胎盤與胎膜異常

1、婦產科學,,,《婦產科學》(第8版)配套課件,“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設研究會“十二五”規(guī)劃教材 全國高等學校教材供基礎、臨床、預防、口腔醫(yī)學類專業(yè)用,主編 謝幸 茍文麗,3,第十一章 胎盤與胎膜異常 Placenta And Fetal Membranes Abnormality,編者 李力（第三軍醫(yī)大學）,,,,,4,第一節(jié) 前置胎盤Placenta

2、Praevia,,,5,提示,妊娠晚期嚴重并發(fā)癥。典型癥狀為妊娠晚期無痛性陰道流血，診斷主要依據B型超聲檢查。臨床處理為抑制宮縮，盡可能延長孕周；跟據類型決定分娩方式。,第一節(jié) 前置胎盤,6,前置胎盤示意圖,第一節(jié) 前置胎盤,7,妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，下緣達到或覆蓋宮頸內口，位置低于胎先露部，稱為前置胎盤（placenta previa）。 前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥之一，也是妊娠晚期陰道流血最常見的

3、原因。 發(fā)病率國外報道0.5%， 國內報道0.24％～1.57％。,第一節(jié) 前置胎盤,8,病因,尚不清楚。 多次流產及刮宮、高齡初產婦（>35歲）、產褥感染、剖宮產史、多孕產次、孕婦不良生活習慣（吸煙或吸毒婦女）輔助生殖技術、子宮形態(tài)異常為高危人群。 妊娠中期超聲檢查提示胎盤 前置狀態(tài)等。,第一節(jié) 前置胎盤,9,分類,胎盤下緣與宮頸內口的關系，將前置胎盤分為4類：

4、1.完全性前置胎盤（complete placenta previa) 或稱中央性前置胎盤（central placenta previa），胎盤組織完全覆蓋宮頸內口。2.部分性前置胎盤（partial placental previa) 胎盤組織部分覆蓋宮頸內口。,第一節(jié) 前置胎盤,分類,3. 邊緣性前置胎盤（marginal placental previa) 胎盤下緣附著于子宮下段，下緣到達宮頸內口，但未超越宮頸內口。4

5、. 兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa）前次有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的危險約為50%，此種情況稱為“兇險性前置胎盤”。,第一節(jié) 前置胎盤,11,臨床表現,1.癥狀：典型癥狀為妊娠晚期或臨產時，發(fā)生無誘因、無痛性反復陰道流血。宮頸外口擴張，附著于子宮下段及宮頸內口的胎盤前置部分不能相應伸展而與其附著處分離，血竇破裂出血。前置胎盤出血前無明顯誘因，初次出血量一般不多，剝離處血液凝固后

6、，出血停止；也有初次即發(fā)生致命性大出血而導致休克。,第一節(jié) 前置胎盤,陰道流血發(fā)生孕周遲早、反復發(fā)生次數、出血量多少與前置胎盤類型有關: 完全性前置胎盤初次出血時間多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”。 邊緣性前置胎盤出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產后，出血量較少。 部分性前置胎盤的初次出血時間、出血量及反復出血次數，介于兩者之間。,第一節(jié) 前置胎盤,13,2. 體征：大量出血呈現面色蒼

7、白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現。 腹部檢查：子宮軟，無壓痛，大小與妊娠周數相符。反復出血或一次出血量過多可使胎兒宮內缺氧，嚴重者胎死宮內。當前置胎盤附著于子宮前壁時，可在恥骨聯合上方聞及胎盤雜音。,第一節(jié) 前置胎盤,14,診斷,1. 病史 妊娠晚期無痛性陰道流血，且既往有多次刮宮、分娩史，子宮手術史，孕婦不良生活習慣，輔助生殖技術或高齡孕婦、雙胎等病史，有上述癥狀及體征，對前置胎盤的

