靜息心絞痛發(fā)作,胸痛的風險評估 ---更簡單的邏輯,以下情況屬于低危組（以下全滿足）無靜息心絞痛發(fā)作非梗死后心絞痛心肌酶/標記物正常胸痛時ST段無改變或 輕微變化血液動力學、心電、 心功能穩(wěn)定,哪些病人可以轉(zhuǎn)門診評估,沒有中危及高危的條件除外主動脈夾層、肺栓塞、

20、氣胸在急診觀察6小時以上，無胸痛復發(fā)，至少2 次心肌酶/標記物正常、心電圖無缺血性動態(tài)改變,急診科的處理,先做什么？后做什么？什么是必須做的？,急診應該做些什么？,院前初步評估和轉(zhuǎn)運搶救生命和維持生命體征病史資料采集體格檢查心電圖、心肌酶/標記物、胸片急診室評估（鑒別診斷、風險評估）早期治療,STEAMI的急診處理,早期識別和評估，及時轉(zhuǎn)運阿司匹林和氯吡格雷院前或急診溶栓（接診到溶栓≤30分鐘）10分鐘內(nèi)完成病史采

21、集、體檢、ECG分析保證90分鐘內(nèi)（D-B時間）開始PCI常規(guī)實驗室檢查不應延誤溶栓和PCI時間硝酸甘油（如果需要）鎮(zhèn)痛（嗎啡）抗凝（根據(jù)再灌注治療）β受體阻滯劑ACEI，他汀等,急性冠脈綜合征總體方案,,,確認ACS,ST段抬高,ST段不抬高,盡快再灌注治療溶栓30分鐘內(nèi)開始PCI 90分鐘內(nèi)開始再灌注時間窗12小時,風險評估,高危、中危早期介入,低危保守治療,收入CCU，病情穩(wěn)定進行后期評估,,,,,,,,

22、,,,,,,急診室反復評估,AMI臨床路徑---急診10分鐘,詢問病史與體格檢查建立靜脈通道心電和血壓監(jiān)測描記并評價“18導聯(lián)”心電圖開始急救和常規(guī)治療,AMI臨床路徑---前10分鐘醫(yī)囑,描記“18導聯(lián)”心電圖臥床、禁活動吸氧重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）開始急性心肌梗死急救和“常規(guī)治療”,AMI臨床路徑---前10分鐘護理,建立靜脈通道給予吸氧實施重癥監(jiān)護、做好除顫準備配合急救治療（靜脈/口服給藥

23、等）靜脈抽血準備完成護理記錄指導家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作,AMI臨床路徑---11-30分鐘,急請心血管內(nèi)科會診（5分鐘內(nèi)到達）：復核診斷、組織急救治療迅速評估“溶栓治療”或“直接PCI治療”的適應證和禁忌證確定再灌注治療方案對擬行“直接PCI”者，盡快術(shù)前準備（藥物、實驗室檢查、交待病情、簽署知情同意書、通知術(shù)者和導管室、運送準備等）對擬行“溶栓治療”者，立即準備、簽署知情同意書并盡早實施 （30分

24、鐘以內(nèi)）,AMI臨床路徑---31-60分鐘,做好“急診室、導管室、CCU”安全轉(zhuǎn)運準備密切觀察并記錄溶栓過程中的病情變化和救治情況盡早運送患者到導管室，實施“直接PCI”治療密切觀察并記錄“直接PCI”治療中的病情變化和救治過程溶栓或介入治療后患者安全運送至CCU繼續(xù)治療重癥監(jiān)護和救治若無血運重建治療條件，盡快將患者轉(zhuǎn)運至有血運重建條件的醫(yī)院,關(guān)于AMI溶栓和再灌注策略,直接PCI效果優(yōu)于溶栓時間窗3小時內(nèi)二者近期效果相

25、當溶栓的優(yōu)勢在于簡便易行近年的證據(jù)支持溶栓后PCI 當今的AMI再灌注策略：如果能做到D-B時間≤90分鐘，首選PCI ；否則先行急診溶栓，除非有禁忌證溶栓90分鐘評價失敗，立即補救PCI ，如成功則3-24小時冠脈造影,ACS急救流程,2005 AHA/ACC 心血管急救指南,胸痛/胸悶/胸部不適，提示心肌缺血---呼叫EMS,EMS啟動、派遣、院前評估、監(jiān)護、轉(zhuǎn)運吸氧，阿司匹林，硝酸甘油，嗎啡（必要時）12導聯(lián)心電圖，

26、簡要病史及心電圖結(jié)果通知目標醫(yī)院急診科診斷明確的STEAMI，距發(fā)病時間3h內(nèi)，無禁忌癥，可行院前溶栓治療,急診科分診、檢查、評估、救治病人進入搶救室，監(jiān)護、ECG、記錄生命體征、分析12導聯(lián)ECG，（以上在10分鐘內(nèi)完成）心內(nèi)科會診，確定再灌注策略，提出進一步檢查方案積極準備并實施再灌注，保證D-N≤30分鐘，D-B≤90分鐘處理：阿司匹林，氯吡格雷，硝酸甘油，嗎啡等,,,,,,ACS急救流程,2005 AHA/ACC

27、心血管急救指南,再次評估初次及復查ECG,STEMI,NSTEMI,無診斷意義,開始輔助治療硝酸甘油Β阻滯劑氯吡格雷肝素,發(fā)病12h內(nèi)？,再灌注治療30分鐘內(nèi)開始溶栓90分鐘內(nèi)開始PCIACIE/ARB他汀類,有缺血癥狀高、中危標準,急診監(jiān)護，反復評估連續(xù)心電監(jiān)測反復ECG反復心肌標記物監(jiān)測考慮負荷試驗,有缺血癥狀高、中危標準,無缺血指征或證據(jù)穩(wěn)定12小時以上轉(zhuǎn)心內(nèi)科門診評估,開始輔助治療硝酸甘油Β