成人下呼吸道感染治療指南

1、成人下呼吸道感染（lower respiratory tract infection, LRTI)：,社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP)慢性阻塞性肺病的急性加重（acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)支氣管擴張急性加重;,第一部分,門診成人下呼吸道感染相關(guān)問題,成人下呼吸道感染診斷與鑒別診斷,

2、當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸道癥狀如咳嗽、發(fā)熱、咳痰、氣短、胸痛時，應(yīng)區(qū)分：是LRTI感染還是非感染因素（心衰、肺栓塞、季節(jié)性過敏）引起；如是LRTI，是哪一部位？肺炎？急性支氣管炎？感染病原體是細菌還是病毒,LRTI鑒別診斷,何時考慮吸入性肺炎？ 吞咽困難、久臥床的老年人、腦血管病后遺癥、嗜酒、意識障礙2. 何時考慮心力衰竭？ 年齡>65歲，伴端坐呼吸、心尖搏動異?；蛴行募惫Ｋ啦∈?. 何時考慮肺栓

3、塞 DVT、近期手術(shù)、臥床4周、惡性腫瘤,LRTI鑒別診斷,4. 何時考慮有慢性呼吸道疾?。?喘息；呼氣相延長；吸煙史；過敏癥。 進行肺功能檢查評定有無慢性肺病5. 如何區(qū)別肺炎和其他下呼吸道感染？ 有急性咳嗽和以下任何一種癥狀和體征的病人應(yīng)考慮肺炎：新出現(xiàn)的胸部局部體征；呼吸困難；呼吸急促；持續(xù)4天以上發(fā)熱。 如懷疑肺炎，建議拍胸片確定診斷，

4、此外CRP>150mg/ml也提示肺炎可能,6. 門診LRTI是否進行病原學(xué)檢查,不推薦，對治療和預(yù)后沒有影響；經(jīng)驗性抗生素治療取決于疾病嚴(yán)重程度和當(dāng)?shù)豅RTI病原學(xué)情況；臨床流行情況及耐藥情況；,二、LRTI治療,大多數(shù)LRTI是自限性的，病程1－3周，一些患者需要長期抗生素治療；1.急性癥狀性咳嗽是否給予治療 咳嗽是保護反應(yīng)，有助于氣道炎性分泌物的去除，因此當(dāng)痰較多時，鎮(zhèn)咳并不恰當(dāng)，但嚴(yán)重咳嗽可影響工作

5、、休息； 祛痰劑、抗組胺藥和支氣管擴張劑在初診LRTI不推薦使用；,2、LRTI抗生素治療的指征,懷疑或確診肺炎感染引起的AECOPD(呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰增多）年齡>75歲心衰1型糖尿病嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病,3、感染后咳嗽的經(jīng)驗性治療,抗生素治療沒有價值；試吸入異丙托溴銨；如果吸入異丙托溴銨后咳嗽仍持續(xù)并影響患者的生活質(zhì)量，考慮吸入腎上腺皮質(zhì)激素；對于嚴(yán)重感染后咳嗽發(fā)作，在除外

6、其他誘因后可考慮短期口服腎上腺皮質(zhì)激素；中樞性鎮(zhèn)咳藥，如可待因和右美沙芬，只有在其他方法無效時才使用；,推薦抗生素總結(jié),推薦抗生素總結(jié),,LRIT抗生素治療策略,一線抗生素－阿莫西林和四環(huán)素；過敏者可選用新大環(huán)內(nèi)酯類；兼顧本國、本地的耐藥情況；當(dāng)對一線藥物均高度耐藥且有臨床意義時，可選用左氧氟沙星或莫西沙星；,LRTI抗流感病毒治療,對懷疑流感病毒的患者一般不推薦應(yīng)用經(jīng)驗性抗病毒治療；對有典型流感癥狀、發(fā)病<2天的高?；?/p>