8、類型可做出初步判斷。,第一節(jié) 前置胎盤,15,2. 輔助檢查,B型超聲檢查可清楚顯示子宮壁、胎盤、胎先露部及宮頸的位置，并根據胎盤下緣與宮頸內口的關系，確定前置胎盤類型。前壁胎盤、膀胱充盈有助診斷。陰道超聲準確地確定胎盤邊緣和宮頸內口的關系。但已有陰道出血時使用應當謹慎。,第一節(jié) 前置胎盤,診斷,16,磁共振（MRI）,磁共振（MRI）在胎盤疾病診斷中，全方位顯示解剖結構， 也不需要充盈膀胱， 尤其是對于胎盤位

9、 于子宮后壁及羊水 較少的產婦。,第一節(jié) 前置胎盤,17,3.產后檢查胎盤和胎膜 對產前出血患者，產后應仔細檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，可提示有無副胎盤；若前置部位的胎盤母體面有陳舊性黑紫色血塊附著，或胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm，則為前置胎盤。,第一節(jié) 前置胎盤,診斷,18,鑒別診斷,前置胎盤應與Ⅰ型胎盤早剝、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸病變等產前出血相鑒別。結合病史，通過

10、輔助檢查 及分娩后檢查胎盤，一般不難鑒別。,第一節(jié) 前置胎盤,植入性胎盤 子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛穿透底蛻膜，侵入子宮肌層，形成植入性胎盤，使胎盤剝離不全而發(fā)生產后出血。,19,第一節(jié) 前置胎盤,處理,原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。根據陰道流血量、有無休克、妊娠周數、產次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產及前置胎盤類型等綜合做出決定。,20,第一節(jié) 前置胎盤,1. 期待療法 適用

11、于妊娠＜34周、胎兒體重＜2 000克、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦。盡管國外有資料證明，前置胎盤孕婦的妊娠結局住院與門診治療并無明顯差異，我國仍普遍主張住院治療。,21,第一節(jié) 前置胎盤,處理,2.一般處理 取側臥位，絕對臥床休息，血止后方可輕微活動；禁止性生活、陰道檢查及肛查；密切觀察陰道流血量；一般不采用陰道B型超聲檢查。胎兒電子監(jiān)護儀監(jiān)護胎兒宮內情況。間斷吸氧。糾正孕婦貧血，補充鐵劑，

12、維持正常血容量，血色素低于70g/L時，應當輸血，使血紅蛋白維持在≥100g/L，血細胞比容>0.30。,22,第一節(jié) 前置胎盤,3. 藥物治療 必要時給予地西泮等鎮(zhèn)靜劑；盡可能延長孕周，抑制宮縮（見早產節(jié)）；出血時間久，應用廣譜抗生素預防感染；估計孕婦近日需終止妊娠者，若胎齡＜34周，促胎肺成熟（見早產節(jié)）。 妊娠35周以后，子宮生理性收縮頻率增加，前置胎盤出血率隨之上升，可適時終止妊娠

13、。,23,第一節(jié) 前置胎盤,4. 緊急轉運 如患者陰道流血多，懷疑兇險性前置胎盤，而當地無醫(yī)療條件處理，先建立靜脈通道，輸血輸液，在消毒條件下用無菌紗布進行陰道填塞、腹部加壓包扎以暫時壓迫止血，迅速轉送到上級醫(yī)院治療。,24,第一節(jié) 前置胎盤,5. 終止妊娠（1）終止妊娠指征 孕婦反復發(fā)生多量出血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全應終止妊娠；胎齡達孕36周以上；胎兒成熟度檢查

14、提示胎兒肺成熟者；胎齡在孕34～36周，出現胎兒窘迫征象，或胎兒電子監(jiān)護發(fā)現胎心異常、監(jiān)測胎肺未成熟者，經促胎肺成熟處理后；胎兒已死亡或出現難以存活的畸形，如無腦兒。,25,第一節(jié) 前置胎盤,（2）剖宮產指征 完全性前置胎盤，持續(xù)大量陰道流血；部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多，先露高浮，胎齡達孕36周以上，短時間內不能結束分娩，有胎心、胎位異常。,26,第一節(jié) 前置胎盤,應當有技術熟練的婦科醫(yī)生同臺手術。術前積極糾

15、正貧血，預防感染等，備血，做好處理產后出血和搶救新生兒的準備。 子宮切口的選擇原則上應避開胎盤，可參考產前B型超聲胎盤定位。還可在子宮下段安放止血帶。,27,第一節(jié) 前置胎盤,胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射宮縮劑，等待胎盤剝離，并按摩子宮，以減少子宮出血。宮縮劑不能奏效時，可選用前列腺素F2α子宮肌壁注射。還可在吸收性明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，快速置胎盤附著部位再加濕熱紗布墊壓迫；用可吸收線局部“8”字縫合開放血竇

16、；B-Lynch縫合子宮；宮腔及子宮下段填紗條壓迫，24~48小時后陰道取出。可結扎雙側子宮動脈、髂內動脈或行子宮動脈栓塞術。仍出血不止，應考慮子宮切除術。,28,第一節(jié) 前置胎盤,行剖宮產時若有局限性怒張血管，前置胎盤著床在前次剖宮產切口處，應高度懷疑胎盤植入。此時不宜急于切開宮壁，應備充足的血液，做好一切搶救產婦和新生兒的準備，再次向家屬交代病情。選擇子宮體部縱切口取出胎兒，仔細檢查胎盤是否植入。若為部分性植入可行梭形切口切除部分子

17、宮肌組織，用可吸收線縫合止血；若為大部分植入、活動性出血無法糾正時，應行子宮次全或全切術。同時應積極搶救出血與休克，并以中心靜脈壓監(jiān)測血容量，注意糾正心力衰竭、腎功能衰竭、多器官功能衰竭、酸中毒等，并給予抗生素預防感染。,29,第一節(jié) 前置胎盤,（3）陰道分娩： 適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、無頭盆不稱和胎位異常，估計在短時間內能結束分娩者?？稍趥溲⑤斠簵l件下人工破膜，破膜后，胎頭下降壓迫胎盤前置部

18、位而止血，并可促進子宮收縮加快產程。若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩進展不順利，應立即改行剖宮產術。,30,第一節(jié) 前置胎盤,預防,采取積極有效的避孕措施，減少子宮內膜損傷和子宮內膜炎的發(fā)生；避免多產、多次刮宮或引產，降低剖宮產率，預防感染，計劃妊娠婦女應戒煙、戒毒，避免被動吸煙；加強孕期管理，按時產前檢查及正確的孕期指導，早期診斷前置胎盤的，正確處理。,31,第一節(jié) 前置胎盤,32,第二節(jié) 胎盤早剝Placental

19、Abruption,,,提示,典型癥狀為妊娠中期突發(fā)持續(xù)性腹痛，伴或不伴陰道流血，嚴重時出現休克、彌散性血管內凝血。威脅母兒生命。 診斷根據病史、臨床表現結合超聲檢查。 治療原則為早期識別、糾正休克、及時終止妊娠及防治并發(fā)癥。,33,第二節(jié) 胎盤早剝,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝（placental abruption）。

20、 發(fā)病率在國外為1%～2%，國內為0.46%～2.1%。屬于妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，起病急、發(fā)展快，若處理不及時可危及母兒生命。,34,第二節(jié) 胎盤早剝,病因,1. 孕婦血管病變 重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變的孕婦， 主要由于底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管變性壞死甚至破裂出血，血液在底蛻膜層與胎盤之間形成胎盤后血腫，致使胎盤與子宮壁分離。 妊娠晚期或臨產后，孕婦長時

21、間仰臥位，妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，子宮靜脈淤血，靜脈壓突然升高，蛻膜靜脈床瘀血或破裂，形成胎盤后血腫，導致部分或全部胎盤剝離。,35,第二節(jié) 胎盤早剝,2. 宮腔內壓力驟減 胎膜早破（妊娠足月前）；雙胎妊娠分娩時，第一胎兒娩出過快；羊水過多時，人工破膜后羊水流出過快，胎盤與子宮壁發(fā)生錯位而剝離。3. 機械性因素 外傷尤其是腹部直接受到撞擊或擠壓；臍帶過短（<30cm）或因臍帶繞頸、繞體相對過短時，胎兒