7、者，處于流感流行期時，考慮抗病毒治療；,下述LRTI門診患者需隨訪,抗生素使用3天內(nèi)無臨床療效者；癥狀持續(xù)3周以上仍未消失者；至少有以下2種癥狀的危重病人，在首診2天后應(yīng)隨診： 年齡>65歲；高熱；呼吸困難；相關(guān)并發(fā)癥當(dāng)出現(xiàn)下述癥狀，應(yīng)再次復(fù)診： 發(fā)熱>4天；呼吸困難加重；意識淡漠；不思飲食；,第二部分,社區(qū)獲得性肺炎,一、CAP診斷,CAP：是指在社會環(huán)境中發(fā)生的肺炎兩種臨床類型：

8、 典型肺炎：化膿性病原菌所致； 非典型肺炎：肺炎支原體、肺炎衣原體 軍團菌等所致；,二、CAP危險分層,CAP病人,Age >50?,,,YES,,,NO,病史腫瘤，充血性心力衰竭，心血管病， 腎臟或肝臟疾病,,NO,體格檢查意識改變P> 125/min, R> 30/min,BPs 40°C,NO,,,Class I (低危，不需要住院

9、),,,YES,,Class II-V,,YES,,,Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.,CAP危險分層評分,年齡年 (女性減10分)腫瘤30肝病20CHF, CVD, 腎功能不全10R?30/min, BPs<90 mmHg20T<35°C or ? 40°C15P ? 125/min10血尿素氮 ? 30

10、mg/dL; 鈉 <130 mmol/L20血糖 ? 250 mg/dL; 紅細胞壓積 < 30%10pO2 < 60 mmHg10,,,Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.,病例特點,評分,危險分層與預(yù)后的關(guān)系,I (> 50) 772(33.8)0.1 門診II (? 70)477(20.9)0.6

11、 門診III (71-90)326(14.3)0.9 住院IV (91-130)486(21.3)9.3 住院V (> 130)226(9.9)27.0 住院,危險分層(分?jǐn)?shù)),病例數(shù) (%),病死率(%),救治地點,,,Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250

12、.,BTS嚴(yán)重程度評估,CURB–65 評分下列5項參數(shù)，每項1分 (0 – 5)ConfusionUrea > 7 mmol/lRespiratory rate ? 30/minBlood pressure (SBP <90 or DBP ? 60mmHg)Age ? 65yrs(Albumin < 30 g/dl had anOR 4.7 [2.5-8.7]<0.001),Lim et

13、al Thorax 2003;58:377-382,CURB65 評分CONFUSION (MSQ 7mMol/lRESPIRATORY RATE ?30/minSBP <90 OR DBP ? 60mmHgAGE ? 65 years,,,,3 分or以上,2,0 or 1,,1.5%,,9.2%,,22%,門診治療，除非有其他社會問題,住院治療,住院，經(jīng)常收入ICU,病死率,CAP嚴(yán)重度分級,CURB和PSI指數(shù)同

14、等有效；CURB≥2或PSI IV級和V級肺炎患者，建議住院治療；同時存在至少下列兩項條件應(yīng)收入ICU： SBP4h）,三、CAP實驗室檢查：,所有住院患者都應(yīng)立即血培養(yǎng)；有胸腔積液者應(yīng)立即細菌學(xué)檢查；有膿性痰者應(yīng)及時涂片，革蘭染色；如膿性痰細菌培養(yǎng)結(jié)果與涂片革蘭染色結(jié)果一致，確立感染菌及藥敏結(jié)果有臨床意義；抗生素治療無反應(yīng)的肺炎，只要患者通氣功能允許都應(yīng)經(jīng)纖支鏡留取下呼吸道分泌物標(biāo)本，包括PSB、BAL對

15、重癥肺炎和可疑LP患者，組織、尿LP-1抗體，但血清抗體對非典型肺炎診斷意義有限，有助于流行病學(xué)調(diào)查尿抗原對監(jiān)測肺炎鏈球菌可能有臨床價值；,四、CAP抗生素治療,易及早實施： 一般住院患者在2h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)；1 經(jīng)驗治療遵循原則: （1） 根據(jù)肺炎嚴(yán)重程度（死亡危險性）、伴隨危險 因素預(yù)測病原體； （2） 當(dāng)?shù)夭≡w耐藥情況； （3