22、下降牽拉臍帶；羊膜腔穿刺時，刺破前壁胎盤附著處血管，胎盤后血腫形成引起胎盤剝離。,36,第二節(jié) 胎盤早剝,4. 其他高危因素 如高齡孕婦、經產婦、吸煙、可卡因濫用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤（尤其是胎盤附著部位肌瘤）等。有胎盤早剝史的孕婦再次發(fā)生胎盤早剝的風險比無胎盤早剝史者高10倍。,37,第二節(jié) 胎盤早剝,,,病理及病理生理改變,主要病理改變是底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離。按病理分為三種類型，

23、 顯性剝離（revealed abruption）或外出血 隱性剝離（concealed abruption）或內出血 混合型出血（mixed bleeding,38,第二節(jié) 胎盤早剝,胎盤早剝內出血急劇增多，可發(fā)生子宮胎盤卒中（uteroplacental apoplexy），又稱為庫弗萊爾子宮（Couvelaire uterus）。 血液積聚于胎盤與子

24、宮壁之間，胎盤后血腫壓力增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現紫藍色瘀斑。子宮肌層由于血液浸潤，收縮力減弱，造成產后出血。 甚至血液還可滲入輸卵管系膜、卵巢生發(fā)上皮下、闊韌帶內。,39,第二節(jié) 胎盤早剝,嚴重的胎盤早剝可以引發(fā)彌散性血管內凝血（DIC）等一系列病理生理改變。從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進入母體血循環(huán)，激活凝血系統，肺、腎等臟

25、器的毛細血管內微血栓形成，造成臟器缺血和功能障礙。胎盤早剝持續(xù)時間越長，促凝物質不斷進入母血，激活纖維蛋白溶解系統，產生大量的纖維蛋白原降解產物（FDP），引起繼發(fā)性纖溶亢進。大量凝血因子消耗，最終導致凝血功能障礙。,40,第二節(jié) 胎盤早剝,臨床表現及分類,根據病情嚴重程度將胎盤早剝分為三度。Ⅰ度：以外出血為主，多見于分娩期，胎盤剝離面積小，常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。腹部檢查見：子宮軟，大小與妊娠周數相符，胎位清楚，胎心率正

26、常，產后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可診斷。,41,第二節(jié) 胎盤早剝,Ⅱ度：胎盤剝離面1／3左右，常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度與胎盤后積血多少成正比。無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查見：子宮大于妊娠周數，宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯（胎盤位于后壁則不明顯），宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。,42,第二節(jié) 胎盤早剝,Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1／2，臨床表現較Ⅱ度

27、加重?？沙霈F惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細數、血壓下降等休克癥狀，且休克程度大多與母血丟失成比例。腹部檢查見：子宮硬如板狀，于宮縮間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。如無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙者屬Ⅲb。,43,第二節(jié) 胎盤早剝,輔助檢查,1. B型超聲檢查 可協助了解胎盤的部位及胎盤早剝的類型，并可明確胎兒大小及存活情況。典型聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現邊緣不清楚的液性低回聲區(qū)即為胎盤后

28、血腫，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。同時可排除前置胎盤。需要注意的是，超聲檢查陰性結果不能完全排除胎盤早剝，尤其是子宮后壁的胎盤。,44,第二節(jié) 胎盤早剝,2．實驗室檢查 包括全血細胞計數及凝血功能檢查。Ⅱ度及Ⅲ度患者應檢測腎功能及二氧化碳結合力，有條件時應做血氣分析，并做DIC篩選試驗（包括血小板計數、凝血酶原時間、血纖維蛋白原測定），結果可疑者，進一步做纖溶確診試驗（包括凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間和血

29、漿魚精蛋白副凝試驗）。血纖維蛋白原<250mg/L為異常，如果<150mg/L對凝血功能障礙有診斷意義。情況緊急時，可抽取肘靜脈血2ml放入干燥試管中，7分鐘后若無血塊形成或形成易碎的軟凝血塊，說明凝血功能障礙。,45,第二節(jié) 胎盤早剝,診斷與鑒別診斷,依據病史、癥狀、體征，結合實驗室檢查結果作出臨床診斷并不困難。懷疑有胎盤早剝時，應當在腹部體表畫出子宮底高度，以便觀察。Ⅰ度臨床表現不典型，依據B型超聲檢查確診，并與前置胎盤

30、相鑒別。Ⅱ度及Ⅲ度胎盤早剝癥狀與體征比較典型，診斷多無困難，主要與先兆子宮破裂相鑒別。,46,第二節(jié) 胎盤早剝,并發(fā)癥,1. 胎兒宮內死亡 如胎盤早剝面積大，出血多，胎兒可因缺血缺氧而死亡。2. 羊水栓塞 胎盤早剝時羊水可經剝離面開放的子宮血管，進入母血循環(huán)，羊水中的有形成分栓塞肺血管，引起肺動脈高壓。,47,第二節(jié) 胎盤早剝,3. 產后出血 發(fā)生子宮胎盤卒中時

31、，子宮肌層收縮受影響致產后出血，經治療多可好轉。若并發(fā)DIC，產后出血難以糾正，引起休克，多臟器功能衰竭，腦垂體及腎上腺皮質壞死，導致希恩綜合征發(fā)生。,48,第二節(jié) 胎盤早剝,4. 急性腎功能衰竭 大量出血使腎臟灌注嚴重受損，導致腎皮質或腎小管缺血壞死，出現急性腎功能衰竭。胎盤早剝多伴發(fā)妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病等，腎血管痙攣也影響腎血流量。,49,第二節(jié) 胎盤早剝,5. 彌散性血管內凝血（DIC

32、） 胎盤早剝是孕期發(fā)生凝血功能障礙最常見的原因，約1/3伴有死胎患者可發(fā)生。臨床表現為皮膚、黏膜及注射部位出血，陰道出血不凝或凝血塊較軟，甚至發(fā)生血尿、咯血和嘔血。一旦發(fā)生DIC，病死率較高，應積極預防。,50,第二節(jié) 胎盤早剝,對母兒的影響,胎盤早剝對母胎影響極大。剖宮產率、貧血、產后出血率、DIC發(fā)生率均升高。由于胎盤早剝出血引起胎兒急性缺氧，新生兒窒息率、早產率、胎兒宮內死亡率明顯升高，圍生兒死亡率約為11

33、.9％，是沒有胎盤早剝者25倍。尤其重要的是，胎盤早剝新生兒還留有可有顯著神經系統發(fā)育缺陷、腦性麻痹等嚴重后遺癥。,51,第二節(jié) 胎盤早剝,治療,胎盤早剝嚴重危及母兒生命，母兒的預后取決于處理是否及時與恰當。子宮底高度短時間內升高時，應當重視。治療原則為早期識別、積極處理休克、及時終止妊娠、控制DIC、減少并發(fā)癥。1．糾正休克 2．及時終止妊娠3．并發(fā)癥的處理,52,第二節(jié) 胎盤早剝,預防,健全孕產婦三級保健制度，對妊娠期高血壓疾

34、病、慢性高血壓、腎臟疾病孕婦，應加強孕期管理；行外轉胎位術糾正胎位時，動作應輕柔；對高?；颊卟恢鲝埿械罐D術；應在宮縮間歇期進行人工破膜；妊娠晚期或分娩期，應鼓勵孕婦作適量的活動，避免長時間仰臥；避免腹部外傷；羊膜腔穿刺應在B型超聲引導下進行，以免誤穿胎盤等。,53,第二節(jié) 胎盤早剝,54,第三節(jié) 胎膜早破Premature Rupture Of Membrane,,,提示,主要癥狀為臨產前突感較多液體從陰道流出。