16、） 患者對抗生素的耐受性及藥物的安全性,綠膿桿菌感染危險因素,近期住院史；頻繁（4次/Y）或近期（3M內(nèi)）接受抗生素治療；病情嚴(yán)重，F(xiàn)EV1.0<30％；綠膿桿菌在患者既往加重期被分離或有定植； 至少具備上述兩條者感染可能由綠膿桿菌引起,2、CAP病原體明確后推薦抗生素治療,3、CAP抗生素治療,療程： 一般肺炎：7－10天； LP：至少14天治療方法： 輕癥CAP口服，中

17、、重癥CAP靜脈注入；序貫治療： 體溫連續(xù)2天正常，白細胞下降，咳嗽減輕，如胃腸功能無障礙可開始序貫治療,4、序貫治療抗生素的選擇,5、CAP療效評價,入院后24－48h是治療關(guān)鍵，此階段易病情惡化；監(jiān)測臨床表現(xiàn)：如體溫、呼吸頻率，氧化指數(shù)、心率、血壓和神志；CXR不適合作為早期療效好的評價（因浸潤影吸入需要更長時間），但浸潤影擴大提示預(yù)后不良；,6、CAP出院參考標(biāo)準(zhǔn),已退熱，T89%;BP>90mm

18、Hg;心率<100次/分；能進食、精神神志正常；,7、處理初始療效不佳CAP的策略,對無治療反應(yīng)（無反應(yīng)肺炎）或吸入不好的（慢反應(yīng)肺炎）需確定： 患者診斷CAP是否無誤； 抗感染措施是否恰當(dāng)（如抗生素種類、給藥途徑、劑量）； 已明確的特殊病原菌治療是否恰當(dāng)；對診斷不明者應(yīng)考慮纖支鏡或胸部CT檢查，具體過程應(yīng)個體化處理；重要的鑒別診斷包括：肺膿腫、肺栓塞、間質(zhì)性肺炎、肺TB、腫

19、瘤、液量輸入過多等完善檢查后應(yīng)給予第二療程不同與初始治療的抗生素治療,第三部分,慢性阻塞性肺部疾病急性加重支氣管擴張急性加重,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）,Anthonisen 等根據(jù)癥狀（呼吸困難、痰量增加、膿痰）將AECOPD分為三型： I型：具備以上三個癥狀； II型：具備以上二個癥狀； III型：局部以上一個癥狀；抗生素治療的適應(yīng)證： Ant

20、honisen I型； 出現(xiàn)膿痰A(chǔ)nthonisen II型； 有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣治療的嚴(yán)重AECOPD,對無膿性痰的II型和III型AECOPD患者不推薦抗生素治療,AECOPD可能合并銅綠假單胞菌感染,至少具備以下兩點：近期住院史；抗生素頻繁使用（4次/Y）或近期（3個月內(nèi)）應(yīng)用史；重度COPD（FEV1.0<30％）既往急性加重時曾分離出銅綠假單胞菌或穩(wěn)定期有銅綠假單胞菌定植,各組AECO

21、PD潛在病原體,各組AECOPD抗生素的選擇,AECOPD治療無效者的處理,分析原因：排除非感染因素；有難治細菌，如銅綠假單胞菌、金葡菌（MRSA）、不動桿菌、曲霉菌、初治經(jīng)驗治療藥物未能覆蓋耐藥菌：近期使用抗生素或糖皮質(zhì)激素；每年急性加重>4次，F(xiàn)EV1.0％<30％發(fā)生院內(nèi)感染，在有創(chuàng)通氣治療患者更常見；對后四類原因可常規(guī)進行痰培養(yǎng)和氣管吸取物（氣管插管患者）培養(yǎng)，按結(jié)果選擇有針對性抗生素治療,支氣管擴張急性加