35、 窺陰器檢查見陰道后穹隆有羊水積聚或有羊水自宮口流出可以確診。 處理根據孕周及胎肺成熟、有無感染征象等決定期待治療或終止妊娠。,55,第三節(jié) 胎膜早破,臨產前發(fā)生胎膜破裂，稱為胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）。發(fā)生率國外報道為 5 %～15 % ,國內為2 7%～7%。 未足月胎膜早破(preterm premature rupture of

36、the membranes PPROM)是指發(fā)生在妊娠20周以后、未滿37周胎膜在臨產前破裂。 單胎妊娠PPROM的發(fā)生率為2%～4%，雙胎妊娠為7%～20%。,56,第三節(jié) 胎膜早破,病因,常是多因素相互作用的結果。1.生殖道感染2.羊膜腔壓力增高 3.胎膜受力不均4.營養(yǎng)因素5.其他,57,第三節(jié) 胎膜早破,臨床表現,90%患者突感有較多液體從陰道流出，有時可混有胎脂及胎糞，無腹痛等其他產兆。

37、 肛診上推胎先露部，見陰道流液增加。 陰道窺器檢查見陰道后穹隆有羊水積聚或有羊水自宮口流出，即可確診胎膜早破。,58,第三節(jié) 胎膜早破,伴羊膜腔感染時，陰道流液有臭味，并有發(fā)熱、母胎心率增快、子宮壓痛、白細胞計數增多、C-反應蛋白、降鈣素原(procalcitonin, PCT)升高。隱匿性羊膜腔感染時，無明顯發(fā)熱，但常出現母胎心率增快。流液后，常很快出現宮縮及宮口擴張。,第三節(jié) 胎膜早破,診斷,1

38、. 臨床表現 孕婦感覺陰道內有尿樣液體流出，有時僅感外陰較平時濕潤。2. 檢查 孕婦取平臥位，兩腿屈膝分開，可見液體自陰道流出。診斷胎膜早破的直接證據為窺陰器窺開陰道，可見液體自宮頸流出或后穹隆較多積液，并見到胎脂樣物質。,60,第三節(jié) 胎膜早破,3. 輔助檢查(1) 陰道液pH值測定：正常陰道液pH值為4.5～5.5，羊水pH值為7.0～7.5。若pH≥6.5，提示胎膜早破，準確率90％。血液、尿液、宮頸黏液、精液及細菌污染可

39、出現假陽性。,61,第三節(jié) 胎膜早破,（2）陰道液涂片檢查：取陰道后穹隆積液置于載玻片上，干燥后鏡檢可見羊齒植物葉狀結晶，用0.5％硫酸尼羅藍染色，顯微鏡下見橘黃色胎兒上皮細胞，用蘇丹Ⅲ染色見黃色脂肪小粒，均可確定為羊水，準確率達95％。,62,第三節(jié) 胎膜早破,（3）胎兒纖連蛋白（fetal fibronectin，fFN）測定：fFN是胎膜分泌的細胞外基質蛋白。當宮頸及陰道分泌物內fFN含量>0.05mg/L時，胎膜抗張能力下

40、降，易發(fā)生胎膜早破。（4）胰島素樣生長因子結合蛋白-1 (IGFBP-1）檢測：檢測人羊水中IGFBP-1檢測試紙，特異性強，不受血液、精液、尿液和宮頸黏液的影響。,第三節(jié) 胎膜早破,（5）羊膜腔感染檢測：①羊水細菌培養(yǎng)；②羊水涂片革蘭染色檢查細菌；③羊水白細胞IL-6測定：IL-6≥7.9ng/ml，提示羊膜腔感染；④血C-反應蛋白>8mg/L，提示羊膜腔感染。⑤降鈣素原結果分為四級（正常：＜0.5ng/ml；輕度升高≥0.

41、5~2 ng/ml；明顯升高：≥10 ng/ml）輕度升高表示感染存在，敏感性90 % ~92%；特異性92 % ~98%。,64,第三節(jié) 胎膜早破,（6）羊膜鏡檢查：可直視胎先露部，看見頭發(fā)或其他胎兒部分，看不到前羊膜囊即可診斷為胎膜早破。（7）超聲檢查：羊水量減少可協助診斷。 絨毛膜羊膜炎是PPROM發(fā)生后的主要并發(fā)癥。PPROM期待治療必須建立在排除臨床絨毛膜羊膜炎以后，臨床絨毛膜羊膜炎診斷依據包括

42、：母體心動過速?100次/分、胎兒心動過速?160次/分、母體發(fā)熱?38℃、子宮激惹、羊水惡臭、母體白細胞計數?15×109/L、中性粒細胞?90%。出現上述任何一項表現應考慮有臨床絨毛膜羊膜炎。,65,第三節(jié) 胎膜早破,對母兒影響,1. 對母體影響 破膜后，陰道內的病原微生物易上行感染，感染程度與破膜時間有關，超過24小時，感染率增加5～10倍。若突然破膜，有時可引起胎盤早剝。羊膜腔感染易發(fā)

43、生產后出血。,66,第三節(jié) 胎膜早破,2. 對胎兒影響 圍產兒死亡率為2.5%～11%。常誘發(fā)早產，早產兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征。并發(fā)絨毛膜羊膜炎時，易引起新生兒吸入性肺炎，嚴重者發(fā)生敗血癥、顱內感染等危及新生兒生命。臍帶受壓、臍帶脫垂可致胎兒窘迫。破膜時孕周越小，胎肺發(fā)育不良發(fā)生率越高。如破膜潛伏期長于4周，羊水過少程度重，可出現明顯胎兒宮內受壓，表現為鏟形手、弓形腿、扁平鼻等。,67,第三節(jié) 胎膜早破,治療,處理原則為：妊娠&l

44、t;24周的孕婦應當終止妊娠；妊娠28～35周的孕婦若胎肺不成熟，無感染征象、無胎兒窘迫可以期待治療；若胎肺成熟或有明顯感染時，應立即終止妊娠；對胎兒窘迫者，妊娠＞36周的孕婦，考慮終止妊娠。,68,第三節(jié) 胎膜早破,（一）足月胎膜早破的處理 足月胎膜早破常是即將臨產的征兆，如檢查宮頸已成熟，可以進行觀察，一般在破膜后12小時內自然臨產。若12小時內未臨產，可予以藥物引產。,69,第三節(jié) 胎膜早破,（二）未足月

45、胎膜早破的處理1. 期待療法 適用于妊娠28～35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm者。（1）一般處理 絕對臥床，保持外陰清潔，避免不必要的肛門及陰道檢查，密切觀察產婦體溫、心率、宮縮、陰道流液性狀和血白細胞計數。,70,第三節(jié) 胎膜早破,(2）預防感染 (3）抑制宮縮 見早產節(jié)(4）促胎肺成熟 見早產節(jié)(5）糾正羊水過少：羊水池深度≤2 cm，<35孕周，可行經腹羊膜腔輸液，有助

46、于胎肺發(fā)育；避免產程中臍帶受壓（CST顯示頻繁變異減速）。,71,第三節(jié) 胎膜早破,2. 終止妊娠（1）經陰道分娩 妊娠35周后，胎肺成熟，宮頸成熟，無禁忌證可引產。（2）剖宮產 胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，伴有胎兒窘迫，抗感染同時行剖宮產術終止妊娠，作好新生兒復蘇準備。,72,第三節(jié) 胎膜早破,預 防,1. 盡早治療下生殖道感染 妊娠期應及時治療滴蟲性陰道炎、細菌性陰道病、宮頸沙眼衣原體感染

47、、淋病奈氏菌感染等。2. 加強圍生期衛(wèi)生宣教與指導 妊娠后期禁止性生活，避免突然腹壓增加。3. 注意營養(yǎng)平衡 補充足量的維生素、鈣、鋅及銅等營養(yǎng)素。4. 治療宮頸內口松弛 宮頸內口松弛者，妊娠14～16周行宮頸環(huán)扎術并臥床休息。,73,第三節(jié) 胎膜早破,,,74,Thanks for Your Attention,第七版《婦產科學》配套課件主編：樂杰 謝幸 林仲秋 茍文麗 狄 文,,,74,,THANKS FOR